MEDIZIN: cme

Generalisierte Angststörung

Diagnostik und Therapie

The diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(17): 300-10; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0300

Bandelow, Borwin; Boerner, Reinhard J.; Kasper, Siegfried; Linden, Michael; Wittchen, Hans-Ulrich; Möller, Hans-Jürgen

Hintergrund: Die generalisierte Angststörung (GAS) ist mit einer Lebenszeitprävalenz von 4,3–5,9 % eine häufige und schwerwiegende Erkrankung, die in der Primärversorgung häufig unterdiagnostiziert wird.

Methode: Beruhend auf einer selektiven Recherche aller verfügbaren randomisierten Studien werden Empfehlungen zur Behandlung der GAS gegeben.

Ergebnisse: Unter den psychotherapeutischen Therapieverfahren haben sich verschiedene Varianten der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) in kontrollierten Studien als wirksam erwiesen. Zu den Medikamenten der ersten Wahl zählen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) sowie der Kalziumkanalmodulator Pregabalin. Trizyklische Antidepressiva sind ebenfalls wirksam, haben jedoch insgesamt mehr Nebenwirkungen als SSRI. Benzodiazepine haben eine gute akute angstlösende Wirkung, werden aber wegen einer möglichen Suchtgefahr nicht in der Dauerbehandlung eingesetzt. Das Azapiron Buspiron war in einigen Studien wirksam, die Datenlage ist allerdings inkonsistent. Die Responseraten bei einer KVT werden mit 47–75 %, bei medikamentösen Behandlungen mit 44–81 % angegeben.

Schlussfolgerungen: Durch eine evidenzbasierte Behandlung mit KVT und Medikamenten können die Symptome einer GAS gut gebessert werden.

Die generalisierte Angststörung (GAS) ist eine häufige und schwerwiegende Erkrankung. Die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 werden im Kasten 1 und eKasten 1 dargestellt. Charakteristisch für diese Angsterkrankung sind Sorgen, die sich auf reale Gefahren beziehen (wie der Möglichkeit, dass der Ehepartner einen Autounfall haben könnte), wobei deren Eintrittsrisiko stark überschätzt wird und die negativen Konsequenzen katastrophal ausgemalt werden. Diese Besorgnisse können sich rasch auf zahlreiche Bereiche generalisieren, wie auf die gesundheitliche, partnerschaftliche, berufliche oder finanzielle Situation des Betroffenen oder nahestehender Personen. Typisch ist ein Absicherungs- und Vermeidungsverhalten. So werden als gefährlich eingeschätzte Unternehmungen wie beispielsweise Reisen aufgeschoben oder vermieden. Die Befürchtungen führen zu den körperlichen Ausdrucksformen der Angst, die oft zu ausführlichen organmedizinischen Abklärungen Anlass geben (1).

Kasten 1
Diagnose der generalisierten Angststörung nach ICD-10
eKasten
Generalisierte Angststörung – Definition nach den ICD-10-Forschungskriterien

Differenzialdiagnostisch müssen neben internistischen und neurologischen Erkrankungen andere psychische Störungen, vor allem andere Angststörungen abgegrenzt werden. Bei der Panikstörung treten attackenförmig Angstsymptome wie Herzrasen, Luftnot, Engegefühl in der Brust, Schwitzen, Ohnmachtsgefühle und Parästhesien auf. Sie ist häufig mit einer Agoraphobie verbunden. Die Sorgen der Patienten beziehen sich vor allem auf die gesundheitlichen Konsequenzen heftiger Angstattacken oder die Annahme einer medizinischen Ursache ihrer Symptome, und nicht – wie bei der GAS – auf die Erkrankung einer anderen nahestehenden Person. Bei der sozialen Angststörung sind die Befürchtungen auf soziale Situationen beschränkt, in denen die betreffende Person sich kritisiert oder beobachtet fühlen könnte. Bei Patienten mit einer GAS besteht eine Komorbidität mit Depressionen von 40–67 % (e1, e2). Existieren in solchen Fällen neben Angstgefühlen Symptome wie Tagesschwankung, Früherwachen, Schuldgefühle oder Suizidideen, muss geprüft werden, ob die Depression im Vordergrund steht. Schwierig kann die Abgrenzung gegenüber einer somatoformen Störung sein, bei der wechselnde körperliche Symptome wie Herzrasen, Luftnot, Schluckstörungen oder gastrointestinale Beschwerden ohne organisches Korrelat angegeben werden. Die Patienten beharren auf wiederholten organischen Abklärungen und stehen – im Gegensatz zu GAS-Patienten – einer psychosomatischen Erklärung der Beschwerden häufig skeptisch gegenüber. Im Kasten 2 werden vermeidbare Fehler in der Diagnostik der GAS beschrieben.

