THEMEN DER ZEIT

Notfallmedizin: Ethische Kompetenz und praktische Erfahrung

Dtsch Arztebl 2013; 110(15): A-706 / B-624 / C-624

Trzeczak, Stefan

Leitlinien oder Handlungsempfehlungen sind häufig für den Beginn therapeutischer Maßnahmen in der Notfallmedizin nicht praktikabel.

Gerade in der Notfallmedizin wird man oft mit besonderen ethischen Problemen konfrontiert. So fehlt zum Beispiel häufig die Zeit für eine ausgewogene Entscheidung. Foto: picture alliance

Strukturen klinischer Ethikberatung haben mittlerweile feste Formen angenommen (1) und sind vielfach aus dem klinischen Alltag nicht mehr wegzudenken (24). Trotzdem wird man gerade in der Notfallmedizin oft mit ethischen Problemen konfrontiert, die sich mit den klassischen medizinethischen Settings (ethische Fallbesprechung, ethisches Konsil, klinisches Ethikkomitee) nicht lösen lassen (5).

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Gründe sind fehlende Zeit, fehlende Informationen, fehlende Unterlagen oder nicht erreichbare beziehungsweise nicht entscheidungsfähige Angehörige (5, 6). Doch gibt es überhaupt Instrumente, die dem in der Notfallsituation Tätigen eine Hilfe bei der Suche nach einer medizinisch wie ethisch vertretbaren Entscheidung sein können?

In der Sektion 10 der Leitlinien zur Reanimation 2010 des European Resuscitation Council (7) findet man zum Outcome nach Reanimation widersprüchliche Angaben. Zunächst wird einleitend resümiert: „Während einige Wiederbelebungsversuche erfolgreich mit einem guten Langzeit-Outcome einhergehen, trifft dies für die Mehrzahl der Fälle trotz großer Anstrengungen und einiger Verbesserungen in der Versorgung von Herz-Kreislauf-Patienten während des letzten Jahrzehnts nicht zu.“ (Seite 737).

Diese ernüchternde Feststellung hindert die Autoren jedoch nicht, wenig später zu schreiben: „Etliche Studien haben gezeigt, dass eine erfolgreiche Reanimation nach Kreislaufstillstand bei den meisten Überlebenden eine gute Lebensqualität mit sich bringt. Es gibt nur wenig Grund anzunehmen, Reanimationen würden zu einer großen Menge von Überlebenden mit inakzeptabler Lebensqualität führen.“ (Seite 738). Dieses scheinbare Dilemma wird mit der Bemerkung aufzuheben versucht: „Zukünftige interventionelle Reanimationsstudien sollen ebenfalls Langzeitnachuntersuchungen umfassen.“ Durch die fehlende Evidenz wird der als Helfer Agierende letztlich auf seine moralischen Auffassungen und ethischen Überzeugungen zurückgeworfen. Das hinterlässt dann bei den Helfenden einen bitteren Beigeschmack, wenn entweder Reanimationsbemühungen unterlassen oder abgebrochen wurden oder aber, wenn der Patient zunächst erfolgreich reanimiert wurde und in der Folge auf der Intensivstation stirbt.

Häufig muss der erstbehandelnde Arzt über Aufnahme oder Abbruch einer Therapie in der Notaufnahme entscheiden. Foto: dapd

Wissenschaftliche Evidenz zur Klärung der Fragen ist, obwohl dringend notwendig, in den nächsten Jahren nicht zu erwarten. Grundmann (8) verweist auf aus dem angelsächsischen Sprachraum stammende „Leitlinien, die auf die Autonomie des Patienten verweisen und den Arzt berechtigen, eine Therapie einzustellen oder nicht anzuwenden, wenn sie nutzlos ist und keinen Einfluss auf das Überleben des Patienten hat“. Weiterhin wird konstatiert: „Die subjektive Beurteilung des Verlaufs und der erwartete tödliche Ausgang begründen die Entscheidung. Da nicht ausgeschlossen werden kann, dass auch der Erfahrenste sich in seiner Prognose irrt, wäre es wünschenswert, die Entscheidung über Therapieverzicht oder -abbruch auf eine festere Grundlage als nur die subjektive Erfahrung zu legen.“

Die Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation

Grundmann plädiert für eine Therapieentscheidung, die aus klini-schen Entscheidungskriterien wie Patientenalter, Beatmungsdauer/In- tensivaufenthalt, Organversagen/Schwere der akuten Erkrankung, Grundkrankheit, Katecholamineinsatz, Langzeitprognose und vermutetem Patientenwillen kombiniert ist. Dieser Entscheidungsprozess scheint für längere Verläufe auf der Intensivstation ein gangbarer Weg zu sein. In der Notaufnahme jedoch fällt das Kriterium Intensivaufenthalt/ Beatmungsdauer bereits weg, auch der Katecholaminverbrauch ergibt sich meist erst im Langzeitverlauf beziehungsweise gehört in der Akutphase (zum Beispiel Reanimation) zur wirksamen Therapie. Über den vermuteten Patientenwillen kann höchstens nach bestem Wissen und Gewissen entschieden werden (in dubio pro vita), da sich in der Notaufnahme schlecht Informationen einholen lassen (5, 6).

