THEMEN DER ZEIT

Multimorbide Patienten: Wider den Absicherungswahn

Dtsch Arztebl 2013; 110(4): A-124 / B-114 / C-114

Schulze, Michael Christian

Bei pflegebedürftigen Patienten werden häufig fragwürdige Behandlungen veranlasst, weil sich Ärzte und Pflegekräfte absichern wollen. Ein gemeinsames, abgestimmtes Vorgehen könnte das verhindern.

Unnötige Klinikeinweisungen sind für alte Menschen eine enorme Belastung. Foto: dapd

Sowohl in der Pflege als auch in der Ärzteschaft hat sich in den vergangenen Jahren ein Absicherungsdenken durchgesetzt. Dieses Denken mit dem daraus resultierenden Verhalten und Vorgehen ist oft unmenschlich, unethisch, medizinisch fragwürdig und nicht zuletzt auch unökonomisch. Die Problematik betrifft oft schwer kranke, multimorbide und palliative Patienten. Dazu vier Fallbeispiele:

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Fall 1: An einem Freitagmorgen gegen acht Uhr wird der ärztliche Bereitschaftsdienst (ÄBD) in ein Pflegeheim gerufen. Bei der Patientin handelt es sich um eine 105-jährige Bewohnerin. Dem Pfleger zufolge hat sich ihr Zustand in den letzten Tagen verschlechtert. Eventuell hätten die bestehenden Ödeme zugenommen, und möglicherweise sei auch die Luft etwas schlechter als normalerweise. Der Arzt trifft eine 105-jährige Frau in relativ gutem Allgemeinzustand an, kein Fieber, keine wesentliche Dyspnoe mit mäßigen Fußrücken- und Unterschenkelödemen und auskultatorisch fraglicher Lungenstauung. Aus ärztlicher Sicht besteht kein dringender Handlungsbedarf. Gegebenenfalls wäre eine Erhöhung der Diuretika sinnvoll. Auf die Frage, warum der ÄBD gerufen und nicht der Hausarzt informiert worden sei, antwortet der Pflegedienstleiter: Der Hausarzt sei erst ab neun Uhr erreichbar. Bis dahin könne doch sehr viel passieren, und man müsse sich schließlich absichern.

Fall 2: In einer Pflegewohngemeinschaft für demenziell Erkrankte lebt eine 92-jährige Frau mit fortgeschrittener Demenz. Vor circa zwei Jahren war ihr Allgemeinzustand so schlecht, dass aus ärztlicher Sicht keine hohe Lebenserwartung mehr bestand. Glücklicherweise stabilisierte sich aber ihr Zustand. An guten Tagen nimmt sie, im Rollstuhl sitzend, gut gelaunt und lebhaft am Gemeinschaftsleben teil. Die schlechten Tage verbringt sie überwiegend im Bett, schläft viel, trinkt und isst wenig. Nun kommt es zu einem „Schwächeanfall“ im Rollstuhl, bei dem sie in sich „zusammensackt“, nicht mehr richtig ansprechbar ist und Speichel aus ihrem Mund läuft. Deshalb wird ein Rettungswagen (RTW) gerufen, der die Patientin ins Krankenhaus transportiert. Bei Aufnahme im Krankenhaus besteht keine auffällige neurologische Symptomatik. Trotzdem wird – aufgrund der Verdachtsdiagnose transitorische ischämische Attacke – ernsthaft eine Carotisoperation in Erwägung gezogen. Dies wird nach Rücksprache mit dem Sohn wieder verworfen. Die Patientin wird nach wenigen Stunden zurück in die Wohngemeinschaft gebracht. Einige Tage später wiederholt sich ein ähnlicher Vorfall, und man fährt sie abermals per RTW in das Krankenhaus, wo man wiederum keine neurologischen Auffälligkeiten findet. Nach wenigen Stunden kehrt sie zurück in die Wohngemeinschaft.

