THEMEN DER ZEIT

Arztbrief: Die Kommunikation optimieren

Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A-1672 / B-1478 / C-1454

Unnewehr, Markus; Schaaf, Bernhard; Friederichs, Hendrik

Foto: Fotolia/RB-Pictures

Der Arztbrief als wichtiges Kommunikationsmittel wird in seiner Bedeutung für die Patientenversorgung in Forschung und Lehre nicht adäquat widergespiegelt.

Jede fachärztliche Behandlung in der Praxis oder Klinik erfordert einen Bericht an den Hausarzt und an andere weiterbehandelnde Ärzte. Diese Kommunikation findet meist in Form des Arztbriefs statt und nur vereinzelt in Kombination mit einem persönlichen Gespräch. Form und Inhalt dieses aufwendigen ärztlichen Berichts gehen dabei in der Regel über die Anforderungen an die eigene Dokumentation hinaus (1).

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Viele Arztbriefe weisen erhebliche Defizite auf. Bemerkenswert ist, dass das Thema „Arztbrief“ – gemessen an Bedeutung und Arbeitsaufwand – einen auffällig geringen Stellenwert in der ärztlichen Fachwelt sowie in Aus-, Weiter- und Fortbildung hat. Das Verfassen von Arztbriefen ist als Lernziel weder im Medizinstudium noch in der ärztlichen Weiterbildung fester Bestandteil. Fortbildungen der Ärztekammern zum Arztbrief sind selten und fokussieren auf die elektronische Erstellung und Versendung. Deutsche Leitlinien oder Empfehlungen von Fachgesellschaften zum Arztbrief gibt es nicht (27).

  • Funktion und Ziele

Der Zeitdruck in Klinik und Praxis lässt das Studium langer, unübersichtlicher und nicht sofort verständlicher Arztbriefe kaum zu. Eine fehlende Struktur erschwert das Lesen ebenso wie eine komplizierte Sprache, unleserliche Handschrift und unbekannte Abkürzungen. Lesbarkeit ist kein triviales, sondern ein übergeordnete Ziel, ohne das alle nachfolgenden Ziele nicht erreicht werden können (8).

Die Übermittlung von verständlichen Diagnose- und Behandlungsinformationen von Arzt zu Arzt ist die wesentliche Funktion des ärztlichen Berichts. Der Arztbrief ist zumeist die umfangreichste und detaillierteste Darstellung des Behandlungsverlaufs. Somit spielt er auch in der Dokumentation, besonders bei der Versorgung von Patienten mit langen Krankheitsverläufen, eine wichtige Rolle (9).

Das Verfassen des Arztbriefs, speziell das Diktieren, zwingt zu einem erneuten Durchdenken des Patientenfalls. Nicht selten können jetzt noch rechtzeitig unklare Zusammenhänge oder fehlende Informationen geklärt werden. Da ein Arztbrief Facharztstandard erfüllen sollte, wird er im Krankenhaus in der Regel vom Arzt in Weiterbildung erstellt und vom Oberarzt und/oder Chefarzt korrigiert und validiert. Dieses Verfahren ist ein wichtiges Lernelement und Mittel der Qualitätssicherung. Der Arztbrief ist zudem wichtig für die Außendarstellung der eigenen Praxis, Klinik und Person – er ist sozusagen die „Visitenkarte“ (1012).

  • Inhalt, Struktur und Form

Die inhaltliche Gewichtung eines Arztbriefes ist natürlich abhängig vom Fach und von der Einrichtung. Ärztliche Berichte werden in der Regel in Form eines Briefes erstellt; tabellarische oder andere Darstellungen sind ebenfalls üblich (13).

Folgende Punkte sollte der Arztbrief enthalten:

1. Adressaten

2. Patientendaten einschließlich Aufenthaltszeit

3. Diagnosen, Eingriffe, Operationen

4. Epikrise

5. Therapieempfehlung

6. Befunde im Anhang.

Diese Reihenfolge ist sinnvoll, weil sie dem logischen Gedankenverlauf des Lesers folgt, den vor allem das Ergebnis der fachärztlichen Untersuchung interessiert (14).

  • Adressaten, Patientendaten

Die heutzutage übliche elektronische Form der Berichterstellung fügt diese Informationen automatisch ein. Es ist selbstverständlich, die Adressaten mit ihren vollständigen und korrekten Bezeichnungen anzugeben. Neben dem Hausarzt sind dies in erster Linie weiterbehandelnde Fachärzte und der einweisende Arzt. Es hat sich bewährt, dem Patienten eine Kopie des Arztbriefes zukommen zu lassen (15).