Kasten 2
Vermeidbare Fehler in der Diagnostik der Angsterkrankungen

In verschiedenen epidemiologischen Befragungen in der Allgemeinbevölkerung wurden eine Lebenszeitprävalenz von 4,3–5,9 % und eine 12-Monats-Prävalenz von 0,2–4,3 % festgestellt (2, 3). Unter Patienten in Allgemeinpraxen zeigte sich eine Ein-Monats-Prävalenz von 7,9–9 % (4). Die GAS ist bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern. Eine Häufung findet sich in der Altersgruppe zwischen 45 und 59 Jahren, gefolgt von der Gruppe zwischen 30 und 44 Jahren. Nach dem 60. Lebensjahr gibt es eine Abnahme (5). Es handelt sich um eine unbehandelt chronisch verlaufende Erkrankung; die meisten Patienten leiden noch sechs bis zwölf Jahre nach Diagnosestellung unter der Symptomatik (6). Nur zwei von fünf betroffenen Patienten begeben sich in Behandlung (7).

Ursachen

Die Ursachen der GAS sind noch nicht genau bekannt. Wie bei anderen Angststörungen werden traumatische Lebenserfahrungen, Fehlkonditionierungen, genetische Einflüsse und neurobiologische Dysfunktionen als mögliche ätiologische Faktoren diskutiert (8). Die GAS tritt in Familien gehäuft auf (9). In Zwillingsstudien wurde ein moderater Erbfaktor gefunden (10), der geringer ausgeprägt ist als bei anderen Angsterkrankungen, zum Beispiel der Panikstörung. Zu den neurobiologischen Veränderungen, die im Zusammenhang mit der GAS diskutiert werden, zählen Störungen des Serotoninsystems, des adrenergen Systems oder der GABA-Bindung (1113). In strukturellen und funktionalen Bildgebungsuntersuchungen zeigten sich bei GAS-Patienten Auffälligkeiten im Bereich der Amygdala, im dorsomedialen präfrontalen Cortex und in anderen Gebieten (e3e6).

Behandlung

Die folgenden Empfehlungen beruhen auf der Auswertung aller randomisierten kontrollierten Studien zur GAS, die durch Literaturrecherche mit Hilfe einer Datenbankenrecherche (Medline und ISI Web of Science) sowie durch Handsuche gefunden wurden. Die Untersuchungen wurden einer strukturierten Qualitätsprüfung auf methodologische Korrektheit (hinsichtlich Stichprobenumfang, Verblindung, Randomisierung, Statistik, Messinstrumenten usw.) nach dem SIGN Statement (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, www.sign.ac.uk) unterzogen. Zusätzlich zu den in den Leitlinien der World Federation of Societies for Biological Psychiatry (2008) (14) analysierten Studien wurden alle seit dem Erscheinen dieser Leitlinie publizierten randomisierten kontrollierten Studien gesucht; von diesen wurden 21 übernommen. Sowohl für Medikamente als auch für Psychotherapien existieren negative oder inkonklusive Studien. Nur Behandlungen, bei denen die Zahl der positiven Studien überwog, werden hier empfohlen.

Psychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) – Kognitive-behaviorale Theorien nehmen an, dass Angststörungen wie auch andere psychische Störungen durch verzerrte, unlogische oder unrealistische Kognitionen mitverursacht werden (e7). Ziel der Therapie ist es, Fertigkeiten zu entwickeln, um dysfunktionale (fehlerhafte, einseitige) Annahmen und Gedanken selbstständig zu erkennen, zu unterbrechen und zu korrigieren, um sich situationsangepasster verhalten zu können (e8e10). Psychoedukation, Konfrontationstechniken (wie In-sensu-Exposition gegenüber den Sorgeninhalten, beispielsweise befürchteten Katastrophen) (e11, e12) und Problemlösetechniken sind weitere Elemente der KVT. Selbstverständlich ist auch der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung ein wichtiger Bestandteil einer Verhaltenstherapie. Im Kasten 3 werden Therapiebausteine der KVT der generalisierten Angststörung zusammengefasst (e10, e11).