Damit fallen in der von Grundmann vorgeschlagenen Entscheidungsfindung in der Notaufnahme einige Parameter weg, was den Weg weniger gangbar macht und den Arzt wieder auf individuelle ethische Entscheidungen zurückwirft, da Informationen über den vermuteten Patientenwillen fehlen und einige klinische Verlaufsparameter erst im Langzeitverlauf beurteilbar werden.

Das Positionspapier der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) „Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin“ (9) führt zur „Therapiezielfindung“ Folgendes aus: „Bei Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation muss zunächst darauf vertraut werden, dass aus Sicht des zuweisenden Arztes ein erreichbares Therapieziel existiert. Deshalb steht zunächst die Sicherung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen mit dem Therapieziel ,Lebenserhaltung‘ im Vordergrund. In der Folge verschafft sich der Intensivmediziner ein möglichst umfassendes Bild des Patienten . . .“

Durch Aufnahme auf die Intensivstation wird also bereits eine therapeutische Intention unterstellt. Die Entscheidung über Aufnahme oder Unterlassung beziehungsweise Fortführung oder Abbruch einer Therapie wird dem in der Notaufnahme erstbehandelnden Arzt anvertraut. Hilfen bei der Erstentscheidung über Therapiemaßnahmen werden ähnlich wie bei Grundmann 2008 (8), erst im Verlauf getroffen. Der Erstbehandler steht erneut allein mit seiner individuellen medizinisch und ethisch motivierten Entscheidung.

Lösungswege aus dem Dilemma

Ähnliches gilt für die Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung 2010 (4): „In Notfallsituationen, in denen der Wille des Patienten nicht bekannt ist und für die Ermittlung individueller Umstände keine Zeit bleibt, ist die medizinisch indizierte Behandlung einzuleiten, die im Zweifel auf die Erhaltung des Lebens gerichtet ist. Hier darf der Arzt davon ausgehen, dass es dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht, den ärztlich indizierten Maßnahmen zuzustimmen.“ Wortgleich findet man die Empfehlung in den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (10). Gefragt ist also auch hier die individuelle medizinische und ethische Entscheidung des erstbehandelnden Arztes.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Leitlinien und Handlungsempfehlungen zwar für den Verlauf der Behandlung hilfreich sein können, aber für den Beginn therapeutischer Maßnahmen in der Notaufnahme nicht praktikabel sind.

Patientenverfügungen sollten für diese Situation eine Entscheidungshilfe darstellen (11, 12). Doch der Arzt, der bereits mehreren praktischen Problemen gegenübersteht, die in der kurzen Zeit der Notfallsituation schwierig zu lösen sind, muss auch interpretieren, was die Patientenverfügung über die mutmaßliche Patientenpräferenz in der gegebenen Situation aussagt (6). Man hat es also wiederum nicht nur mit medizinischen, sondern auch ethischen Entscheidungen zu tun, die eine gewisse Routine im Umgang mit den Formulierungen einer Patientenverfügung voraussetzt. Gefragt sind also ethische Kompetenz und praktische Erfahrung.

Zwei mögliche Lösungswege aus diesem Dilemma sind vorstellbar:

1. die Suche nach Kriterien und Handlungsempfehlungen, die es auch dem jungen Arzt in einer Notfallsituation ermöglichen, medizinisch korrekt und ethisch sinnvoll im Sinne des Patienten zu agieren,

2. die Schulung der in der Notfallmedizin Tätigen auf medizinischem, rechtlichem, moralisch-menschlichem und philosophisch-ethischem Gebiet (13, 14), so dass sie solchen Situationen fachlich und menschlich gewachsen sind. (15)

Am ehesten scheint eine Mischung aus beiden Lösungswegen sinnvoll zu sein. Eine engere Zusammenarbeit zwischen notfallmedizinischen Fachkräften, die praktische Erfahrung besitzen, und Ethikexperten, die Distanz zum Problem haben, ist also erforderlich. Deshalb hat sich kürzlich eine Arbeitsgruppe „Ethik in der Notfall- und Akutmedizin“ innerhalb der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) gebildet, die sich mit dieser Problematik befassen wird.

