THEMEN DER ZEIT

Stationäre Behandlung: Der alte Patient wird zum Normalfall

Dtsch Arztebl 2013; 110(21): A-1036 / B-902 / C-898

Hibbeler, Birgit

Der Anteil alter Patienten im Krankenhaus steigt. Doch die Kliniken sind nicht angemessen auf ihre speziellen Bedürfnisse eingestellt. Im Gegenteil: Ein stationärer Aufenthalt kann diesen Patienten sogar schaden.

Foto: mauritius images

Manchmal beginnt es mit einer vermeintlichen Banalität – zum Beispiel einem Sturz ohne Fraktur. Trotzdem gerät alles aus den Fugen. Stationäre Aufnahme zum Frakturausschluss: Natürlich wird ein Blasenkatheter gelegt, dann folgen der Harnwegsinfekt, die Antibiose, schließlich der Durchfall und im schlimmsten Fall der Dekubitus. Hinzu kommt die ungewohnte Umgebung im Krankenhaus: Die Kognition verschlechtert sich. Dass Oma vorher angeblich noch allein zurechtkam, glaubt den Angehörigen auf der Station niemand. Am Ende steht die Pflegebedürftigkeit.

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Alte Menschen sind vulnerabler als junge. Eine Kleinigkeit kann ihr bisher funktionierendes System aus dem Lot bringen. Während eines Klinikaufenthaltes haben sie deshalb spezielle Bedürfnisse. Die Langsamkeit alter Menschen kollidiere aber mit dem knappen Zeitbudget im Krankenhaus, sagte Dr. med. Dipl.-Theol. Henriette Krug, Klinik für Neurologie, Charité Berlin, auf der Veranstaltung „Der alte Patient im Krankenhaus“ der Evangelischen Akademie zu Berlin. „Der Patient braucht einfach mehr Zeit“, erläuterte Krug. Der Arzt-Patienten-Kontakt habe eine viel höhere Bedeutung. Umso größer sei dann mitunter die Enttäuschung über die Realität im Krankenhaus.

Ein weiteres Problem ist die Polypharmazie. „Das potenziert sich in einer zunehmend spezialisierten Medizin“, sagte Krug. Etwa 38 Prozent der über 70-Jährigen nähmen mindestens fünf Medikamente ein. Dabei sei das Ansprechen auf die Medikamente im Alter anders, ebenso das Nutzen-Risiko-Profil. „Wenn jemand viele Präparate gleichzeitig bekommt, wissen wir überhaupt nicht mehr, wie sie interagieren“, gab Dr. med. Johannes Bruns, Abteilung Akutgeriatrie und Frührehabilitation, Evangelisches Krankenhaus Hubertus, Berlin, zu bedenken. Er fordert: „Geriatrische Kompetenz muss zwingend in Aus- und Weiterbildung implementiert werden.“

Wo ist es legitim, alle Therapieoptionen auszuschöpfen? Wo beginnt die Unangemessenheit? Für Krug ist das eine Gratwanderung. Gleichzeitig beobachtet sie ein gegensätzliches Phänomen, nämlich das der Altersdiskriminierung – etwa nach dem Motto „Das lohnt sich doch eh nicht mehr“. Sie plädiert dafür, das biologische und nicht das kalendarische Alter in den Vordergrund zu stellen.

Alte Menschen sind mit dem Klinikaufenthalt überfordert

Besonders die kognitive Situation von älteren Patienten wird nicht ausreichend beachtet. Studien zufolge erleiden 44 bis 61 Prozent der Patienten über 65 Jahre nach der Operation einer hüftgelenksnahen Fraktur ein perioperatives Delir. Alte Menschen sind mit einer Notfallsituation häufig ohnehin schon überfordert. Narkose, Operation und die fremde Umgebung tun ihr Übriges. Wenn dann die Patienten auch noch ohne Brille und Hörgerät eingewiesen werden, trägt das ebenfalls zur Desorientierung bei.

Altersverteilung bei vollstationärer Behandlung
(alle Diagnosen)
Grafik
Altersverteilung bei vollstationärer Behandlung (alle Diagnosen)

Im St.-Franziskus-Hospital in Münster ist es durch ein Bündel von Maßnahmen gelungen, die Delirrate deutlich zu senken. Dr. med. Simone Gurlit ist Anästhesistin und leitet das „perioperative Geriatrie-Team“. Sie erinnert sich noch gut, wie sie als Ärztin im Praktikum erstmals die Erfahrung machen musste, dass alte Patienten nach einer völlig unkomplizierten chirurgischen Versorgung zu Langzeitpatienten auf der Intensivstation wurden. „Ich habe damals überhaupt nicht verstanden, was mit diesen Patienten los ist“, sagt Gurlit. Auf Nachfrage bei erfahrenen Kollegen hieß es dann: „Das gibt es ganz oft bei alten Patienten nach einer OP.“

„Durchgangssyndrom“ – dieser früher häufig verwendete Begriff suggeriert einen vorübergehenden Zustand. Heute weiß man aber: Ein Delir ist mit einem erhöhten Risiko verbunden, dauerhaft pflegebedürftig zu werden. Auch die Mortalität ist erhöht. „Ein Delir ist ein akutes Organversagen“, sagt Oberärztin Gurlit. Doch während man die Nierenwerte der Patienten selbstverständlich kontrolliere, gebe es häufig keinen routinemäßigen Blick auf die Kognition. Aus ihrer Sicht wird ein Delir oft nicht diagnostiziert. Gerade hochbetagte Patienten hätten häufig ein hypoaktives Delir. Anders als hyperaktive Delirpatienten fielen sie nicht weiter auf. So werde die Diagnose nicht gestellt – auch weil häufig nicht bekannt sei, wie der kognitive Status vor dem Krankenhausaufenthalt war. „Es ist unser Job, die Patienten herauszufischen, die ein erhöhtes Delirrisiko haben“, sagt Gurlit.

