POLITIK

Behandlung von Vergewaltigungsopfern: Moral gegen Patientenwohl?

Dtsch Arztebl 2013; 110(6): A-202 / B-190 / C-190

Hibbeler, Birgit; Klinkhammer, Gisela

Zwei katholische Kölner Krankenhäuser haben eine vergewaltigte Frau abgewiesen. Ein Missverständnis, sagt der Träger. Die Diskussion um den Vorfall geht trotzdem weiter.

Das St.-Vinzenz-Hospital in Köln-Nippes ist eines der beiden Häuser, die eine möglicherweise vergewaltigte Frau abwiesen. Foto: dpa

Die Kritik an katholischen Krankenhäusern und an ihrem Umgang mit Vergewaltigungsopfern reißt nicht ab. Auch innerhalb der katholischen Kirche gibt es Diskussionen über Themen wie die „Pille danach“. Ausgangspunkt der Debatten ist ein Vorfall an zwei Kliniken der Cellitinnen-Stiftung in Köln. Dort hatten Ärzte unter Hinweis auf die Ethikrichtlinien ihrer Häuser die Behandlung einer vergewaltigten Frau abgelehnt, weil sie möglicherweise die „Pille danach“ hätten verschreiben müssen.

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Was war geschehen? Eine 25-jährige Frau war offenbar mit K.-o.-Tropfen betäubt worden und auf einer Parkbank zu sich gekommen. Sie ging in die kassenärztliche Notdienstpraxis Köln-Nord in Nippes. Die dortige Allgemeinärztin konnte eine Vergewaltigung nicht ausschließen und wollte eine gynäkologische Untersuchung zur Beweissicherung veranlassen. Doch auf telefonische Anfrage der Ärztin verweigerte man diese im benachbarten St.-Vinzenz-Hospital und in einem weiteren katholischen Haus. Die „Pille danach“ hatte die Allgemeinärztin bereits verordnet.

Am 16. Januar berichtete der „Kölner Stadt-Anzeiger“ über den Vorgang und löste eine Welle der Empörung aus. Kritik an der Abweisung des mutmaßlichen Vergewaltigungsopfers übte auch Rudolf Henke, Präsident der Ärztekammer Nordrhein und Vorsitzender des Marburger Bundes. So etwas habe er „noch nicht gehört“, sagte er. Zwischen dem Klinikträger und den Ärzten müsse ein „schweres Missverständnis“ vorliegen, „und das ist ein schweres Kommunikationsproblem“. „Mindestens die Beratung, und zwar komplett und richtig, hätte man dieser jungen Frau geschuldet“, betonte Henke.

Die katholischen Krankenhäuser im Verbund der Hospitalvereinigung St. Marien GmbH kündigten eine interne Prüfung an. Sie betonen, dass im Rahmen der Erstversorgung alle medizinischen Maßnahmen geleistet werden, allerdings keine Abgabe der Notfallkontrazeption. Auch der Kölner Erzbischof Joachim Kardinal Meisner entschuldigte sich. Es müsse jetzt erforscht werden, was dazu führte, dass die Frau nicht aufgenommen worden sei. „So etwas darf sich auf keinen Fall wiederholen.“

Staatsanwaltschaft nimmt keine Ermittlungen auf

Der Vorfall rief auch die Politik auf den Plan: Das nordrhein-westfälische Gesundheitsministerium teilte mit, dass aus den Stellungnahmen des Krankenhausträgers nicht erkennbar sei, dass er sich nach Rechtsprinzipien der Krankenhausaufsicht pflichtwidrig verhalten habe. Gesundheitsministerin Barbara Steffens (Bündnis 90/Die Grünen) sagte allerdings, sie sehe grundsätzlichen Klärungsbedarf: „Eine Frau, die nach einer Vergewaltigung in einem Krankenhaus zur stationären Behandlung aufgenommen wird, muss dort die Möglichkeit erhalten, selbstbestimmt über die Einnahme einer ,Pille danach‘ zu entscheiden.“

