THEMEN DER ZEIT

Medizin und Recht in Kindheit und Alter: Die Kontinuität des eigenen Ich

Dtsch Arztebl 2013; 110(15): A-713 / B-622 / C-622

Schlitt, Reinhold

Den Patientenwillen bei Kindern und bei Menschen am Lebensende zu ergründen, ist schwierig. Dies war Thema bei der Kaiserin-Friedrich-Stiftung.

Optimal, aber nicht immer möglich: Kind, Eltern und Arzt treffen gemeinsam medizinische Entscheidungen. Foto: picture alliance

Patienten müssen manchmal weitreichende Entscheidungen treffen, wenn es um medizinische Eingriffe oder um Maßnahmen am Lebensende geht. Doch in der Versorgung wird der Wille von Kindern, deren Entscheidungsautonomie sich erst entwickelt, oder von Menschen am Lebensende, die sich nicht mehr äußern können, zu wenig reflektiert. Darüber diskutierten Medizinethiker, Intensivmediziner und Juristen auf dem 42. Symposium für Juristen und Ärzte der Berliner Kaiserin-Friedrich-Stiftung Anfang März.

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„Oft nur Lippenbekenntnisse“

„Persönlichkeitsrechte und Patientenautonomie werden bei uns theoretisch und verbal zwar durchgängig bejaht, faktisch werden diese Prinzipien jedoch immer wieder unterlaufen oder bleiben sie ein Lippenbekenntnis“, sagt der Theologe Prof. Dr. Hartmut Kreß von der Universität Bonn. Er untermauerte dies mit den jüngsten Vorgängen in zwei katholischen Krankenhäusern in Köln, die einer mutmaßlich vergewaltigten Frau die „Pille danach“ verweigert hatten. Der evangelische Theologe plädiert vor diesem Hintergrund dafür, „genauer zu bedenken, was unter Persönlichkeitsrechten, Selbstbestimmung und Patientenautonomie zu verstehen ist“. Kreß geht davon aus, dass „die Persönlichkeit des Menschen sich auf seiner autonomen Vernunft, also auf seiner Fähigkeit (gründet) zu entscheiden und zu handeln, wie es der Vernunft entspricht“. Menschen seien aber nicht nur Vernunftswesen, „sondern auch in ihrer Individualität, mithin in ihrer Lebensgeschichte, ihrer persönlichen Entwicklung und wechselvollen Biografie zu sehen“. Mit Blick auf die Dialogphilosophie seien „Vernunft und Individualität von Menschen zwischenmenschlich beziehungsweise intersubjektiv zu interpretieren“.

Eine patientenzentrierte Medizin leitet sich für den Theologen aus den Persönlichkeitsrechten und der Autonomie des einzelnen Patienten ab: „Über die rein fachlich-medizinische Seite hinaus sollte ein Arzt auch die Biografie, die Lebensumstände und die Perspektiven eines Patienten beachten und ihn im Sinne jener Werteüberzeugungen begleiten und beraten, die der Patient selbst hat.“

Persönlichkeit bleibt relevant

Doch kann dies auch bei alten Menschen, die sich wegen schwerer Erkrankungen oder kognitiver Störungen nicht mehr selbst äußern können, gelingen? Ja, meint Kreß und verdeutlicht das am Beispiel eines demenziell erkrankten Patienten. Auch wenn ein wirkliches Gespräch zwischen Arzt und Patient nicht mehr realisierbar ist, so blieben die Begriffe Persönlichkeitsrecht und Autonomie des Patienten „in bestimmter Hinsicht relevant“. Auch eine demenzielle Persönlichkeitsveränderung bedeute nicht, „dass die Kontinuität seines Ichs vollständig zerbrochen ist“. Der Theologe verwies auf eine 2010 publizierte Studie, die am Beispiel britischer Ärzte belege, „wie groß die Gefahr ist, dass auch Mediziner ihre eigenen weltanschaulichen Vorstellungen und religiösen Perspektiven auf Patienten projizieren, die sich in einer Sterbephase befinden. Das steht in Spannung zu den Persönlichkeitsrechten der Patienten beziehungsweise zur Patientenautonomie“.