Fall 3: Ebenfalls in einer Pflegewohngemeinschaft wird eine 62-jährige schwerstkranke und schwerstpflegebedürftige Patientin betreut. Sie leidet in erster Linie an einer nicht sicher einzuordnenden neurologischen Systemerkrankung, die zu Bettlägerigkeit, extrem erhöhtem Muskeltonus, Dystonien und zu einem demenziellen Syndrom geführt hat. Die Patientin wird über eine PEG-Sonde ernährt und ist schmerzmedizinisch unter anderem mit Betäubungsmitteln versorgt. Diese Patientin ist eines Tages nicht erweckbar. Deshalb wird ein Notarzt geholt, der bei Eintreffen eine wieder aufgewachte und vor sich hin sprechende Patientin vorfindet.

Fall 4: In einer weiteren Wohngemeinschaft für demenziell Erkrankte lebt ein 78-jähriger Mann mit mittelschwerer Demenz. An einem Samstag im Herbst fängt der Patient an zu husten. Fieber besteht nicht, und der Allgemeinzustand ist nicht wesentlich beeinträchtigt. Am Sonntag hustet er immer noch, und der ÄBD wird hinzugezogen, der umgehend ein Antibiotikum verordnet. Der Patient entwickelt ein Exanthem.

Nichtindizierte diagnostische und therapeutische Schritte

In allen vier Fällen wäre eine andere Vorgehensweise möglich und wünschenswert gewesen. Übertriebenes Absicherungsdenken führt oftmals zu überzogenen, nichtindizierten diagnostischen und therapeutischen Schritten. Vielfach wird technokratisch ein seelenloser Algorithmus abgearbeitet, bei dem der Mensch mit seinen individuellen Bedürfnissen – wie zum Beispiel dem Verbleib in der gewohnten Umgebung – außer Acht gelassen wird. Das Risiko, etwas zu übersehen oder zu unterlassen und deshalb möglicherweise juristisch belangt zu werden, wird überschätzt. Das Risiko, mit übertriebenen Maßnahmen Schaden zuzufügen, hingegen wird unterschätzt.

Ärzte stoßen in der Pflege häufig auf dieses Absicherungsdenken, sind aber selbst keineswegs frei davon. Im ersten Fall erscheint der Pflegedienstleitung das Risiko zu groß, nur noch kurze Zeit warten zu müssen, bis der Hausarzt informiert werden kann. So wird für eine 105-jährige Patientin, deren Gesundheitszustand sich allenfalls geringfügig verschlechtert hat, der ärztliche Bereitschaftsdienst in Anspruch genommen. Der so hinzugezogene Arzt geht häufig gleichermaßen sicherheitsorientiert vor und weist deshalb in der Regel den Patienten in ein Krankenhaus ein. Dieses bietet wiederum seine gesamten technischen und interventionellen Möglichkeiten an.

Schwerstkranke, zum Teil sogar sterbende Patienten, müssen oftmals ihre vertraute Umgebung verlassen und werden einem quälenden Krankentransport und Krankenhausaufenthalt unterzogen. Auch bei palliativen Patienten wird von der Pflege oftmals ein fragwürdiges akutmedizinisches Notfallszenario eingeleitet, das wiederum sinnlose, kostspielige Transporte und Krankenhausaufenthalte nach sich zieht. Im Fall eines banalen Hustens wird der ärztliche Bereitschaftsdienst gerufen. Der Arzt wiederum glaubt, sich durch die Verordnung eines Antibiotikums absichern zu müssen, das vermutlich ein allergisches Arzneimittelexanthem auslöst.