  • Diagnosen

Die Liste aller im Behandlungsverlauf erhobenen Diagnosen sollte vollständig und korrekt sein. Stadien und Schweregrade sind nach den aktuellen Einteilungen zu berücksichtigen. An erster Stelle steht in der Regel die Hauptdiagnose, da der logische Lesefluss dies erwartet. Die weiteren Diagnosen werden nach klinischer Bedeutung gegliedert, um dem Leser das Zurechtfinden zu erleichtern. Kausal klar zusammenhängende Diagnosen sollten in der Gliederung erkennbar sein. Ebenfalls sollten relevante Operationen und Eingriffe hier erwähnt werden, gegebenenfalls in einem zusätzlichen Absatz unter den Diagnosen. Bei komplexen und langen Behandlungsverläufen muss im Sinne der Übersichtlichkeit abgewogen werden, was in der Diagnoseliste aufgeführt wird. Befunde und Symptome sollten hier nur genannt werden, wenn sich keine Diagnose stellen lässt; dies muss in der Epikrise näher erläutert werden.

  • Epikrise

Die zusammenfassende Beurteilung ist der aufwendigste Teil des Arztbriefes. Es hat sich bewährt, die Epikrise mit dem Aufnahmeanlass in Form eines kurzen Begriffs oder Satzes einzuleiten („Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen akuter Dyspnoe.“). Die ausführliche Anamnese wird aus Gründen der Lesbarkeit nicht an dieser Stelle, sondern im Befundteil wiedergegeben.

Die richtungsweisenden Befunde, die zur Diagnose führten, werden nun logisch nachvollziehbar abstrahiert zusammengefasst und gegebenenfalls abwägend bewertet. Spezielle Therapieentscheidungen und Unklarheiten müssen diskutiert werden. Eine Aneinanderreihung aller nicht relevanten auffälligen und unauffälligen Befunde sowie Verlaufsdetails sind entbehrlich. Dem Leser bekannte übliche Standardtherapien müssen meistens nicht en detail beschrieben werden.

Wichtig ist eine Stellungnahme, inwieweit die erhobenen Befunde die Beschwerden oder den Grund der Behandlung erklären. Denn dies ist der Arbeitsauftrag, den der Patient oder der zuweisende Arzt stellen. Es ist ärgerlich und nicht selten patientengefährdend, wenn Fachärzte sich einer Beurteilung schwieriger und unklarer Symptome durch eine fehlende Erklärung entziehen.

  • Therapieempfehlung

Die vorgeschlagenen Behandlungen sind Empfehlungen und sollten so formuliert werden: adressatenbezogen, verständlich und für den weiterbehandelnden Kollegen praktikabel. Schließlich muss er die Therapie inhaltlich und auch wirtschaftlich vertreten. Eine Medikamentenliste muss vollständig sein und gegebenenfalls die Einnahmedauer und Besonderheiten umfassen.

  • Anhang mit Befunden

Die wesentlichen Informationen erhält der Leser aus den oben genannten Absätzen. Im Anhang befinden sich die detaillierten Befunde, wie Anamnese, körperlicher Untersuchungsbefund, Befunde von Bildgebungen, Histologien et cetera in einer übersichtlichen Ansicht. Einrichtungen, die ganz auf die Befunddarstellung verzichten, bieten oft den Versand der Befunde auf Anfrage an. Hilfreich ist es, komplizierte Originalbefunde, wie zum Beispiel Laborergebnisse, dem Brief in Kopie beizulegen (14).

  • Erstellung

Nach der Krankenhausentlassung oder dem Facharztbesuch sucht der Patient üblicherweise schon sehr bald seinen Hausarzt auf. Da jetzt die Entscheidungen für das weitere Vorgehen gefällt werden, sollte der Patient einen Bericht mit möglichst allen Informationen für den weiterbehandelnden Arzt erhalten haben. Einen „Kurzbrief“ zu schreiben und wenig später einen zweiten, ausführlichen Bericht nachzuschicken, ist sehr arbeitsaufwendig. Bewährt hat es sich, den Arztbrief vor der geplanten Entlassung zu erstellen und dem Patienten mit dem Vermerk „vorläufiger Entlassungsbericht“ mitzugeben. Fehlende Befunde werden ergänzt; der vollständige Brief wird gegebenenfalls nach der hausüblichen Korrektur und Vidierung innerhalb der nächsten Tage versandt. Verzögerungen führen zu einer schlechteren Versorgungsqualität.

