THEMEN DER ZEIT

Ethikberatung: Ethische Kernkompetenzen in die Medizin zurückholen

Dtsch Arztebl 2013; 110(17): A-825 / B-713 / C-713

Strätling, Meinolfus W. M.; Sedemund-Adib, Beate

Die Ergebnisse der klinischen Ethikberatung in Krankenhäusern und Pflegeheimen sind enttäuschend. Zu sehr haben die Heilberufe in der Vergangenheit die Übernahme dieses wichtigen Bereichs durch fachfremde Disziplinen zugelassen.

Foto: mauritius images, iStockphoto [m]

Derzeit wird in Deutschland und auch international auf verschiedenen Ebenen versucht, Ethikberatung über medizinische Empfehlungen und Leitlinien im weiteren Sinne durchzusetzen (15). Dabei wird der Ethikberatung ein beträchtliches Maß an Effizienz bei der Bewältigung aller nur denkbaren Probleme und Konfliktsituationen zugeschrieben.

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Diesen Ansprüchen und – vordergründig zweifellos wohlmeinenden – Intentionen steht allerdings eine alte (und leider oft auch allzu schmerzhaft wiederholte) Erfahrung in der Heilkunde entgegen: Bei eher unkritisch propagierten Wunder- oder Allheilmitteln ist meist größte Vorsicht und (selbst)kritische Wachsamkeit geboten. Tatsächlich ist die scheinbar „unverdächtige“ Empfehlung, dass insbesondere bei „Entscheidungen am Lebensende“ und in der Intensivmedizin eine Ethikberatung hilfreich sein könne, derzeit weder wissenschaftlich belegt und akzeptabel noch in der Praxis umsetzbar (611):

Zur klinischen Ethikberatung werden in Deutschland und im internationalen Kontext meist „klinische Ethikkomitees“ (KEK) propagiert. Vereinzelt gibt es auch „ethische Konsiliardienste“. Im Gegensatz zu den interdisziplinären, aber personal- und zeitaufwendigen KEK werden diese im Allgemeinen auf einer Ad-hoc-Basis durch besonders interessierte und geschulte Ärzte angeboten (918).

Auf der Grundlage der inzwischen recht umfangreichen (zum Teil auch empirischen) Forschung zu diesen Diensten ist festzustellen, dass vor allem die klinischen Ethikkomitees weit hinter den Erwartungen zurückgeblieben sind. Aus einer Vielzahl von Gründen werden sie seit ihrer erstmaligen Etablierung vor mehr als 30 Jahren weder von Ärzten, Pflegenden und Juristen (6, 7, 911, 13, 14, 1619) noch von Patienten (11, 20, 21) in nennenswertem Umfang akzeptiert oder in Anspruch genommen. Nicht zuletzt deshalb haben nur die wenigsten Krankenhäuser und Gesundheitsorganisationen KEK oder andere Strukturen einer Ethikberatung etabliert. Soweit diese dennoch existieren, führt kaum eines der bestehenden KEK in einem auch nur ansatzweise relevanten Umfang Beratungen (oft bestenfalls eine Handvoll Fälle pro Jahr) oder Schulungen durch. Deshalb gehen selbst ausgewiesene KEK-Befürworter davon aus, dass die meisten dieser Einrichtungen nur auf dem Papier existieren. Vielfache Initiativen, ihre Akzeptanz zu erhöhen oder sie sogar verbindlich vorzuschreiben, sind ebenfalls gescheitert (zum Beispiel Umbenennung in „klinische“ Ethikkomitees; Zusammenarbeit mit – insbesondere kirchlichen – Versorgungsträgern; Etablierung als angebliche „Qualitätsindikatoren“ beziehungsweise als „Zertifizierungsvoraussetzung“ für Krankenhäuser und Pflegeheime; Propagierung als Plattform, bevorzugt für Nichtprofessionelle und Patientengruppen) (6, 7, 9, 10, 14, 16, 17, 19).

Aufgeschlossenheit unter „Praktikern“ ist sehr hoch

Dieses „failure to thrive phenomenon“ (14, 16) der klinischen Ethikberatung ist auf den ersten Blick überraschend: Unstrittig und gut belegbar ist, dass die grundsätzliche Aufgeschlossenheit unter „Praktikern“ sehr hoch ist. Subjektiv wird ein Beratungs- oder Schulungsbedarf sehr stark wahrgenommen. Dabei werden vor allem die Themenkomplexe „Stellvertretung in Gesundheitsfragen“ und „Entscheidungen am Lebensende“ als potenzielle Domänen und Kernkompetenzen der KEK beziehungsweise der Ethikberatung angesehen (1, 7, 9, 12, 13, 15, 17, 18, 22).