Kasten 3
Therapiebestandteile der kognitiv-behavioralen Therapie (KVT) der generalisierten Angststörung

Die Wirksamkeit der KVT ist in zahlreichen randomisierten klinischen Studien nachgewiesen. Einige Studien zeigten eine Überlegenheit gegenüber einer Wartelistenbedingung (e13e19). Einige Vergleiche mit Placebobedingungen zeigten, dass KVT nicht nur unspezifische Psychotherapieeffekte, sondern auch spezifische Therapieelemente hat (e20e23). Die Responseraten bei einer Verhaltenstherapie werden in den Studien mit 47–75 % angeben, wobei Response in den Studien unterschiedlich definiert wird.

In den letzten Jahren wurden einige Studien zur internetbasierten KVT durchgeführt. Dabei handelte es sich entweder um eine reine Selbsttherapie mit Hilfe verschiedener Medien oder um eine durch kurze Kontakte mit Therapeuten per E-Mail oder Telefon unterstützte Behandlung (e24e26). Es fanden sich signifikante Unterschiede zu einer Warteliste, mit Ausnahme einer Studie, bei der sich weder Internet-KVT noch psychodynamische Therapie per Internet von der Warteliste unterschieden (e27). Da auch Studien zum Vergleich mit einer herkömmlichen KVT mit persönlichem Therapeutenkontakt fehlen, kann Internettherapie derzeit nicht empfohlen werden. Zusätzlich ergeben sich erstattungstechnische, medizinrechtliche und ethische Probleme (zum Beispiel bei Suizidalität des Patienten).

Psychodynamische (tiefenpsychologisch/psychoanalytische) Therapie – Es gibt verschiedene Ansätze zur psychodynamischen Therapie der GAS. Auf der Basis der supportiv-expressiven Psychotherapie (e28) wurde speziell für die GAS eine psychoanalytische Fokaltherapie entwickelt (e29, e30). Diese geht davon aus, dass bei Patienten mit dieser Angststörung unsichere Bindungen bestehen. Dabei wird angenommen, dass den psychischen Symptomen ein „zentraler Beziehungskonflikt“ zugrunde liegt. Wie bei anderen psychodynamischen Therapien wird daher Wert auf die Übertragungsbeziehung gelegt. Bei den heute durchgeführten psychodynamischen Behandlungen handelt es sich häufig um Kurzzeittherapien, bei denen eine eher aktive therapeutische Haltung bevorzugt wird.

Die umfangreiche Literaturrecherche ergab nur zwei evaluierbare randomisierte kontrollierte Untersuchungen zur Wirkung einer psychodynamischen Therapie bei der GAS. In einer Studie war eine Verhaltenstherapie sowohl im Akut- als auch im Follow-up-Zeitraum wirksamer als eine psychodynamische Therapie (e31, e32). In einer weiteren Studie sahen die Autoren eine mit der KVT vergleichbare Wirkung; die Skalen zeigten aber erhebliche numerische Unterschiede zugunsten der KVT; wegen der zu geringen Stichprobengröße kann daher eine Gleichwirksamkeit der psychodynamischen Therapie mit der KVT mit dieser Untersuchung nicht belegt werden (e33, e34). Insgesamt reicht die Datenlage für eine Empfehlung nicht aus. Es fehlen auch Vergleiche mit einer Warteliste und mit einer aktiven Kontrollbedingung (psychologisches Placebo).

Über andere Formen der psychodynamischen Therapie (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie; analytische Langzeitpsychotherapie unter anderem) kann aufgrund fehlender Daten nichts ausgesagt werden.

Medikamente

Es gibt zahlreiche kontrollierte Studien zur medikamentösen Behandlung der generalisierten Angststörung. Die Responseraten werden in den Studien mit 44–81 % angeben (e35, e36). Die Dosierungen der Medikamente sind im Kasten 4 angegeben. Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Stoffgruppen sowie unerwünschte Arzneimittelwirkungen werden in Tabelle 1 gegenübergestellt.