Unleserliche handgeschriebene Arztbriefe sind obsolet. Das Diktat ist nach einer kurzen Eingewöhnungsphase deutlich effizienter, als selbst zu schreiben. Der didaktische Aspekt ist vor allem für Ärzte in Weiterbildung wichtig: Das Diktat als eine mündliche Kurzvorstellung des Patientenfalls schult strukturiertes medizinisches Denken, Verbalisierungskompetenz und Präsentationsfähigkeit. Diese Fähigkeiten müssen erst erlernt werden; daher bereitet das Arztbriefschreiben Berufsanfängern oft große Schwierigkeiten und wird als ungeliebte Aufgabe empfunden. Zusätzlich führt das Fehlen systematischer Lehrinhalte zu einem unstrukturierten, ineffizienten und zunächst auch fehlerhaften „Learning-by-doing“. Hilfreich sind hier ein strukturiertes Vorgehen, spezielle Schulungen und die Verwendung einer Checkliste (5, 1820) (Tabelle 1).

Tabelle 1
Dortmunder Arztbrief-Checkliste

Ein lesbarer Arztbrief sollte immer möglichst kurz sein. Besonders betrifft dies die für den Leser wichtigsten Teile Diagnosen, Epikrise und Therapieempfehlung. Für Leser und Ersteller des Briefes gleichermaßen bedeutet ein knapper Stil einen Zeitgewinn. Ohne auf Informationen zu verzichten, lassen sich selbst längere Behandlungsverläufe mit einer Epikrise von einer halben bis einer Textseite zusammenfassen, indem der Text sprachlich optimiert wird. Indem Redundanzen und Überflüssiges weggelassen werden, lässt sich der Arztbrief problemlos kürzen. Prägnante, präzise und passende Formulierungen sind gleichzeitig effizient, da sie zeitintensive Nachfragen vermeiden. Es gibt keine hohen Anforderungen an seine stilistische Schönheit. Allerdings wirkt das oft zu beobachtende Abgleiten in einen pseudo-juristischen gestelzten Stil mit vielen Substantiven, Schachtelsätzen und Blähwörtern unprofessionell und nicht selten albern (11, 14, 2123, 29) (Tabelle 2).

Tabelle 2
Typische sprachliche Schwierigkeiten in Arztbriefen

Außerdem lässt sich mit einer Beschäftigung mit der Sprache die eigene medizinische Denkweise verbessern. Interesse und Motivation für das Arztbriefschreiben steigen dadurch. Da dem Thema Arztbrief die kontinuierliche kritische Weiterentwicklung in der Fachwelt fehlt, setzen sich inhaltliche und stilistische Fehler leider fort: „Der schlechte Stil ist tradiert.“ (21, 22). Der Dokumentationsaufwand im ärztlichen Alltag ist enorm und geht zulasten der Patientenversorgung. So ist es nur konsequent, sich neben Überlegungen zur Reduktion des allgemeinen Dokumentationsaufwandes auch Gedanken zur inhaltlichen Optimierung und effizienteren Erstellung von Arztbriefen zu machen. Ein Schritt in die richtige Richtung wäre der Entwurf eines nationalen Lernzielkatalogs für das Medizinstudium in Deutschland, in dem das „Schreiben oder Diktieren von Epikrisen/Arztbriefen“ als Kernlernziel gefordert wird (2426).

Nicht zuletzt ist der Aspekt der Patientensicherheit relevant. Eine bessere Qualität des Arztbriefes hilft, Fehler zu vermeiden und die Versorgungsqualität zu steigern. Ebenfalls hat der Arztbrief juristische Bedeutung. Nach der gängigen Rechtsprechung darf sich der weiterbehandelnde Arzt auf die Richtigkeit des Arztbriefs verlassen. Der vorbehandelnde Arzt darf von der Befolgung seiner Empfehlungen ausgehen. Ist der Arztbrief falsch, unklar, nicht vollständig oder zu spät erstellt, haftet der Ersteller des Briefes, falls dem Patienten ein Schaden entsteht. Mit einer wachsenden Bedeutung des Arztbriefs für medizinjuristische Auseinandersetzungen ist zu rechnen (9, 18, 27).