Die klinische Akzeptanz sowie die berichteten Fallzahlen für ärztliche Konsiliardienste sind deutlich besser. Allerdings haben sich auch diese bisher nur vereinzelt etablieren und langfristig behaupten können (insbesondere gegen meist eher konkurrierend auftretende KEK) (9, 13, 14, 17).

Ethische Herausforderungen eigenständig bewältigen

Jüngste Entwicklungen und Untersuchungen legen schließlich positive erste Erfahrungen mit Übergangs- oder Zwischenformen von Diensten der klinischen Ethikberatung, Leitlinienentwicklung und Schulung nahe (12). Ähnlich wie ärztliche Konsiliardienste zielen diese überwiegend darauf ab, die Vertreter der Heilberufe vor allem selbst zu befähigen, bestehende ethische Herausforderungen und etwaige Kommunikationsdefizite zu bewältigen. Diese Fähigkeit wird dort als besondere Verantwortung und professionelle Kernkompetenz begriffen: Diese sollte nicht in der Praxis weitgehend an ein Komitee delegiert werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn dieses durch Experten dominiert wird, die in ihrer breiten Mehrheit entweder vollkommen fachfremd sind oder sich der klinischen Tätigkeit und Verantwortung weitgehend entfremdet haben. Diese Dienste befinden sich bisher allerdings noch in der Anfangsphase ihrer Entwicklung und Validierung (12) und werden damit noch für längere Zeit nicht allgemein zur Verfügung stehen. Schließlich ist auch im Bereich der medizinischen Fakultäten und Hochschulen die Leistungsbilanz der akademischen Medizinethik bisher eher wenig überzeugend (23).

Aber nicht nur unter empirischen Gesichtspunkten sind die Ergebnisse der „klinischen Ethikberatung“ enttäuschend: Obwohl es inzwischen eine Vielzahl unterschiedlicher Verfahren gibt (3), sind auch Fragen nach der Robustheit der ihnen zugrundeliegenden Theoriebildungen und Methodenlehren im Wesentlichen ungeklärt. Unverändert werden nicht einmal die häufig eher „bescheidenen“ Standards und Empfehlungen der Ethikkomitee-befürworter selbst (1, 3, 22, 24, 25) befolgt und umgesetzt (6, 9, 1315, 17, 19, 25, 26). Vollkommen ungeklärt sind damit zum Beispiel die Fragen:

  • nach der Qualität und tatsächlichen Relevanz der von den weitaus meisten KEK-Mitgliedern oder anderen, faktisch meist selbst ernannten Ethikberatern angeblich erlangten (oder auch vermittelten) Qualifikationen
  • nach ihrer tatsächlichen Beratungskompetenz und der Qualität der Empfehlungen
  • nach der Methodik, Validität, Transparenz und Unabhängigkeit der Entscheidungsfindung
  • sowie nicht zuletzt auch nach der tatsächlichen Verantwortlichkeit und Legitimationsbasis der Berater.

Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass diese ethischen „Serviceangebote“ derzeit verbreitet durch Gruppen dominiert werden, die damit auch nichtmedizinische Ziele verfolgen: Insbesondere Vertreter der christlichen Kirchen dominieren in Deutschland, in den meisten Ländern Europas und in den USA die „Ethikkomitee-Bewegung“. Im Schrifttum geben diese oft unverhohlen zu, dass sie Institutionen und Methoden angeblicher Ethikberatung vor allem zur Propagierung ihrer Leitbilder und ihres ideologischen Profils instrumentalisierten (22, 27).

Auch andere Vertreter eher konservativer Auffassungen sind in diesem Bereich oft deutlich überrepräsentiert (9, 10). Im Sinne des gebotenen Respekts vor legitimen Pluralismus ist die Vertretung und Propagierung entsprechender Positionen selbstverständlich keineswegs illegitim oder grundsätzlich zu kritisieren. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass diese eben nur einen Teil des Spektrums ausmachen. In Bezug auf die meisten medizin- und bioethischen Fragen dominieren demgegenüber innerhalb der deutschen Ärzteschaft, der Öffentlichkeit und nicht zuletzt auch im Recht eher deutlich liberalere sowie säkular geprägte Positionen (2, 9).

Zunehmend werden schließlich innerhalb und jenseits der „Ethik-szene“ auch kostenpflichtige, inhaltlich aber oftmals fragwürdige Qualifizierungsangebote für und durch angebliche „Ethikberater“ vermarktet (22). Ein erklärtes Ziel ist dabei häufig und seit langem die Etablierung des Berufsbilds eines professionellen Ethikberaters (28).