Kasten 4
Therapieempfehlungen bei generalisierter Angststörung (GAS) (Tagesdosen), in allen Fällen wird eine zusätzliche psychotherapeutische Behandlung empfohlen
Tabelle
Vor- und Nachteile von Medikamenten für die generalisierte Angststörung

Jede medikamentöse Therapie beinhaltet ärztlicherseits eine einfühlsame psychotherapeutische Führung und Begleitung der Patienten. Bei den Antidepressiva können eventuelle unerwünschte Wirkungen gerade in den ersten Tagen der Behandlung störend wirken, während der Patient noch keinen Therapieerfolg sieht. Eine vorbeugende Aufklärung über die zu erwartenden Nebenwirkungen wie Unruhe zu Beginn der Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) kann die Einnahmezuverlässigkeit verbessern. Durch Information über die Wirklatenz der Antidepressiva kann oft der initiale überbrückende Einsatz von Benzodiazepinen vermieden werden. Auch die proaktive Thematisierung von möglichen sexuellen Dysfunktionen (e37) oder Gewichtszunahme (e38) hat sich in der Praxis bewährt.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Mehrere kontrollierte Studien zeigten die Wirksamkeit der SSRIs Escitalopram (e39e45), Paroxetin (e46e49) und Sertralin (e50e52).

Im Allgemeinen sind SSRI gut verträglich. Nebenwirkungen wie Unruhe, Nervosität, eine Zunahme der Angstsymptomatik, die in den ersten Tagen oder Wochen einer SSRI-Behandlung auftreten, können die Compliance beeinträchtigen. Nach längerer Behandlung können sexuelle Dysfunktionen oder Absetzphänomene auftreten, die jedoch nicht mit den Entzugssymptomen nach Benzodiazepingabe vergleichbar sind (15). Um nächtliche Unruhezustände und Schlaflosigkeit in der Anfangszeit der Behandlung zu vermeiden, sollten die Medikamente morgens gegeben werden. Der anxiolytische Effekt tritt meist mit einer Latenz von zwei bis sechs Wochen ein.

Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) In mehreren Studien konnte die Wirksamkeit des SNRI Venlafaxin gezeigt werden (e35, e44, e53e60). Nur eine Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied zu Placebo (e61). In der Regel wird die Retardform von Venlafaxin verwendet. Duloxetin war in kontrollierten Studien bei der GAS wirksam (e56, e57, e62e65). Zu Beginn der Therapie mit SNRI können Nebenwirkungen wie Übelkeit, Unruhe oder Schlafstörungen die Compliance beeinträchtigen. Die angstlösende Wirkung tritt mit einer Latenz von zwei bis sechs Wochen ein, in manchen Fällen später.

Pregabalin – Dies war in mehreren kontrollierten Studien bei der GAS wirksam (e36, e58, e66e70). Die anxiolytische Wirkung setzt rasch ein; eine signifikante Wirksamkeit ist schon ab dem vierten Behandlungstag nachweisbar (e67) und umfasst sowohl die psychischen als auch die somatischen Symptome der GAS (e54). Das Symptom Schlafstörung wird positiv beeinflusst (e67). Benommenheit und Schläfrigkeit sind die am häufigsten auftretenden Nebenwirkungen.

Trizyklische Antidepressiva (TZA) – Imipramin ist nach kontrollierten Studien bei der GAS einsetzbar (e71, e72). Besonders zu Beginn der Behandlung mit TZA können Nebenwirkungen wie verstärkte Angst, anticholinerge Wirkungen, Sedierung oder eine Gewichtszunahme auftreten. Insgesamt ist die Nebenwirkungshäufigkeit bei den TZA häufiger als bei moderneren Antidepressiva wie den SSRI oder SNRI, die daher vorzuziehen sind. Wenn jedoch andere Standardmedikamente nicht wirksam waren oder nicht vertragen wurden, können die TZA durchaus eine Therapieoption darstellen. Die Wirklatenz beträgt zwei bis sechs Wochen oder mehr.

Benzodiazepine – Einige Benzodiazepine wurden bei GAS untersucht: Alprazolam (e71, e73e76), Diazepam (e69, e72, e73, e77e84), Lorazepam (e67, e68) sowie Bromazepam (e85).

Der anxiolytische Effekt setzt sofort nach der Einnahme ein. Insgesamt gilt die Behandlung mit Benzodiazepinen als sicher; wegen der ZNS-Dämpfung kann es allerdings zu Sedierung, Schwindel, verlängerter Reaktionszeit und anderen Nebenwirkungen kommen. Nach längerer Behandlung (also etwa vier bis acht Monate) kann – besonders bei prädisponierten Patienten – in bis zu 40 % eine Abhängigkeitsentwicklung eintreten (16, 17) , wobei es sich in den meisten Fällen um eine Niedrigdosisabhängigkeit handelt. Toleranzphänomene, die sich in einer ständigen Dosissteigerung äußern würden, sind selten (18). In der Regel sollten die Benzodiazepine daher nur in der akuten Behandlungsphase (vier bis acht Wochen) eingesetzt werden. Meist werden sie in der Kombination mit Antidepressiva eingesetzt, um deren Wirklatenz zu überbrücken. In bestimmten Einzelfällen, in denen andere Behandlungsmodalitäten nicht wirksam waren oder nicht toleriert wurden, mag gegebenenfalls ein längerfristiger Einsatz sinnvoll sein. Patienten mit einer Suchtanamnese sollten allerdings von der Behandlung ausgeschlossen werden. Es ist zu beachten, dass Benzodiazepine kaum Einfluss auf die bei einer GAS oft bestehende depressive Begleitsymptomatik haben.

Andere Medikamente

Der 5-HT1A-Agonist Buspiron zeigte sich in einigen Studien wirksam (e59, 74, e82e84, e86e88). Das Medikament war aber weniger wirksam als Venlafaxin (e59). In einer Studie war es Placebo nicht überlegen (e89).

Die Wirksamkeit des Antihistaminikums Hydroxyzin wurde in einigen kontrollierten Studien gezeigt (e85, e89e91). Allerdings fehlen Rückfallverhinderungsstudien über Zeiträume von sechs bis zwölf Monaten. Hydroxyzin hat sich in der Routinebehandlung der generalisierten Angststörung nicht durchgesetzt.

Opipramol, ein Anxiolytikum, das chemisch den trizyklischen Antidepressiva ähnelt, war in einer Dreiarmstudie wirksamer als Placebo und ebenso wirksam wie Alprazolam (e76). Langzeitstudien fehlen.

Das atypische Antipsychotikum Quetiapin, das für die Behandlung von schizophrenen Patienten entwickelt wurde, war auch bei der GAS wirksam (e43, e92e96). In diesen Studien wurden deutlich geringere Dosen als in der Schizophreniebehandlung verwendet. Quetiapin ist allerdings für die Behandlung der GAS nicht zugelassen. Es kommt daher nur für die Behandlung von Patienten infrage, bei denen Standardtherapien nicht wirksam waren oder nicht vertragen wurden. Nebenwirkungen wie das metabolische Syndrom sind dann zu beachten.

Agomelatin, ein neueres Antidepressivum, ist ein Melatoninagonist und 5-HT2C-Antagonist. In einer Studie war Agomelatin Placebo überlegen (e97). Eine Rückfallverhinderungsstudie zeigte Überlegenheit gegen Placebo (e98). Das Mittel ist noch nicht für die Behandlung der GAS zugelassen. Wegen möglicher Leberwerterhöhungen werden vor und während der Behandlung Leberfunktionstests empfohlen.

Homöopathische Präparate

In einer Studie ohne Placebokontrolle war ein standardisierter Lavendelölextrakt ebenso wirksam wie das Benzodiazepin Lorazepam (e99). Allerdings war die Teststärke der Studie mit n = 77 für einen Non-inferiority-Vergleich nicht ausreichend. Lorazepam wurde zudem in der Studie nur einmal täglich (statt dreimal täglich) gegeben, obwohl es eine relativ kurze Halbwertszeit hat, so dass die Wirksamkeit des Vergleichspräparats möglicherweise eingeschränkt war. Die bisher verfügbaren placebokontrollierten Studien mit „subsyndromalen“ Angststörungen weisen jedoch auf einen möglichen Substanzeffekt des Lavendelölextrakts hin (e100, e101), der in weiteren Vergleichen mit Standardmedikamenten abzuklären wäre.

In der einzigen kontrollierten Studie mit einem homöopathischen Präparat fand sich kein Unterschied zu Placebo (e102).

Langzeit- und Rückfallverhinderungsstudien

Wegen ihres häufig chronischen Verlaufs erfordert die generalisierte Angststörung oft eine Langzeitbehandlung. Nach Rückfallverhütungsstudien über den Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten waren SSRIs (Escitalopram, Paroxetin), SNRIs (Venlafaxin, Duloxetin) und Pregabalin in der Langzeit-Rückfallprophylaxe wirksamer als Placebo. Eine Metaanalyse zur Behandlung der GAS mit Antidepressiva fand robuste Behandlungseffekte (19). Diese Studien legen nahe, die Behandlung nach Eintreten der Besserung noch ein halbes bis ein ganzes Jahr fortzuführen.