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A 1672−6

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Markus Unnewehr
Medizinische Klinik Nord – Pneumologie,
Infektiologie, Intensivmedizin
Klinikum Dortmund gGmbH, Münsterstraße 240, 44145 Dortmund
markus.unnewehr@klinikumdo.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3713

1.
Die Begriffe „Arztbrief“, „ärztlicher Entlassungsbericht“ und „Arztbericht“ werden synonym verwendet.
2.
Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW: Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA 2007; 297(8): 831–4. CrossRef MEDLINE
3.
Horwitz LI, Jenq GY, Brewster UC, et al.: Comprehensive quality of discharge summaries at an academic medical center. J Hosp Med 2013 Mar 22. Epub ahead of print. CrossRef MEDLINE
4.
Puschmann H, Haferkamp G, Scheppokat K, Vinz H, Wegner M: Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten. Dtsch Arztebl 2006; 103(3): 121–6. VOLLTEXT
5.
Callen J, McIntosh J, Li J: Accuracy of medication documentation in hospital discharge summaries: A retrospective analysis of medication transcription errors in manual and electronic discharge summaries. Int J Med Inform 2010; 79(1): 58–64. CrossRef MEDLINE
6.
Approbationsordnung für Ärzte vom 27. Juni 2002 (BGBl. I S. 2405), die zuletzt durch Artikel 2 der Verordnung vom 7. Januar 2013 (BGBl. I S. 34) geändert worden ist.
7.
Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen Mainz: Gegenstandskatalog (IMPP-GK 2) für den schriftlichen Teil des Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung. Mainz: Eigenverlag 2011.
8.
Graf von Luckner A: Der Arztbrief. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 1997; 91: 563–7.
9.
Rapp B: Medizinischer Dienst – der Arztbrief als Basis für Gutachten.
Dtsch Arztebl 2004; 101(43): A 2861–2. VOLLTEXT
10.
Spiessl H, Cording C. Communication among physicians – impact, quality and requirements of discharge and referral letters. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2002; 96(4): 257–60. MEDLINE
11.
Semler P: Ende gut – Epikrise gut. Dtsch Arztebl 1999; 96: A 2885–90. VOLLTEXT
12.
Spiessl H, Cording C: Discharge summary-
business card of the psychiatric hospital? Psychiatr Prax 2000; 27(5): 239–42. MEDLINE
13.
Glazinski R: Arztbriefe optimal gestalten. Leitfaden zur Erstellung qualifizierter ärztlicher Berichte in Klinik und Praxis. Eschborner Studienbuch zur Kommunikation im Gesundheitswesen. Köln: Brainwave 2012.
14.
Spiessl H, Cording C: Kurz, strukturiert und rasch übermittelt: Der »optimale« Arztbrief. Dtsch Med Wschr 2001; 126: 184–7. CrossRef MEDLINE
15.
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16.
Lieb K, Trieschmann S, Buhl C, Vielhaber K, Mehraein S, Haerter MM: Accelerating consult letter time in inpatient psychiatric and psychotherapeutic care. Nervenarzt 2007; 78(3): 322–7. CrossRef MEDLINE
17.
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18.
Eekhof JA, Heijmans M, Meskers-van Geel AA, Assendelft WJ: A snail leaves trails—how delayed provision of information affects the general practitioner and patient. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154(51–52): A2895. MEDLINE
19.
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20.
Dercks K: Lücke zwischen Uni und Arbeitsalltag schließen. https://www.thieme.de/viamedici/aktuelles/news/berufseinsteiger-seminar.html (Letzter Zugriff am 12.08.2013).
21.
„Den Stil verbessern — das heißt den Gedanken verbessern, und gar Nichts weiter! — Wer dies nicht sofort zugibt, ist auch nie davon zu überzeugen.“ Nietzsche F: Menschliches, Allzumenschliches II. Spruch 131. 1879.
22.
Heckl R W: Mit kollegialen Grüßen … Sprachdummheiten in der Medizin, Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2012. CrossRef
23.
Schneider W: Deutsch für Kenner – Die neue Stilkunde. München: Piper 2010.
24.
Ammenwerth E, Spoetl H: The time needed for clinical documentation versus direct patient care. A work-sampling analysis of physicians’ activities. Methods Inf Med 2009; 48: 84–91. MEDLINE
25.
Linczak G, Tempka A, Haas N: Medizinische Dokumentation – Plädoyer für die Beseitigung arztfremder Kodiertätigkeit. Dtsch Arztebl 2004; 101(33): 2242–3. VOLLTEXT
26.
Schnabel K, Boldt PD, Breuer G et al.: A consensus statement on practical skills in medical school – a position paper by the GMA Committee on Practical Skills. GMS Z Med Ausbild 2011; 28(4):Doc58. MEDLINE PubMed Central
27.
Erdogan-Griese B: Arztbrief: mehr als eine ungeliebte Pflicht. Rheinisches Ärzteblatt 2010; 12: 23–4.
28.
Parvaiz MA, Subramanian A, Kendall NS: The use of abbreviations in medical records in a multidisciplinary world – an imminent disaster. Commun Med. 2008; 5(1): 25–33. MEDLINE
29.
Anonym: Anleitung zum Schreiben von Arztbriefen. Dtsch Arztebl 2003; 100(40): 60. VOLLTEXT
Klinikum Dortmund, Medizinische Klinik Nord – Pneumologie, Infektiologie, Intensivmedizin:
Dr. med. Unnewehr, Dr. med. Schaaf
Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Institut für Ausbildung und Studienangelegenheiten, Studienhospital:
Dr. med. Friederichs
Tabelle 1
Dortmunder Arztbrief-Checkliste
Tabelle 2
Typische sprachliche Schwierigkeiten in Arztbriefen
1.Die Begriffe „Arztbrief“, „ärztlicher Entlassungsbericht“ und „Arztbericht“ werden synonym verwendet.
2. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW: Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA 2007; 297(8): 831–4. CrossRef MEDLINE
3. Horwitz LI, Jenq GY, Brewster UC, et al.: Comprehensive quality of discharge summaries at an academic medical center. J Hosp Med 2013 Mar 22. Epub ahead of print. CrossRef MEDLINE
4. Puschmann H, Haferkamp G, Scheppokat K, Vinz H, Wegner M: Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten. Dtsch Arztebl 2006; 103(3): 121–6. VOLLTEXT
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6. Approbationsordnung für Ärzte vom 27. Juni 2002 (BGBl. I S. 2405), die zuletzt durch Artikel 2 der Verordnung vom 7. Januar 2013 (BGBl. I S. 34) geändert worden ist.
7. Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen Mainz: Gegenstandskatalog (IMPP-GK 2) für den schriftlichen Teil des Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung. Mainz: Eigenverlag 2011.
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15. Nielsen FT, Rosholm JU, Søndergaard J, Gohr T, Tougaard L: A short discharge letter with a copy to the patient-satisfactory for patients and practitioners. Ugeskr Laeger 1994; 156(12):1811–3. MEDLINE
16. Lieb K, Trieschmann S, Buhl C, Vielhaber K, Mehraein S, Haerter MM: Accelerating consult letter time in inpatient psychiatric and psychotherapeutic care. Nervenarzt 2007; 78(3): 322–7. CrossRef MEDLINE
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21. „Den Stil verbessern — das heißt den Gedanken verbessern, und gar Nichts weiter! — Wer dies nicht sofort zugibt, ist auch nie davon zu überzeugen.“ Nietzsche F: Menschliches, Allzumenschliches II. Spruch 131. 1879.
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24. Ammenwerth E, Spoetl H: The time needed for clinical documentation versus direct patient care. A work-sampling analysis of physicians’ activities. Methods Inf Med 2009; 48: 84–91. MEDLINE
25. Linczak G, Tempka A, Haas N: Medizinische Dokumentation – Plädoyer für die Beseitigung arztfremder Kodiertätigkeit. Dtsch Arztebl 2004; 101(33): 2242–3. VOLLTEXT
26. Schnabel K, Boldt PD, Breuer G et al.: A consensus statement on practical skills in medical school – a position paper by the GMA Committee on Practical Skills. GMS Z Med Ausbild 2011; 28(4):Doc58. MEDLINE PubMed Central
27. Erdogan-Griese B: Arztbrief: mehr als eine ungeliebte Pflicht. Rheinisches Ärzteblatt 2010; 12: 23–4.
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29. Anonym: Anleitung zum Schreiben von Arztbriefen. Dtsch Arztebl 2003; 100(40): 60. VOLLTEXT

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