Mit juristischen Konsequenzen haben die beiden Kölner Kliniken und die Ärzte unterdessen nicht zu rechnen. Staatsanwaltschaftliche Ermittlungen wird es in dem Fall nicht geben. Der Kölner Oberstaatsanwalt Ulrich Bremer teilte auf Anfrage mit, es gebe keinen Anfangsverdacht auf eine Straftat. Weder liege ein Fall von unterlassener Hilfeleistung vor noch von Strafvereitelung durch Unterlassen. Eine unterlassene Hilfeleistung setzt nach Angaben Bremers einen akuten Unglücksfall voraus. Der Patientin sei aber nicht die Behandlung, zum Beispiel einer Verletzung, verwehrt worden, sondern die Spurensicherung. Und sie war schon in ärztlicher Behandlung. Eine Strafvereitelung würde eine Garantenstellung des Krankenhauses voraussetzen. Das sei aber nicht der Fall. Die Spuren hätten auch an anderer Stelle gesichert werden können.

Fragwürdige oder missverständliche Vorgaben des Trägers sind die eine Sache. Doch was ist mit der persönlichen Verantwortung des einzelnen Arztes? Dazu Henke: Selbstverständlich sei es jetzt auch Aufgabe der Ärztekammer Nordrhein nachzuprüfen, ob und inwieweit im konkreten Fall gegen Berufsrecht verstoßen worden sei. „Dazu führen wir Gespräche, um uns über den Ablauf so genau wie möglich klar zu werden“, sagte er. Ein Treffen mit den verantwortlichen Chefärzten habe schon stattgefunden. Gespräche mit den beteiligten Ärztinnen in der KV-Notdienstpraxis und im Krankenhaus seien vereinbart.

Last darf nicht auf die Ärzte abgeschoben werden

„Wir sehen es aber auch als unsere Aufgabe als Kammer an, Ärzten zu helfen, wenn sie in Gewissenskonflikte kommen“, stellte Henke klar. Die Last könne nicht allein auf die behandelnden Ärzte abgeschoben werden, die am Ende der Kette stünden. Man müsse es den Ärzten ermöglichen, ihren Beruf gewissenhaft auszuüben – ohne Angst vor arbeitsrechtlichen Konsequenzen. „Wir akzeptieren keine Weisungen, die mit der Berufsordnung nicht vereinbar sind“, sagte Henke. Das wäre für ihn zum Beispiel der Fall, wenn ein Träger eine umfassende Aufklärung über die „Pille danach“ untersagt.

Für den Kammerpräsidenten steht außerdem fest, dass katholische Krankenhäuser nach dem Vorfall in Köln nun in der Pflicht sind, ihre Abläufe verlässlich zu organisieren. „Das Vorgehen in katholischen Häusern muss klar und transparent sein“, sagte Henke. Wenn sich die Patientin nach einer korrekten Beratung für die „Pille danach“ entscheide, müsse gewährleistet werden, dass diese auch verordnet werde. „Das muss so organisiert werden, dass die Patientin nicht zusätzlich belastet wird“, erklärte Henke.

Krankenhäuser in kirchlicher Trägerschaft haben eine Sonderrolle. Grundlage dafür ist Artikel 137 Absatz 3 der Weimarer Reichsverfassung. Dieser wurde gemäß Artikel 140 des Grundgesetzes Bestandteil der Verfassung der Bundesrepublik Deutschland. Der Kölner Kirchenrechtler, Prof. Dr. Stefan Muckel, betont, dass aufgrund dieser grundgesetzlichen Regelung die Kirchen „ihre eigenen Angelegenheiten ordnen und verwalten dürfen“. Die katholische Kirche beruft sich moraltheologisch unter anderem auf die Enzyklika Humanae vitae. Danach ist nicht nur eine Abtreibung, sondern auch die „Pille“ als Verhütungsmittel verboten. Allerdings zeigt sich in der Praxis: Die Vorgaben werden unterschiedlich umgesetzt.

