POLITIK

Krankenkassen: Unlautere Methoden im Wettbewerb

Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A-1670 / B-1473 / C-1453

Flintrop, Jens

Schwere Vorwürfe gegen einzelne Krankenkassen: Sie sollen kranke und einkommensschwache Versicherte systematisch abwimmeln und Meldedaten manipulieren.

Die zuletzt aufgekommenen Vorwürfe gegen gesetzliche Krankenkassen scheinen auf den ersten Blick widersprüchlich: Einerseits sollen manche Kassen kranke Versicherte diskriminieren, weil deren Versorgung zu teuer ist. Andererseits haben wohl einige Kassen ihre Versicherten in den Meldedaten an das Bundesversicherungsamt kränker gemacht, als sie sind, um mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten. Ist es nun günstiger für eine Kasse, wenn der Versicherte gesund oder wenn er krank ist?

Anzeige

Das BVA greift ein

Zunächst einmal erhält jede Krankenkasse für jeden ihrer Versicherten aus dem Gesundheitsfonds eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Für eine Kasse mit vielen kranken Versicherten reicht dieser Betrag naturgemäß nicht aus, wohingegen eine Kasse mit vielen gesunden Versicherten zu viel Geld erhielte. Daher wird diese Grundpauschale durch ein System von Zu- und Abschlägen angepasst. Merkmal dieses Risikostrukturausgleichs (RSA) ist neben Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente vor allem die anhand von 80 definierten Krankheiten gemessene Krankheitslast einer Kasse. Da die Zuschläge für die 80 festgelegten Krankheiten die daraus resultierenden hohen Leistungsausgaben offenbar nur teilweise ausgleichen, bevorzugen die Kassen dennoch prinzipiell gesunde Versicherte – trotz des RSA. Im Falle eines (Krankheits-)falles ist es dann aber vorteilhaft für die Kasse, wenn die Diagnose zu einem Zuschlag auf die Grundpauschale führt; die diagnostizierte Krankheit also zu den 80 festgelegten Krankheiten gehört.

Das Bundesversicherungsamt (BVA) übt die Rechtsaufsicht über alle bundesweit tätigen Krankenkassen aus. Sowohl die Presseberichte über „Selektives Marketing der Krankenkassen“ (dpa) als auch jene, die die „Krankenkassen unter Manipulationsverdacht“ („Tagesspiegel“) sehen, beziehen sich auf Schreiben aus der Bonner Behörde:

  • Im Ende August veröffentlichten Tätigkeitsbericht 2012 kritisiert das BVA unter anderem, dass „eine Reihe“ von Krankenkassen eine „Risikoselektion“ bei der Anwerbung von Versicherten betrieben. Demnach haben einzelne Kassen mit ihrem Vertrieb Vereinbarungen mit dem Ziel abgeschlossen, vorrangig einkommensstarke und gesunde Versicherte zu akquirieren. Oft zahlten die Kassen ihrem Vertrieb keine Prämien für das Werben von einkommensschwachen oder kranken Versicherten oder verlangten Prämien zurück, wenn die Neumitglieder höhere Krankheitskosten verursachten als erwartet, schreibt das BVA. Mitarbeiter einer Kasse hätten darüber hinaus telefonisch Einfluss auf Versicherte, insbesondere behinderte und chronisch kranke Menschen, genommen, um diese zur Kündigung ihrer Mitgliedschaft zu bewegen. Entsprechende Versuche, vorrangig einkommensstarke und gesunde Versicherte für eine Mitgliedschaft zu gewinnen beziehungsweise ältere oder kranke Versicherte herauszudrängen, seien inakzeptabel und zögen aufsichtsrechtliches Einschreiten nach sich, betont BVA-Präsident Dr. Maximilian Gaßner – „da sie gegen das Diskriminierungsverbot und das Solidaritätsprinzip verstoßen“.
  • Mit Verweis auf ein Schreiben des Bundesversicherungsamts an den GKV-Spitzenverband berichtete die „Rheinische Post“ am 3. September, dass jede zweite Krankenkasse im Verdacht stehe, die Krankheiten ihrer Versicherten falsch zu melden, um über den RSA mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten. Gelinge es den Kassen nicht, Auffälligkeiten zu erklären, drohten finanzielle Sanktionen. Unter anderem müsse beispielsweise eine BKK plausibel machen, war- um in einem Jahr die Zahl der Herzinfarkte bei ihren Versicherten um mehr als 280 Prozent gestiegen sei, wohingegen sie durchschnittlich bei allen Kassen um weniger als ein Prozent in die Höhe ging. Das BVA stellte jedoch noch am selben Tag klar, dass die Zeitung das Schreiben falsch interpretiert habe: „Bei den Auffälligkeitsprüfungen geht es um die Feststellung statistischer Auffälligkeiten. Konkreter Manipulationsverdacht besteht nicht.“ Hinter hohen Veränderungsraten könnten bei kleinen Kassen auch wenige Fälle stehen. So handele es sich bei dem genannten 280-prozentigen Zuwachs der Herzinfarkte um einen Anstieg von fünf auf 19.

Große Anstrengungen

Hans Unterhuber, Vorstandschef der Siemens-BKK, bestätigte jedoch ebenfalls am 3. September gegenüber „Focus online“, dass die Krankenkassen bei der Auswertung ihrer Versichertendaten große Anstrengungen unternähmen, um sich höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu sichern: „Jede Kasse setzt hochbezahlte, intelligente Leute ein, damit die Daten so an das Bundesversicherungsamt gehen, dass auch Geld fließt“, zitiert das Onlinemagazin den BKK-Chef.

Jens Flintrop

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige