POLITIK

Überprüfung der Lebertransplantationszentren: Deutliche Verstöße in vier Zentren

Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A-1663 / B-1471 / C-1448

Richter-Kuhlmann, Eva

Endlich gibt es Klarheit: Während 2010/11 in 20 Transplantationszentren nur vereinzelt und unsystematisch Fehler bei der Meldung von Patienten auftraten, fanden die Prüfungs- und die Überwachungskommission in vier Zentren schwere Verstöße.

Vorstellung des ersten umfassenden Prüfberichts durch Hans Lippert (3. von links), Frank Ulrich Montgomery (2. von rechts) und Anne-Gret Rinder (ganz rechts). Foto: Georg J. Lopata

Montag, kurz vor 14 Uhr: Wie immer um diese Zeit füllt sich der Raum 02.6.081.1 in der 2. Etage des Neuen Klinikums auf dem Campus des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE). Es ist Lebertransplantationskonferenz in der Klinik für Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationsmedizin, geleitet von Prof. Dr. med. Martina Sterneck. Die Internistin ist seit dem Aufbau des Hamburger Transplantationsprogramms vor etwa 25 Jahren am UKE tätig. „Zu interdisziplinären Transplantationskonferenzen treffen wir uns hier schon seit 20 Jahren“, berichtet sie dem Deutschen Ärzteblatt. „Sogar immer schon montags 14 Uhr.“

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Ein Schritt voran: Transplantationskonferenzen

Diese Vorgehensweise hat sich offensichtlich bewährt. Denn am UKE fanden die Prüfungs- und die Überwachungskommission (PÜK) der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei den Lebertransplantationen in den Jahren 2010/11 keinerlei Richtlinienverstöße. Doch derart strukturierte Abläufe waren in der Vergangenheit nicht in allen Transplantationszentren die Regel. Dass es auf diese Weise leicht zu Unregelmäßigkeiten bei der Vergabe von Spenderorganen und zu Verstößen gegen die Transplantationsrichtlinien gekommen ist, wurde spätestens nach dem Transplantationsskandal im vergangenen Sommer vermutet. Wie groß das Ausmaß der Manipulationen tatsächlich war, weiß man jedoch erst jetzt nach Abschluss der Vor-Ort-Prüfungen aller 24 Lebertransplantationsprogramme in Deutschland genau: In vier Zentren – an den Universitätskliniken Göttingen und Leipzig sowie in zahlenmäßig geringerem Ausmaß in München rechts der Isar und in Münster – hat es 2010/11 systematische Manipulationen bei Lebertransplantationen gegeben. Das teilten die PÜK am 4. September in Berlin bei der Vorstellung eines ersten umfassenden Prüfberichts mit.

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Eigentlich wollten die Kommissionen die Ergebnisse ihrer nicht anlassbezogenen Kontrollen bereits im Juni präsentieren. Auffälligkeiten, unter anderem am Universitätsklinikum in Münster, führten jedoch zu Nachprüfungen. „Wir erhielten eine anonyme Anzeige, die sich auf einen Teilbereich der Prüfung bezog“, erläuterte Anne-Gret Rinder, Vorsitzende der Prüfungskommission und Vorsitzende Richterin am Kammergericht i. R., bei der Vorstellung des Berichts. Zuvor habe es aber auch schon Auffälligkeiten bezüglich der Dialysepflichtigkeit von einigen Patienten in Münster gegeben, die zu einem Nachprüfungstermin geführt hatten.

Nachprüfung in Münster

Dabei stellten die Kommissionen systematische Richtlinienverstöße fest: Bei den 30 Patienten, die 2010/11 gegenüber Eurotransplant als dialysepflichtig gemeldet worden waren, hatte in fünf Fällen gar keine Dialyse stattgefunden, in neun weiteren Fällen fehlte nach Ansicht der Prüfer die Indikation zur Dialyse. Zudem hielten die Kommissionen Meldungen zur Transplantation von einigen Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom sowie von Patienten mit zu geringer Alkoholkarenzzeit nicht für gerechtfertigt. Münster erkennt einen Teil der Verstöße an, verweist jedoch bei einem anderen Teil der Probleme auch auf unklare Formulierungen in den Richtlinien der BÄK, aus denen unterschiedliche Interpretationen resultierten.

Keine Richtlinienverstöße hat es im untersuchten Zeitraum in den Lebertransplantationszentren in Berlin, Hamburg, Hannover, Magdeburg und Würzburg gegeben. In den übrigen 15 der untersuchten 24 Zentren habe man nur solche Richtlinienverstöße gefunden, bei denen sich kein Verdacht auf systematische oder bewusste Falschangaben zur Bevorzugung bestimmter Patienten ergab, erklärte Prof. Dr. Hans Lippert, Vorsitzender der Überwachungskommission. Dabei sei es in einigen Zentren um grenzwertige oder nicht mehr ganz richtlinienkonforme Indikationen gegangen. Auffällig seien beispielsweise Angaben zu möglichen Einschränkungen der Aufnahme in die Warteliste, einzelne Angaben von Laborwerten zur Berechnung des MELD-Scores, Angaben im Zusammenhang mit der Beantragung des beschleunigten Vermittlungsverfahrens sowie Angaben zu Dialysepatienten gewesen.

Verbesserte Abläufe: Künftig weniger Richtlinienverstöße

Für die Jahre 2012 und 2013 rechnen die Kommissionsvorsitzenden jedoch mit einer deutlich geringeren Anzahl dieser unsystematischen Richtlinienverstöße. „Ein positiver Effekt der Vor-Ort-Prüfungen ist im Zusammenhang mit den neu eingeführten interdisziplinären Transplantationskonferenzen bereits jetzt eine Verbesserung der formalen Abläufe sowie der Dokumentationen“, sagte Lippert.