Katholische Kliniken wollen mit den Bischöfen sprechen

Der Geschäftsführer des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschland, Thomas Vortkamp, kündigte im WDR-Fernsehen an, sein Verband werde neu über die „Pille danach“ nachdenken. Es gehe um die Frage, ob man das Opfer alleinlasse und einer vergewaltigten Frau sage, sie müsse das Kind austragen, oder ob man auch die Rechte der Frau ernst nehme. „Und das sind Punkte, die wir mit den Bischöfen jetzt auch besprechen müssen“, erklärte Vortkamp.

Unterdessen hat sich der Kölner Kardinal Meisner erneut in die Debatte eingeschaltet. Er hält nun die Abgabe zeugungshemmender „Pillen danach“ an Missbrauchsopfer für akzeptabel. Der Einsatz von Präparaten, die eine Einnistung bereits befruchteter Eizellen verhindern sollen, sei hingegen nicht hinnehmbar. Henke begrüßt die jüngste Kurskorrektur des Kölner Kardinals, wonach die Verordnung von Levonorgestrel und Ulipristal zur Empfängnisverhütung nach einer Vergewaltigung doch der katholischen Lehre entspreche.

Dr. med. Birgit Hibbeler, Gisela Klinkhammer

Berufsrecht

„Ärztinnen und Ärzte haben ihren Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihnen bei ihrer Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen. Sie haben dabei ihr ärztliches Handeln am Wohl der Patientinnen und Patienten auszurichten. Insbesondere dürfen sie nicht das Interesse Dritter über das Wohl der Patientinnen und Patienten stellen.“

§ 2 Absatz 2 der (Muster-)Berufsordnung für Ärzte

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Bettina Toth, Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Ist die „Pille danach“ eine Abtreibungspille?

Toth: Nein. Es handelt sich um eine medikamentöse Ovulationshemmung. Sobald der Eisprung stattgefunden hat, findet keine Unterdrückung der Befruchtung beziehungsweise der Implantation statt. Es gibt derzeit keine Hinweise, dass die „Pille danach“ einen klinisch relevanten Einfluss auf das Endometrium hat, der eine Implantation beeinträchtigen könnte. Das gilt sowohl für Levonorgestrel als auch Ulipristalacetat.

Viele katholische Krankenhäuser geben die „Pille danach“ nicht aus. Ist es einer Patientin zumutbar, nach einer Vergewaltigung mehrere Kliniken aufzusuchen?

Toth: Ich finde das nicht zumutbar. Es könnte sogar dazu führen, dass weniger Frauen derartige Vorfälle anzeigen. Denken Sie an ländliche Regionen, wo nur ein Krankenhaus am Ort ist. Jeder, der mit vergewaltigten Frauen gearbeitet hat, weiß: Das ist ein ganz schwerer Gang für die Betroffenen.

Im konkreten Fall in Köln wurde der Frau nicht nur die „Pille danach“ verweigert, sondern auch die Untersuchung zur Beweissicherung. Wie bewerten sie das?

Toth: Ich denke, das zeigt vor allem: Wir brauchen in Notfallambulanzen ein standardisiertes Vorgehen bei der Behandlung von Vergewaltigungsopfern – egal, ob katholisches Haus oder nicht. Dann kommt es auch nicht zu Missverständnissen, wie es hier möglicherweise passiert ist. Die Frauen brauchen verlässliche Anlaufstellen.

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Rowik
am Dienstag, 26. März 2013, 12:17

Moral FÜR tatsächliches Patientenwohl!