Vor dem Absetzen sollte die Dosis gegebenenfalls schrittweise reduziert werden. Benzodiazepine werden für die Langzeitbehandlung nicht empfohlen – außer in Fällen, in denen andere Medikamente oder eine KVT nicht wirksam waren.

In den Verhaltenstherapie-Studien betrug die Therapiedauer zwischen 8 und 28 Zeitstunden; zu der Frage, ob längere Therapien besser oder dauerhafter wirken als kürzere, fehlen entsprechende Studien. Abhängig von der Schwere der Erkrankung kann erfahrungsgemäß eine längere Behandlungsdauer notwendig sein.

Therapieresistenz

Das Vorgehen bei Patienten, die durch eine medikamentöse Standardtherapie nicht gebessert wurden, wird in Kasten 4 dargestellt.

Behandlung älterer Patienten

Nur wenige Studien beschäftigten sich mit Patienten über 65 Jahre. Die Wirksamkeit von Pregabalin und Quetiapin bei älteren GAS-Patienten wurde in placebokontrollierten Studien gezeigt (e103). In einer Studie war Escitalopram Placebo bezüglich der Responserate überlegen (e41). In einer Analyse der älteren Patienten aus vier GAS-Studien erwies sich Duloxetin als effektiv (e104). In einer Auswertung der älteren Patienten aus fünf Studien war Venlafaxin hinsichtlich der CGI-Response wirksamer als Placebo, aber nicht auf allen primären Effizienzmaßen (e105). Zusammenfassend kann empfohlen werden, ältere Patienten mit Pregabalin oder Duloxetin zu behandeln; in therapieresistenten Fällen kann das nicht zugelassene Quetiapin verwendet werden.

Die Wirksamkeit einer KVT konnte auch bei älteren Patienten gezeigt werden; allerdings waren die Effekte geringer als bei Patienten unter 65 Jahren (e18, e106e109).

Vergleich einer Psychotherapie mit einer medikamentösen Behandlung

Es gibt kaum Daten zum Vergleich von Psycho- und Pharmakotherapie bei der GAS. In zwei kleinen Studien mit methodischen Problemen konnte kein Unterschied zwischen beiden Therapiemodalitäten gefunden werden; die Kombination von KVT und Diazepam war wirksamer als Diazepam allein (e13, e23). Aus diesen Studien können keine Rückschlüsse auf die Kombination einer Psychotherapie mit den derzeit empfohlenen Medikamenten gezogen werden. Da aber beide Behandlungsformen wirksam sind und vergleichbare Effektstärken haben, spricht nichts gegen eine Kombination. Bei der Überlegung, ob ein Patient eine psychotherapeutische oder pharmakologische Behandlung oder beides erhalten sollte, sind neben Wirksamkeitserwägungen folgende Aspekte für die Indikationsstellung wesentlich: Präferenz des Patienten, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Wirkungseintritt, Schweregrad der Erkrankung, Komorbidität, Ökonomie, Zeitfaktoren, Verfügbarkeit von Psychotherapien und Qualifizierung des Therapeuten. In der Praxis wird häufig die Pharmakotherapie gleich begonnen, während sich bei der KVT selbst in Orten mit guter Versorgungslage oft mehrmonatige Wartezeiten ergeben (20). Wenn GAS mit einer komorbiden Depression einhergeht, sollte auf eine antidepressive Pharmakotherapie nicht verzichtet werden (21).

Danksagung
Die Autoren danken Herrn Prof. Hans-Peter Volz, Werneck, für die kritische Durchsicht des Manuskripts und wertvolle Anregungen.

Interessenkonflikt
Prof. Dr. Bandelow erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Lilly, Lundbeck, Ono, Otsuka und Pfizer. Erstattungen für Kongresse erhielt er von Servier und Pfizer. Für die Vorträge auf wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er von AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Glaxo, Janssen, Lilly, Lundbeck, Ono, Pfizer, Servier und Wyeth honoriert.

Dr. Boerner erhielt Honorare für Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Pfizer. Für Beratertätigkeiten erhält er Honorare von Pfizer.