Eine examinierte Pflegekraft sollte in der Lage und willens sein zu entscheiden, ob eine Situation dringlich oder gar ein Notfall ist. Sie sollte differenzieren können, ob es wirklich sinnvoll ist, den ärztlichen Bereitschaftsdienst oder Rettungsdienst zu alarmieren, oder ob nicht besser abgewartet und der Hausarzt informiert werden kann. Leider haben die Pflegekräfte zu einem solchen Vorgehen oftmals nicht den Mut und das nötige Selbstbewusstsein. Daran trägt sicher auch die Ärzteschaft eine gehörige Portion Mitschuld. Die Pflegekräfte müssen leider immer wieder die Erfahrung machen, dass der betreuende Hausarzt eben nicht zum Hausbesuch kommt, sondern auf den ärztlichen Bereitschaftsdienst verweist. Pflege und Ärzteschaft begegnen sich in der Regel auch nicht auf Augenhöhe, sondern die Pflegekräfte werden leider noch allzu oft als medizinisches Hilfspersonal betrachtet.

Wenn man als Arzt in ähnlichen wie den skizzierten Fällen hinzugezogen wird, sollte man versuchen, sich ein umfassendes Bild vom Patienten und seiner Situation zu machen. Der Arzt muss sich immer die Frage stellen, ob ein akutmedizinischer Ansatz diesem Patienten wirklich nutzt oder nicht vielleicht sogar eher schadet. Das kostet allerdings Mühe und Zeit. Der Arzt müsste mit dem Patienten, dem Pflegepersonal, gegebenenfalls den Angehörigen und dem Betreuer sprechen – häufig auch die Pflegedokumentation einsehen. Die Ausstellung eines Rezepts, einer Überweisung oder einer Krankenhauseinweisung kostet dagegen nur einen Bruchteil der Zeit. Darüber hinaus ist die ärztliche Aus- und Weiterbildung noch immer am akutmedizinischen Vorgehen ausgerichtet. Auch das sind – neben dem Absicherungsdenken – Gründe für das beschriebene Vorgehen.

Bessere Kooperation von Ärzten und Pflege notwendig

Idealerweise sollte bei schwer kranken, multimorbiden und palliativen Patienten bereits im Vorfeld festgelegt werden, welche Maßnahmen in welchen Situationen zu ergreifen sind. Dies sollte schriftlich und nachvollziehbar dokumentiert werden. Hierfür eignen sich Fallbesprechungen und ethische Fallkonferenzen, in denen der Patient (sofern möglich), Betreuer, Angehörige, Pflegekräfte und Arzt gleichberechtigt und im Konsens versuchen, ein solches Vorgehen festzulegen. Diese Festlegungen müssen nicht unbedingt eins zu eins umgesetzt werden und sollten auch immer wieder kritisch hinterfragt und angepasst werden. Sie können aber in entscheidenden Situationen als wertvolle Orientierungshilfe dienen.

So hätte beispielsweise im zweiten Fall vereinbart werden können, dass bei einer erneut auftretenden fraglichen TIA nicht umgehend der Rettungsdienst alarmiert wird. So richtig dieses Vorgehen im „Normalfall“ ist, so falsch ist es in diesem konkreten Fall. Selbstverständlich können nicht alle Eventualitäten im Vorfeld erörtert und festgelegt werden. Oftmals wiederholen sich aber bestimmte „Notfälle“. Spätestens dann sollte eine solche Fallbesprechung durchgeführt werden. Da solche Bemühungen nicht die notwendige Anerkennung erhalten und nicht honoriert werden, bleiben sie aber wohl eher etwas für Idealisten.

Dr. med. Michael Christian Schulze,
Facharzt für Allgemeinmedizin, Berlin

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Andreas777
am Samstag, 2. Februar 2013, 12:27

Heißes Eisen


Der Autor hat hier ein sehr heißes Eisen aufgegriffen: befolge ich Sicherheitspfade - damit ich nicht das Opfer eines Juristen werde - oder versuche ich für den Patienten einen sinnvollen Weg zu finden, was nur geht, wenn die richtigen Personen erreichbar sind (wie oft sind Betreuer nicht erreichbar !! ) oder , wenn bei allen Patienten, die in einer irgendwie gearteten betreuten Wohn/Pflegeeinrichtung leben, abgesprochen und auch schriftlich vermerkt wäre - und vor allen jederzeit zugänglich - , was im Notfall mit dem Patienten in seinem Sinn geschehen soll!

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