Diesen Auftrag nimmt man im St.-Franziskus-Hospital ernst. Das „perioperative Geriatrie-Team“ besteht neben Gurlit als ärztlicher Leiterin aus fünf Altenpflegerinnen. Kommt ein chirurgischer Notfallpatient über 65 Jahre in die Ambulanz, werden sie informiert. Ebenso, wenn Patienten für eine größere elektive OP kommen, zum Beispiel bestimmte gefäßchirurgische Eingriffe oder einen TEP-Wechsel. Eine der Altenpflegerinnen erhebt den kognitiven Status – mittels Mini-Mental-Test und Uhrentest. Ergeben sich Auffälligkeiten, dann begleitet sie den Patienten während des Aufenthalts. „Das bedeutet nicht, dass sie den ganzen Tag danebensitzen“, stellt Gurlit klar. Das würde personell den Rahmen sprengen. Aber sie kommen mit zu den Untersuchungen, werden zu einem bekannten Gesicht, einem kontinuierlichen Begleiter. Das nimmt Stress.

Kognitive Einschränkungen sind oft nicht vorbeschrieben

Perioperative Delirien lassen sich häufig vermeiden. Dazu muss man aber die Risiken identifizieren. Ein Delir ist immer multifaktoriell. Eine Prädisposition sind das hohe Lebensalter, eine Demenz, die Multimorbidität. Problematisch seien gerade die Patienten, bei denen es eine leichte kognitive Einschränkung gebe, ein „Mild cognitive impairment“, berichtet Gurlit. Diese Einschränkungen seien oft nicht vorbeschrieben. Auf die Prädisposition treffe nun eine Noxe. Da könne schon ein banaler Infekt, wie ein Harnwegsinfekt, ausreichen. „Alte Patienten sind viel vulnerabler“, weiß Gurlit. Das Trauma, die OP-Dauer, die Narkoseführung – all das spiele bei chirurgischen Patienten eine Rolle.

Gurlit bevorzugt, wenn möglich, Regionalanästhesien. Der Vorteil: Die Altenpflegerin kann dabei sein und mit den Patienten sprechen. „Das ist das beste Neuromonitoring“, sagt sie. Durch die Anwesenheit eines bekannten Gesichts werde außerdem viel Stress von den Patienten genommen. Außerdem sollte man auf bestimmte Medikamente verzichten. „Benzodiazepine sind sehr ungünstig für die Kognition“, sagt Gurlit. Grundsätzlich könne man aber kein Narkoseverfahren per se favorisieren. So sei eine gute Vollnarkose mit stabilem Druck und Temperatur häufig besser als eine Teilnarkose mit Benzodiazepinen.

Die Initiative im St.-Franziskus-Hospital in Münster war zunächst ein Modellprojekt, gefördert vom Bundesgesundheitsministerium. Heute ist es die Regelversorgung in dem Haus, denn es rechnet sich. Die postoperativen Verläufe sind unproblematischer, die Patienten werden schneller entlassen. Die Erfahrungen in Münster sind in der Broschüre „Der alte Mensch im OP“ zusammengefasst, die vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter in Nordrhein-Westfalen finanziert wurde. Das Konzept soll Vorbild sein. „Der Apparat Krankenhaus erwartet einen kooperativen, kognitiv guten Patienten“, sagt Gurlit. Doch es sei die Aufgabe aller Mitarbeiter, sich auf die Bedürfnisse dieser Patienten einzustellen.

Dr. med. Birgit Hibbeler

@Broschüre „Der alte Mensch im OP“ und weitere Links im Internet unter: www.aerzteblatt.de/131036

3 Fragen an . . .

Dr. med. Simone Gurlit, Leiterin des perioperativen Geriatrie-Teams, St.-Franziskus-Hospital Münster

Welche Risikofaktoren für ein perioperatives Delir gibt es?

Gurlit: Ein Delir ist ein multifaktorielles Geschehen. Konkret kann man aber sagen: Es entsteht, wenn ein Patient mit Prädisposition einer Noxe ausgesetzt ist. Dabei kann die Prädisposition auch eine kognitive Einschränkung sein, die vorher nie aufgefallen ist. Trauma, Entzündung, Stress – das sind typische Noxen. Manchmal reicht allein der Klinikaufenthalt.

Was kann man tun, um ein Delir zu verhindern?

Gurlit: Wir machen bei der Aufnahme ein Screening der Gedächtnisleistung. Liegt eine Einschränkung vor, begleitet eine Altenpflegerin den Patienten während seines Aufenthaltes. Auch bei der OP ist sie dabei. Denn meist verzichten wir auf eine Vollnarkose und machen etwa bei Hüften eine Spinalanästhesie. Dabei können wir in der Regel sogar auf Benzodiazepine verzichten. Das bekannte Gesicht und die Ansprache: Das ist eine personifizierte Anxiolyse.

Wie sind die Erfolge?

Gurlit: Sehr gut. Bei Hüft-OPs haben wir eine Delirrate von sieben Prozent. In der Literatur werden mehr als 40 Prozent beschrieben. Und das Ganze rechnet sich, weil die Liegezeiten gesunken sind. Zunächst war es ein Modellprojekt, jetzt ist es unsere Regelversorgung.

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