Prof. Kasper erhielt Forschungsunterstützung und Referentenhonorare beziehungsweise war im Beirat oder als Berater tätig für: AstraZeneca, CSC, Eli Lilly, Alkmers, Lilly, Lundbeck, Merck Sharp & Dohme (MSD), Neuraxpharm, Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Pfizer, Organon, Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Pfizer, Schwabe, Sepracor, Servier, Wyeth.

Prof. Linden erhielt Honorare für Beraterverträge und Vorträge von Pfizer, Lilly, Servier und Janssen-Cilag. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Arbeiten erhielt er Honorare von Servier.

Prof. Wittchen wurden Teilnahmegebühren für Kongress- sowie Reise- und Übernachtungskosten erstattet von Pfizer. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von Pfizer.

Prof. Möller erhielt Honorare für die Beratertätigkeit und die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Pfizer.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 10. 2012, revidierte Fassung angenommen: 13. 3. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Borwin Bandelow, Dipl.-Psych.
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Göttingen
von-Siebold-Straße 5, 37075 Göttingen
sekretariat.bandelow@medizin.uni-goettingen.de

Zitierweise
Bandelow B, Boerner RJ, Kasper S, Linden M, Wittchen HU, Möller HJ:
The diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(17): 300–10.DOI: 10.3238/arztebl.2013.0300

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1713

eKasten:
www.aerzteblatt.de/13m0300

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien: Prof. Dr. med. Kasper
Charité Universitätsmedizin Berlin und Abteilung für psychische und psychosomatische Störungen am Rehazentrum Seehof, Teltow/Berlin: Prof. Dr. med. Linden
Klinische Psychologie und Psychotherapie, Technische Universität Dresden: Prof. Dr. med. Wittchen
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München: Prof. Dr. med. Möller
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Diagnose der generalisierten Angststörung nach ICD-10
Kasten 2
Vermeidbare Fehler in der Diagnostik der Angsterkrankungen
Kasten 3
Therapiebestandteile der kognitiv-behavioralen Therapie (KVT) der generalisierten Angststörung
Kasten 4
Therapieempfehlungen bei generalisierter Angststörung (GAS) (Tagesdosen), in allen Fällen wird eine zusätzliche psychotherapeutische Behandlung empfohlen
Tabelle
Vor- und Nachteile von Medikamenten für die generalisierte Angststörung
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alphaUMi
am Dienstag, 4. Juni 2013, 00:15

Ärgerlich (Frage 5)

Ärgerlich (Frage 5)
mholtmann
am Freitag, 24. Mai 2013, 09:13

Uneindeutig!

Frage Nr. 5 ist nicht eindeutig zu beantworten!
Im Artikel wird an zwei Stellen gesagt, dass "die angstlösende Wirkung der SNRI in der Regel nach einer Latenz von zwei bis sechs Wochen eintritt" (S. 304, unten im grauen Kasten; S. 306, im zweiten Abschnitt).
Die Antwortmöglichkeiten lauten u. a.:
2 - 4 Wochen
4 - 6 Wochen
... und nun???


DunjaVoos
am Dienstag, 21. Mai 2013, 07:12

Zum Kopfschütteln

Wenn ich diese Fortbildung mit dem abgleiche, was mir Angstpatienten berichten, kann ich nur mit dem Kopf schütteln. Es ist traurig, dass Ärzte so einseitig auf die kognitive Verhaltenstherapie und die medikamentöse Therapie gelenkt werden. Die Psychodynamik wird vollkommen an den Rand gedrängt. In meinem Blog kritisiere ich diese "Fortbildung" hier ausführlich: http://www.medizin-im-text.de/blog/2013/21629/angststorung-ohje-fortbildung-im-arzteblatt-zum-kopfschutteln/
Mit freundlichen Grüßen
Dunja Voos
mhmaurer
am Freitag, 3. Mai 2013, 15:21

Silexan (Lavendelölpräparat) ist kein Homöopathikum

Die Autoren bezeichnen das Lavendelölpräparat Silexan als "homöopathisches Präparat" (S. 307, Literaturstelle e99). Allerdings handelt es sich *nicht* um ein Homöopathikum (=in einem besonderen Verdünnungsverfahren hergestellt), sondern um ein Phytotherapeutikum (=aus einem Pflanzenextrakt gewonnen). Dies ist ein grosser Unterschied und sollte bei zukünftigen cme-Artikeln beachtet werden.

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