So wohlmeinend und langfristig potenziell interessant das Gesamtprojekt „klinische Ethikberatung“ auch erscheint, muss davon ausgegangen werden, dass zumindest bisher entsprechende „Serviceeinrichtungen“ in der Regel nicht in der Lage sind, einen robusten und glaubwürdigen Anspruch zu erheben, ausgerechnet bei besonders schwierigen Zweifels- und Konfliktfällen kompetent beratend, geschweige denn vermittelnd oder gar entscheidend tätig zu werden.

Wirksamkeitsnachweise fehlen weiterhin

Anders ausgedrückt: Aus Sicht einer mit wissenschaftlichem Anspruch betriebenen Ethik in der Medizin stellen sämtliche Verfahren klinischer Ethikberatung derzeit bestenfalls einen Cluster höchst experimenteller Verfahren dar. Empirisch valide Wirksamkeitsnachweise fehlen weitgehend und die bisher verfügbaren Untersuchungen, Fallberichte und Theoriebildungen belegen häufig schwere Defizite.

Damit stellt sich also die Frage, wie das Anliegen einer ethischen Unterstützung in der (Intensiv-) Medizin (3, 5) gefördert werden könnte.

Die Vertreter der Ethik und der Medizin werden durchaus (selbst)kritisch prüfen müssen, warum man sich bisher überwiegend auf die propagandistische Zugkraft allgemein positiv besetzter Begriffe und Intentionen stützen muss (wer ist schon gegen Ethik?), um stabile Strukturen für Ethik in der Medizin zu ermöglichen. Mit sehr viel mehr Offenheit als bisher wird man sich dabei auf Ursachensuche machen müssen, warum es der derzeitigen „Ethik-Community“ und den von ihr propagierten Methoden meist nicht gelingt, tatsächlich durch Leistung, Qualität und Kompetenz zu überzeugen.

Im interdisziplinären Diskurs ist dabei vollkommen unstrittig, dass selbstverständlich auch Disziplinen wie die Ethik, die Philosophie, das Recht, die Geschichtswissenschaft, die Psychologie oder die Soziologie entscheidenden Einfluss auf die Theoriebildung und die Praxis der Heilkunde und der Pflege haben. Folgerichtig müssen sie natürlich auch in der medizinischen Forschung und Lehre prominente Berücksichtigung finden. Gerade der Bereich der Ethik in der Medizin ist eine echte, interdisziplinäre Schnitt- – oder besser – Nahtstelle. Wie vielleicht keine Zweite bedarf diese damit der Aufmerksamkeit vieler unterschiedlicher Disziplinen und ihrer Fachvertreter.

Ebenso unstrittig ist andererseits, dass Kommunikation und Ethik eine zentrale Verantwortung und entscheidende Kernkompetenz in der Praxis der Medizin selbst darstellen – und immer dargestellt haben. Diese sind nicht delegierbar. National als auch zum Teil international haben die Heilberufe inzwischen aber die weitgehende Übernahme des Übergangsbereichs zu den Humanwissenschaften durch letztlich fachfremde Disziplinen und ihre Vertreter zugelassen. Diese sind allerdings aufgrund der tiefgreifenden Unterschiede hinsichtlich ihrer Ausbildung und Qualifikationen, ihres wissenschaftlichen Methodenspektrums, ihrer Interessenschwerpunkte sowie aufgrund ihrer Praxisferne mehrheitlich meist nicht geeignet, den Erfordernissen der praxisorientierten Medizin in der Forschung und Lehre zu genügen (9).

„Geordnete Repatriierung“ ethischer Kernkompetenzen

Die in den letzten zwei bis drei Jahrzehnten propagierte Delegierung der Ethik der Medizin scheint sich also inzwischen überwiegend als ernste Fehlentwicklung zu erweisen. Hauptleidtragende hiervon sind die Vertreter der Heilberufe selbst, die Lehre und damit letztlich auch die zentrale Arzt-Patient-Beziehung.

Ohne den interdisziplinären Charakter dieses sensitiven Bereichs infrage zu stellen, werden sich vor allem die Vertreter der Heilberufe selbst sehr viel kritischer und dringender als bisher mit der Frage auseinandersetzen müssen, wie in absehbarer Zukunft eher eine „geordnete Repatriierung“ ethischer und kommunikativer Kernkompetenzen in den Alltag der klinischen Medizin erreicht werden kann.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. habil. Meinolfus W. M. Strätling,
University Hospital of Wales – Llandough
University Hospital, Anaesthetics Department,
Penlan Road, Cardiff – Penarth,
CF64 2XX, Great Britain
wulf.stratling@wales.nhs.uk

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2011; 110(17): A 825–8

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1713

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