Pflicht sind die interdisziplinären Konferenzen als Reaktion auf den Transplantationsskandal seit Dezember 2012. Die Konferenz muss, neben den direkt beteiligten operativen und konservativen Disziplinen, mindestens einen Vertreter einer vom ärztlichen Direktor benannten Disziplin ohne unmittelbare Verbindung zur Transplantationsmedizin aufweisen. Alle Entscheidungen zur Führung der Wartelisten der Transplantationszentren müssen gemeinsam getroffen werden. Bei Lebertransplantationen müssen von der Konferenz zudem die allokationsrelevanten Befunde einschließlich der vom Laborarzt bestätigten Laborwerte auf Plausibilität geprüft und bestätigt werden. „Wir in Hamburg dokumentieren alles in einer elektronischen Patientenakte“, erläutert Sterneck. So seien alle Daten für die zehn bis 15 Teilnehmer der Konferenz, darunter Anästhesisten, Chirurgen, Internisten, Pädiater, Transplantationsbeauftragte, Vertreter der Pflege und das Qualitätsmanagement, transparent.

Veränderungen oder gar Beeinträchtigungen der internen Abläufe gebe es durch die Fallbesprechungen in dieser großen Runde nicht, erklärte Prof. Dr. med. Björn Nashan, Direktor der Klinik für Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationsmedizin am UKE, auf Nachfrage dem Deutschen Ärzteblatt. Sie trügen vielmehr zur Transparenz und zur interdisziplinären Zusammenarbeit bei. „Das System muss pluralistisch angelegt sein. Die Kontrolle Vieler schützt vor Fehlern Einzelner.“

Organtransplantationen sollten nach Nashans Ansicht jedoch nicht an jeder Klinik stattfinden. „Wir brauchen strenge Qualitätssicherungsmaßnahmen“, fordert er. Dazu gehörten die Qualifikation zum Transplantationsmediziner nach einem festen Curriculum, attraktive Jobangebote durch die Arbeitgeber sowie ein Transplantations- und Dialyseregister beziehungsweise ein Register über Herzunterstützungssysteme.

Auf strukturelle Veränderungen drängt auch der Spitzenverband der GKV: „Deutschland hat zu viele Transplantationszentren bei zu wenigen Spenderorganen“, betonte der stellvertretende Vorstandsvorsitzende Johann-Magnus Freiherr von Stackelberg. Acht der 24 überprüften Leberzentren lägen unterhalb der vorgegebenen Mindestmenge an Lebertransplantationen.

Kommissionen fanden keine materiellen Motive

Ein Augenmerk auch auf die positiven Ergebnisse der Überprüfung legte Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery. Die Analyse habe gezeigt, dass es nicht materielle Motive waren, die zu Verstößen gegen die Transplantationsrichtlinien führten, betonte der Präsident der Bundesärztekammer. „Es war nicht eine Bevorzugung von Privatpatienten oder Eurotransplant ,Non Residents‘, Einzelne haben sich nicht bereichert“, sagte er. „Vielmehr gab es strukturelle Anreize aus der Krankenhausfinanzierung, aus dem Wettbewerbsstreben der Krankenhäuser und ein vermeintliches Streben nach Ruhm und Ehre.“

Zusammenhänge zwischen der Vergütung der Krankenhäuser und der Krankenhausärzte und dem festgestellten Fehlverhalten sieht Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der DKG, hingegen nicht. Gleichwohl habe die DKG die Musterverträge für die leitenden Ärzte dahingehend überarbeitet, dass Bonusverträge keine einzelnen Transplantationsleistungen mehr zum Gegenstand hätten, betonte er. Auch für eine Finanzierung der Transplantationsmedizin über Jahresbudgets statt wie bisher über Fallpauschalen seien die Krankenhäuser offen.

Positiv bewertete Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) den vorgelegten Bericht. Er sei eine Art „Vergangenheitsbewältigung“ und führe zu mehr Transparenz. „Wir können heute dadurch die Bevölkerung guten Gewissens auffordern, sich mit dem sensiblen Thema Organspende zu beschäftigen und diese zu befürworten“, sagte er. Zwei große Sorgen seien nun ausgeräumt: Es habe keine Manipulationen aus finanziellen Gründen gegeben, und es seien auch keine Privatpatienten bevorzugt worden. „Das wird das Vertrauen wieder stärken.“

In der Tat sollen die erfolgten nicht anlassbezogenen Kontrollen in den Lebertransplantationszentren, die erst seit der Novelle des Transplantationsgesetzes im vergangenen August möglich sind, erst der Anfang sein. Künftig sollen alle 46 Zentren mit ihren gut 140 Transplantationsprogrammen mindestens einmal in einem Zeitraum von 36 Monaten vor Ort geprüft werden.

Die Ergebnisse der Prüfungen sollen in der Ständigen Kommission Organtransplantation der BÄK ausgewertet werden, um sie für die Richtlinien für die Organtransplantation zu nutzen. „Diese Richtlinien sind nichts Statisches – vielmehr werden sie laufend dynamisch an den Stand der Wissenschaft angepasst“, erklärte Montgomery. Durch die Prüfungen könne man noch intensiver Transplantationsergebnisse diskutieren.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

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klausenwächter
am Dienstag, 17. September 2013, 21:42

Einfache Kontrollen - einfache Verfälschungen

Plausibilitätskontrollen ließen die Verfälschungen von Meldungen erkennen. Ebenso einfach waren die Verfälschungen vorgenommen worden. Die Konsequenz könnten intensiverere Kontrollen der auffälligen Zentren sein.

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