Dass sich der auf ältere Menschen bezogene Ansatz, einen Patientenwillen gegebenenfalls auch lebensgeschichtlich zu erfassen, auf Kinder nicht anwenden lässt, ist für Kreß kein Hinderungsgrund, auch bei ihnen von Persönlichkeit und Autonomie auszugehen: „Dies ist sogar ganz besonders wichtig. Es geht darum, auch für sie den Subjektstatus sowie ihre Stellung als eigenständige Träger von Grundrechten zu unterstreichen.“ Kinder sollten ihrem Alter und ihrer Entwicklung gemäß sukzessiv ansteigend selbst entscheiden. Wo dies möglich sei, solle es Kindern ermöglicht werden, Entscheidungen zu wichtigen Fragen später selbst zu treffen. Der Theologe kritisierte die gesetzliche Regelung vom Dezember letzten Jahres zur rituellen Beschneidung von Jungen im Judentum und Islam: „Zu den Problempunkten gehört, dass der Eingriff irreversibel, unabänderlich ist. Durch die Beschneidung wird das männliche Kind hochgradig fremdbestimmt, sowohl physisch als auch religiös-kulturell.“

Kinder können und sollen ihrem Alter gemäß am ärztlichen Aufklärungsgespräch teilnehmen. Das unterstrich auch der Berliner Kinderchirurg Prof. Dr. med. Harald Mau. So könne ein unter 14-jähriger Patient zwar keine rechtswirksame Einwilligung zu einer ärztlichen Therapie oder einem Eingriff erteilen, aber durchaus „an der Aufklärung Anteil nehmen“. Mau, früher Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie der Berliner Charité, ist es „einigermaßen grotesk, dass ein 16-jähriger Patient zwar ein Kraftfahrzeug führen darf und ernsthaft erwogen wird, ihm mit dem aktiven Wahlrecht auszustatten, er aber für eine Behandlung im Normalfall die Einwilligung der Eltern benötigt“.

Mau setzte sich auch mit der Rolle der Eltern auseinander: „Anders als der Patient, der für sich selbst bestimmt, werden Eltern bei einer für ihr Kind ungünstigen Prognose niemals in fatalistischer Ergebenheit eine negative Konsequenz annehmen, sondern um jede noch so kleine Chance kämpfen, auch feilschen“, so seine Erfahrung. „Sie werden versuchen, für ihr Kind auch das Unmögliche zu erzwingen.“ Hier beginnt für Mau die Kunst des Arztes, „vorgefasste Meinungen mit den Notwendigkeiten der Behandlung in Übereinstimmung zu bringen“. Ob das gelinge, hänge wesentlich vom Vertrauen zum aufklärenden Arzt ab: „Vertrauen ist eine soziale Kraft, die die Beziehung zwischen Patient und Arzt dominiert.“ Mau fügte hinzu, die Gesellschaft verzeihe „die Verletzung von Vertrauen. In der Arzt-Patienten-Beziehung verursacht der Vertrauensbruch hingegen einen irreparablen Schaden“.

Konflikt: Patientenverfügung

„Vertrauen ist gut, Selbstbestimmung ist besser“ – so wertete ein Teilnehmer des Symposiums die Ausführungen des Anästhesisten Prof. Dr. med. Walter Schaffartzik aus Berlin. Was zu tun ist, wenn der selbstbestimmte Wille am Ende eines menschlichen Lebens für den Arzt nicht schlüssig ist – damit befasste sich der am Unfallkrankenhaus in Berlin tätige Intensivmediziner. Schaffartzik bemängelte: „Nicht selten werden im klinischen Alltag Patientenverfügungen vorgelegt, deren medizinischer Inhalt beispielsweise aus dem Internet übernommen wird, tatsächlich aber die konkrete gesundheitliche Situation nicht beschreibt.“ Vom behandelnden Arzt würden dann Einschätzungen verlangt, obwohl nicht klar sei, was der Patient gemeint habe.

Schaffartzik führt dies darauf zurück, dass solche Verfügungen vom Betroffenen vielleicht noch mit juristischer, nicht aber mit ärztlicher Beratung formuliert würden. Auch sei es denkbar, dass eine Patientenverfügung mit einer Organspende-Erklärung kollidiere. Entsprechende Konflikte und ihre Lösungen hat die Bundesärztekammer vor kurzem in einer Stellungnahme veröffentlicht (DÄ, Heft 12/2013).

Reinhold Schlitt

Stiftung MIT TRADITION

Die Kaiserin-Friedrich-Stiftung wurde 1903 als Trägerin eines gleichnamigen Gebäudes in Berlin gegründet. Ihr Hauptzweck ist eine von der Pharmaindustrie unabhängige Fortbildung für Ärztinnen und Ärzte. Zum Fortbildungsprogramm gehört die Reihe „Symposium für Juristen und Ärzte“.

In diesem Jahr ging es um den im ärztlichen Alltag immer wieder auftauchenden Konflikt zwischen Fürsorgepflicht und Patientenautonomie: In welchem Umfang können und sollen Kinder – jenseits des elterlichen Sorgerechts – selbst an Entscheidungen mitwirken? Wie können sich Ärztinnen und Ärzte am Patientenwillen orientieren, wenn die betreffenden Menschen nicht mehr für sich selbst sprechen können? Ist das neue Patientenrechtegesetz wirklich eine Hilfe? Das Kongressthema wurde aus zahlreichen ärztlichen und juristischen Blickwinkeln beleuchtet.

Infos über die Veranstalterin: www.kaiserin-friedrich-stiftung.de

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