Dr. med. Stefan Trzeczak M.A.,
Facharzt für Chirurgie, Facharzt für Innere Medizin, Notarzt, AG „Ethik in der Notfall- und Akutmedizin“der DGINA,
Helios-Hanseklinikum Stralsund, Notaufnahme, Große Parower Straße 47–53, 18435 Stralsund
stefan.trzeczak@helios-kliniken.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1513

1.
Neitzke G: Formen und Strukturen klinischer Ethikberatung. In: Vollmann J, et al. 2009, S. 37–56.
2.
Schildmann J, Vollmann J: Evaluation klinischer Ethikberatung: Eine systematische Übersichtsarbeit. In: Vollmann J, et al. 2009, S. 71–86.
3.
Bundesärztekammer: Stellungnahme der Zentralen Kommission bei der Bundesärztekammer zur Ethikberatung in der klinischen Medizin. In: Vollmann J, et al. 2009, S. 279–94.
4.
Bundesärztekammer: Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Deutsches Ärzteblatt Jg. 107/Heft 18, 7. Mai 2010, S. 877–882. VOLLTEXT
5.
Trzeczak S: Impulsvortrag zur Gründung einer Arbeitsgruppe „Ethik in der Notfallmedizin“ innerhalb der DGINA. Abstract in: Notfall Rettungsmed. Supplement 1.2012, 13.
6.
In der Schmitten J, Rixen S, Marckmann G: Patientenverfügungen im Rettungsdienst (Teil 1). Geklärte und offene Fragen nach Verabschiedung des Patientenverfügungsgesetzes. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 448–58. CrossRef
7.
Lippert F K, et al.: Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende. Sektion 10 der Leitlinien zur Reanimation 2010 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2010. 13: 737–44. CrossRef
8.
Grundmann R T: Prognostizierbarkeit des Todes-Ärztliche Beurteilung oder Scores? In: Junginger, et al. 2008, S. 153–63.
9.
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin: Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin. Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI. www.divi-org.de
10.
Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt Jg. 108/ Heft 7, 18. Februar 2011, S. 346–8. VOLLTEXT
11.
Frewer A, et al. (Hrsg.): Patientenverfügung und Ethik. Beiträge zur guten klinischen Praxis. Jahrbuch Ethik in der Klinik (JEK) Band 2, Würzburg 2009.
12.
Verrel T, Simon A (Hrsg.): Patientenverfügungen. DRZE-Sachstandsbericht. Freiburg i. Br. 2010.
13.
Hastedt H, et al. (Hrsg): Ethik. Ein Grundkurs. Reinbek bei Hamburg, 1994.
14.
Irrgang B: Grundriss der medizinischen Ethik. Stuttgart 1995. CrossRef
15.
Stern R, Böhnke V: Ethik im Krankenhaus. Mehr als reine Intuition? Notfall Rettungsmed 2012; 15: 671–4. CrossRef
1.Neitzke G: Formen und Strukturen klinischer Ethikberatung. In: Vollmann J, et al. 2009, S. 37–56.
2.Schildmann J, Vollmann J: Evaluation klinischer Ethikberatung: Eine systematische Übersichtsarbeit. In: Vollmann J, et al. 2009, S. 71–86.
3.Bundesärztekammer: Stellungnahme der Zentralen Kommission bei der Bundesärztekammer zur Ethikberatung in der klinischen Medizin. In: Vollmann J, et al. 2009, S. 279–94.
4.Bundesärztekammer: Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Deutsches Ärzteblatt Jg. 107/Heft 18, 7. Mai 2010, S. 877–882. VOLLTEXT
5.Trzeczak S: Impulsvortrag zur Gründung einer Arbeitsgruppe „Ethik in der Notfallmedizin“ innerhalb der DGINA. Abstract in: Notfall Rettungsmed. Supplement 1.2012, 13.
6.In der Schmitten J, Rixen S, Marckmann G: Patientenverfügungen im Rettungsdienst (Teil 1). Geklärte und offene Fragen nach Verabschiedung des Patientenverfügungsgesetzes. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 448–58. CrossRef
7.Lippert F K, et al.: Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende. Sektion 10 der Leitlinien zur Reanimation 2010 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2010. 13: 737–44. CrossRef
8.Grundmann R T: Prognostizierbarkeit des Todes-Ärztliche Beurteilung oder Scores? In: Junginger, et al. 2008, S. 153–63.
9.Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin: Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin. Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI. www.divi-org.de
10.Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt Jg. 108/ Heft 7, 18. Februar 2011, S. 346–8. VOLLTEXT
11.Frewer A, et al. (Hrsg.): Patientenverfügung und Ethik. Beiträge zur guten klinischen Praxis. Jahrbuch Ethik in der Klinik (JEK) Band 2, Würzburg 2009.
12.Verrel T, Simon A (Hrsg.): Patientenverfügungen. DRZE-Sachstandsbericht. Freiburg i. Br. 2010.
13.Hastedt H, et al. (Hrsg): Ethik. Ein Grundkurs. Reinbek bei Hamburg, 1994.
14.Irrgang B: Grundriss der medizinischen Ethik. Stuttgart 1995. CrossRef
15.Stern R, Böhnke V: Ethik im Krankenhaus. Mehr als reine Intuition? Notfall Rettungsmed 2012; 15: 671–4. CrossRef

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