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Ökonomie im Krankenhaus: Die Dosis macht das Gift

Dtsch Arztebl 2013; 110(26): A-1289 / B-1129 / C-1117

Flintrop, Jens

Nur damit keine Missverständnisse aufkommen: Wirtschaftliches Verhalten im Krankenhaus ist sinnvoll. So hat die Einführung des DRG-Systems dazu geführt, dass alle Abläufe in den Kliniken hinterfragt und ökonomisch optimiert wurden. Letztlich werden heute viele medizinische Leistungen kostengünstiger erbracht als zuvor. Das so eingesparte Geld kann an anderer Stelle sinnvoller eingesetzt werden. Aber die Dosis macht das Gift, wie Paracelsus bereits im 16. Jahrhundert sinngemäß postulierte.

Es lasse sich eine klare Linie ziehen, bis wohin ökonomisches Verhalten in der Medizin akzeptabel sei, sagte Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing bei der 191. Tagung der Vereinigung Nordwestdeutscher Chirurgen in Kiel: „Solange betriebswirtschaftliches Denken dazu dient, eine indizierte Maßnahme möglichst wirtschaftlich und effektiv umzusetzen, ist es geboten“, führte der Tübinger Medizinethiker aus: „Der Rubikon ist überschritten, wenn ökonomisches Denken zur Erlössteigerung die medizinische Indikationsstellung beeinflusst.“

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Ein Beispiel für eine Überdosis an Ökonomie im Krankenhaus sind fallzahlabhängige Boni für Leitende Ärzte. Solche Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen setzen beim Arzt Anreize für eine besonders großzügige Indikationsstellung – zulasten der Patienten. Letztere sind längst misstrauisch geworden: So stellen sich nach einer Umfrage im Auftrag der Schwenninger Krankenkasse 72 Prozent der Bundesbürger die Frage, „ob ich den medizinischen Empfehlungen von Krankenhäusern noch vertrauen kann“. Es ist deshalb gut, dass der Gesetzgeber hier aktiv geworden ist: Krankenhäuser müssen jetzt im Qualitätsbericht über ihre leistungsbezogenen Zielvereinbarungen informieren. Für weiter gefasste ökonomische Vorgaben in Zielvereinbarungen gilt dies freilich nicht. Im Ergebnis muss also weiterhin jeder Arzt mit sich selbst ausmachen, ob er einen Bonusvertrag abschließt: „Denn wer zwingt uns denn, einen fallzahlabhängigen Bonus mit der Geschäftsführung zu vereinbaren?“, fragte Prof. Dr. med. Benno Stinner, Chefarzt für Chirurgie am Elbe-Klinikum Stade, bei der Tagung in Kiel. Es erfordere Mut, Beharrlichkeit und zuweilen auch Sturheit, die Unabhängigkeit der Indikationsstellung zu verteidigen, ergänzte Medizinethiker Wiesing.

Grundsätzlich beeinflusst im DRG-System aber jeder Arzt durch seine Indikationsstellung den Erlös und damit die Zukunft seiner Klinik und des Krankenhauses. Es ist kein Zufall, dass die Kapazitäten für die Behandlung von Krankheiten, die dem Krankenhaus besonderen wirtschaftlichen Nutzen bringen (Wirbelsäulen-, Gelenk- und Herzoperationen, Herzkatheter) seit Jahren ausgebaut werden. Da das DRG-System die Krankenhäuser untereinander vergleichbarer macht und zu mehr Wirtschaftlichkeit anspornt, steht es politisch als Ganzes jedoch nicht zur Disposition. Es muss aber die Frage erlaubt sein, warum in Deutschland eine 100-prozentige Finanzierung aller Leistungen durch Fallpauschalen erfolgt. Der ökonomische Druck auf die medizinische Indikationsstellung wäre jedenfalls deutlich geringer, wenn beispielsweise nur noch die Hälfte des Budgets auf diese Weise gesteuert würde.

Jens Flintrop, Redakteur für Gesundheits- und Sozialpolitik

Der Frankfurter Ökonom Prof. Dr. Thomas Busse hat jetzt eine Mischfinanzierung aus Fallpauschalen und einem Sockel aus Vorhaltungskosten für die Krankenhäuser vorgeschlagen. Eine gute Idee: Das würde den wirtschaftlichen Druck in den Kliniken mildern und der Politik neue Gestaltungsmöglichkeiten eröffnen, beispielsweise wenn es um den Erhalt bedarfsnotwendiger Krankenhäuser im ländlichen Raum geht.

Jens Flintrop
Redakteur für Gesundheits- und Sozialpolitik

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