THEMEN DER ZEIT: Kommentar

Ökonomisierung der Krankenversorgung: Schon für Studierende prägend

Dtsch Arztebl 2013; 110(5): A-178 / B-164 / C-164

Claus, Stefan

Die Novellierung der Ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO) im Jahr 2002 hatte das Ziel, die medizinische Ausbildung fächerübergreifend praxisorientierter zu gestalten. Außerdem sollte der vorklinische Ausbildungsabschnitt besser mit dem klinischen vernetzt werden. Diese Umgestaltung der ärztlichen Ausbildung hin zu einer praxisbezogenen, wissenschaftlichen Lehre mit handlungs- und problemorientierten Lehrmethoden wird richtungsweisend in einer Vielzahl von innovativen Lehrprojekten vorangetrieben. Exemplarisch dafür seien die Skills Labs, der Unterricht am Krankenbett und die Blockpraktika genannt.

Dr. med. Stefan Claus, Lehrbeauftragter Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Mainz

Gleichzeitig hat es im ärztlichen Alltag Veränderung gegeben, die im Studium bislang keine Rolle spielen. Die Realität ist geprägt von Begriffen wie „Verteilungsgerechtigkeit“ und „Wirtschaftlichkeitsgebot“ in der ärztlichen Versorgung. Im Rahmen der medizinischen Ausbildung ist es schwierig, die moralischen Grundsätze des ärztlichen Berufsethos damit in Einklang zu bringen. Die Internalisierung dieser Handlungsanforderungen erfolgt gegenwärtig überwiegend im Rahmen eines „informellen versteckten Curriculums“. Das bedeutet: Die Studierenden erleben, etwa im Rahmen von Praktika, bestimmte Verhaltensweisen, die von einer Ökonomisierung der Krankenversorgung geprägt sind. So wird ihnen eine bestimmte Haltung und Denkweise vermittelt, die aber nicht explizit thematisiert wird. Ob diese Erfahrungen reflektiert werden, bleibt dem Zufall überlassen.

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Das berufliche Selbstverständnis der angehenden Ärztinnen und Ärzte gerät im medizinischen Alltag in das Spannungsfeld von „Patientenorientierung“, „wettbewerbsorientierter Effizienzsteigerung“ und „Gesundheitsökonomie“. Diese Begriffe lassen sich weder mit den Erwartungen und Emotionen des hilfesuchenden Patienten noch mit dem traditionellen Berufsethos vereinbaren. Eine Lernatmosphäre, die mehr von Wirtschaftlichkeitsgeboten als von evidenzbasierten und ethischen Handlungsgrundsätzen bestimmt wird, birgt die Gefahr, dass Medizin mehr als „Business“ denn als Heilkunst vermittelt wird. Hinzu kommt, dass in der Verknüpfung von Forschung und universitärer Lehre eine Akzentverschiebung stattgefunden hat: Publikationslisten, Impact-Punkte und Drittmitteleinwerbung sind mehr und mehr zum Maßstab der Wertschätzung durch die „scientific community“ geworden. Gute Lehre und empathische Patientenversorgung drohen in den Hintergrund zu treten.

Es ist daher notwendig, dass sich die Lehrenden und Ausbildenden interdisziplinär darüber verständigen, wie das Spannungsfeld zwischen berufsethischer Tradition und veränderten Bedingungen für ärztliches Handeln in der medizinischen Ausbildung aufgegriffen werden kann. Wie kann ein professioneller Umgang mit ethischen Konflikten zwischen Arzt, Patient und Gesellschaft aussehen? Diese Frage muss im Studium thematisiert werden.

In den § 1 und 2 der (Muster-)Berufsordnung für Ärzte werden „Aufgaben der Ärztinnen und Ärzte“ und „Allgemeine ärztliche Berufspflichten“ aufgelistet. Insbesondere zwei Formulierungen verdienen besondere Aufmerksamkeit: „Ärzte (…) dürfen nicht das Interesse Dritter über das Wohl der Patientinnen und Patienten stellen“ und „(…) dürfen hinsichtlich ihrer ärztlichen Entscheidungen keine Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen“.

Die Herausbildung von „gelebtem Berufsverständnis“ (attitudes) und Handlungssicherheit (skills) bei der Lösung von Konflikten zwischen Arzt, Patient und Gesellschaft ist ein ebenso dynamischer wie zeitintensiver Prozess. Er lässt sich weder abarbeiten noch abschließen. Es erscheint weder empfehlenswert noch umsetzbar, innerhalb zeitlich segmentierter curricularer Vorgaben, wie zum Beispiel Querschnittsfächern, ein fertiges Berufsverständnis und moralisches Urteilsvermögen vermitteln zu wollen.

Um einen differenzierten und selbstreflektierenden Umgang mit Orientierungskonflikten einzuüben, sollte die handlungs- und praxisorientierte Lehre wie Bedside Teaching, Skills Lab und Blockpraktika um integrierte semesterübergreifende Lehr- und Lerneinheiten erweitert werden – zum Beispiel mit dialogischen Lehr- und Lernformen. Ethisches Denken und Urteilsvermögen könnten problem- und handlungsorientiert sowie fächerübergreifend im medizinischen Ausbildungsgang verankert werden. Die Lernziele sollten hierbei möglichst der Arbeitswirklichkeit der angehenden Ärzte entsprechen.

Der Vermittlung eines gelebten Berufsverständnisses durch Mentoren wird dabei eine besondere Prägekraft zugeschrieben. Die Studierenden können so den Umgang mit medizinethischen Problemstellungen im Dialog mit einem ärztlichen Vorbild an eigenen Erfahrungen kontinuierlich prüfen und gleichermaßen durch Anleiten, Beraten und Unterstützen erlernen. Sie können dadurch in ihr ärztliches Selbstverständnis hineinwachsen. Über die Zeit des Medizinstudiums hinweg erlangen die Studierenden damit Rollensicherheit und zunehmende Kompetenzen im Umgang mit ethischen Konflikten.

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