Eine interessante Überschrift für diesen Artikel. Die Problematik, welche Krankenhäuser überhaupt derartige forensische Untersuchungen leisten können unabhängig von der Trägerschaft und was genau vorgefallen war, wurde bereits ausgiebig diskutiert. Es zeigt sich aber immer mehr, daß dieser Vorfall bzw. das Leid jener Frau instrumentalisiert wird, um die sog. "Pille danach" als harmlos und unbedenklich hinzustellen und an der Rezeptpflicht aus ideologischen Gründen zu rütteln.
Sehr nachdenklich macht die Stellungnahme von Prof. Toth, Vorstandsmitglied der dt. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), die auf die Frage ob die "Pille danach" eine Abtreibungspille sei, mit einem kategorischen "Nein" antwortet. Nun, diese undifferenzierte Antwort erstaunt. Worauf kann sich Frau Toth berufen, mit welchen Quellen kann sie diese Behauptung unterstützen? Sie behauptet weiter, es handele sich um eine medikamentöse Ovulationshemmung. Nun, dies trifft teilweise zu- ist jedoch nicht der einzige Wirkmechanismus.
Es gibt zahlreiche, gut fundierte wissenschaftliche Arbeiten, die sehr wohl nachweisen, daß die Ovulationshemmung bzw. Verschiebung eben nicht alleine die Wirkung erzielen, sondern eine Nidationshemmung hinzukommt! Daß hier gerade die deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe entgegen jedem wissenschaftlichem Wissen undifferenzierte Behauptungen aufstellt, ist schwer verständlich. Leichter verständlich jedoch wird es, wenn man das Interesse einzelner ideologischer Gruppierungen und der Hersteller berücksichtigt, jede ethische Diskussion zu umschiffen und möglichst viele „Pillen danach“ unbedenklich abzusetzen. Daher sind es neben ideologisch-politischen Gruppierungen auch die Hersteller, die gegen die Rezeptpflicht dieser hochdosierten Hormonpräperate angehen und zu den offiziellen Sponsoren der DGGEF gehören (dt. Gesellschaft für Gynäkologie , Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin, auf die die DGGG verweist. Die Autorin ist neben der DGGG ebenfalls Mitglied im Vorstand der DGGEF) Gegen solche Verbindungen zwischen Interessen der Pharmaindustrie und medizinischen Empfehlung geht das Dt. Ärzteblatt an anderen Stellen dankenswerterweise konsequent vor- es ist in der Tat wichtig, Verbindungen von Pharmaindustrie zu medizinischen Empfehlungen offenzulegen.

Als Fazit muß man feststellen, daß zu Freude der Hersteller und einzelner ideologischer Gruppierungen die „Pille danach“ in den allermeisten Fällen unnötig und überflüssig eingenommen wird (die Einnahme nach einer Vergewaltigung ist erfreulicherweise eine absolute Randerscheinung und nur bei unter 1% aller „Pille danach“-Einnahmen tatsächliche Indikation): Bei einer aufmerksamen Zyklusanamnese mit Berücksichtigung der fruchtbaren Tage zur Zyklusmitte könnte auf die Einnahme der „Pille danach“ in den meisten Fällen verzichtet werden. Bis 2 Tage vor der Ovulation ist der Wirkmechanismus eine Ovulationshemmung- und wäre ethisch unbedenklich. Zum Eisprung hin kann die Ovulationshemmung jedoch immer weniger greifen und der abtreibende Effekt kommt zum Tragen. Laut Herstellern und DGGG wäre dann jedoch (ohne dies wissenschaftlich nachzuweisen) „keine Wirkung mehr vorhanden“. Dies hieße, daß spätestens ab Ovulation die „Pille danach“ nicht mehr verschrieben werden müsste und auch nicht sollte (insbesondere auch bei einer Einnahme mehrere Tage nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr!)- denn welcher verantwortungsvolle Arzt würde denn ein nebenwirkungsreiches Medikament verschreiben, welche Patientin würde es einnehmen wollen, wenn es doch keine Wirkung mehr hätte? Aber genau darauf zählen die Hersteller. Da die genaue Bestimmung des Eisprunges schwierig ist, da mit der Angst vor einer ungewollten Schwangerschaft sich vortrefflich verdienen lässt und sich einfach lapidar eine ethische Unbedenklichkeit behaupten lässt, ohne sie nachweisen zu müssen, wird die Pille danach viel zu unkritisch, viel zu oft und viel zu unnötig eingenommen.
Hier steht in der Tat nicht Moral, sondern finanzielle und ideologische Gründe gegen das Patientenwohl- denn abgesehen von den Nebenwirkungen, die die oft jungen Frauen an sich ertragen müssen kommt auch noch das Leben des ungeborenen Kindes hinzu in seinem frühesten und wehrlosesten Lebensabschnitt- dessen Lebensrecht bei der ganzen Diskussion über die “Pille danach“ kaum oder gar nicht berücksichtigt wird. Für Art und Zeitpunkt seiner Entstehung kann der Mensch nichts- weder derjenige, der diese Zeilen liest noch derjenige, dessen Leben durch eine Nidationshemmung sich erst gar nicht weiter entwickeln darf.
Moral gegen Patientenwohl? Die Pille danach kritisch zu überdenken, die Nebenwirkungen zu bedenken und die häufig unnötige Einnahme zu hinterfragen ist FÜR das Wohl der betroffenen Frauen und des ungeborenen Kindes. Dem Artikel im Dt. Ärzteblatt ist freundlicherweise §2 der (Muster-) Berufsordnung für Ärzte beigefügt. Hier findet sich, daß nicht Interessen dritter über das Wohl der Patienten gestellt werden dürfen. Bei dem derzeitigen Aktivismus gegen all diejenigen, die Bedenken und Vorsicht im Umgang mit der „Pille danach“ anmelden, bei all den politischen, ideologischen und kommerziellem Interessen und Verquickungen von Herstellern mit Fachgesellschaften wie bei diesem Artikel ist genau diese Beeinträchtigung des Patientenwohls auf dem Prüfstand. Ebenso findet sich dort, daß ärztliches Handel sich am Wohl des Patienten/ Patientin ausrichten muß. Schließt dies- entgegen anderslautender Stellungnahmen des Bundesverfassungsgerichtes- das Wohl eines ungeborenen Menschen aus? Welche „Moral“ wäre dies?





Eine Auswahl wissenschaftlicher Untersuchungen zur heute gängisten "Pille danach", dem Ulipristal („ella one“ oder „Pidana“)

-In einem Übersichtsartikel von Duffy et al "Adolescents and emergency cotraception: update 2011" (Curr Opin Obstet Gynecol 23:328-333) findet sich, daß es widersprüchliche Nachweise gibt, ob die "Notfallkontrazeption" die Fähigkeit besitzt, eine Nidationshemmung durch Beeinflussung der Gebärmutterschleimhaut zu bewirken

- Richardson et al "Ulipristal Acetate: Review of the efficiency and safety of a newly approved agent for emergency contraception" (Clinical Therapeutics, Vol 34, Nr. 1, 2012) spricht klar davon, daß die Beinflussung der Gebärmutterschleimhaut und die damit verbundene Nidationshemmung in der Lutealphase (also nach erfolgtem Eisprung) zur Wirksamkeit des Medikaments beitragen

- Miech "Immunopharmacology of ulipristal as an emergency contraceptive" (International Journal of Women´s health 2011:3, 391-397):Ulipristal weist durch Nidationshemmung eine abtreibende Wirkung auf, wenn es ab dem Zeitsprung des Eisprungs bis 24 Stunden danach (=Lebensdauer des zu befruchtenden Eies) eingenommen wird (ansonsten während des engen Zeitfensters der fruchtbaren Tage vor dem Eisprung wirkt es als "normaler" Ovulationshemmer und ansonsten als Placebo)
Hier werden 3 abtreibende Wirkmechanismen beschrieben: (1) Mangelhafte Entwicklung der Decidua und Unmöglichkeit der adäquaten Einnistung, (2) mangelnde Secretion der Schleimaut um einen sich einnistenden Embryo zu versorgen (3) die Rückkehr zu spontanen Uteruskontrakionen, die sonst unterdrückt würden. Zudem kommen eventuell noch immunologische Abstoßungsreaktionen als Wirkung hinzu, die in den ersten 5-10 Tagen nach der Fertilsation durch Ulipristal zu beobachten sind.

- Auch McKeage et al "Ulipristal Acetate- a review of it´s use in emergency contraception" (Drugs 2011; 71 (7): 935-945 haben nachgewiesen, daß die Endiometriumdicke signifikant abnimmt unter Ulipristal







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