WORLD HEALTH SUMMIT

Gesundheitsversorgung für alle: Die Weltgemeinschaft setzt sich ein ehrgeiziges Ziel

Dtsch Arztebl 2013; 110(42): A-1952 / B-1724 / C-1688

Korzilius, Heike

Alle Menschen weltweit sollen Zugang zu medizinischer Versorgung haben, ohne dass sie dabei Gefahr laufen, sich finanziell zu ruinieren. Die Weltgesundheitsorganisation hat das Thema ganz oben auf die politische Tagesordnung gesetzt.

Foto: iStockphoto

Das Fieber war sehr hoch am vierten Tag, und ich konnte ihn nicht wieder mit nach Hause nehmen. Also hinterlegte ich mein Stück Land, um mir Geld zu leihen – für Essen, Medikamente und den Transport.“ Weil sie ihr krankes Kind im Krankenhaus behandeln lassen muss, steht die kambodschanische Mutter vor dem finanziellen Ruin. Geschildert hat den Fall vor einem Jahr Viktoria Rabovskaja von der Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) im Deutschen Ärzteblatt (Heft 44/2012).

150 Millionen Menschen verarmen jährlich, weil sie ihre Krankheitskosten aus eigener Tasche zahlen müssen. Eine Milliarde Menschen bleiben unversorgt.
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Geschichten wie diese gehören vor allem in Entwicklungs- und Schwellenländern noch immer zum Alltag. Dass sie für Gesundheitsleistungen bar und aus eigener Tasche bezahlen müssen, endet nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für 150 Millionen Menschen jährlich in der finanziellen Katastrophe. Dazu kommen rund eine Milliarde Menschen, die überhaupt keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben, weil sie es sich nicht leisten können, weil es keine medizinische Infrastruktur gibt oder weil Gesundheitsfachkräfte fehlen.

Dabei haben sich die Vereinten Nationen bereits 1948 zum Menschenrecht auf Gesundheit bekannt. „Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard, der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewährleistet, einschließlich Nahrung, Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung und notwendige soziale Leistungen [...]“, heißt es in Artikel 25 der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte. Doch von der Verwirklichung dieses Rechts

ist die Welt trotz vielfältiger Bemühungen nach wie vor weit entfernt.

Ein Meilenstein auf dem Weg zu einer besseren Gesundheitsversorgung waren sicherlich die Millenniumsziele. Im Jahr 2000 verabschiedeten die Vereinten Nationen die „Millenniumserklärung“. Hunger, Krankheiten und Umweltzerstörung sollten bekämpft, der Zugang zu Bildung verbessert werden. Die Absichten wurden ein Jahr später konkretisiert: Acht „Millenniumsziele“ sollten bis zum Jahr 2015 erreicht werden. Drei Ziele bezogen sich explizit auf Gesundheit: die Senkung der Kindersterblichkeit, die Verbesserung der Müttergesundheit sowie die Bekämpfung von HIV/Aids, Malaria und anderen übertragbaren Krankheiten.

Der diesjährige Weltgesundheitsbericht der WHO räumt zwar ein, dass die Millenniumsziele nicht vollständig erreicht werden konnten. Sie hätten jedoch vielfach den Weg für eine bessere Gesundheitsversorgung bereitet und mit einem präzisen Set von Indikatoren Fortschritte messbar gemacht. Der Report listet Beispiele auf: Zwar wird die Welt ihr selbst gestecktes Ziel verfehlen, bis 2015 die Mortalitätsrate bei Kindern unter fünf Jahren um zwei Drittel zu senken. Dennoch verringerte sich die Rate im Vergleich zu 1990 um gut 40 Prozent. Starben vor 20 Jahren noch zwölf Millionen Kind

er vor ihrem fünften Geburtstag, waren es 2011 knapp sieben Millionen.

Bis 2015 sollten alle Frauen Zugang zu Verhütung, Schwangerenvorsorge und Geburtshilfe haben. In drei der sechs WHO-Regionen liege der Anteil an Geburten, die von medizinischen Fachkräften betreut wurden, inzwischen bei mehr als 90 Prozent, schreibt die WHO in ihrem Bericht. Allerdings sei die Situation in anderen Regionen stark verbesserungsbedürftig. In Teilen Afrikas beispielsweise würden noch immer weniger als 50 Prozent der Geburten professionell begleitet.

Nach Angaben des Bundesministeriums für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ) wird inzwischen intensiv über ein Folgeprogramm für die Zeit nach 2015 diskutiert. Bis Herbst 2014 wollen die Vereinten Nationen globale Ziele für nachhaltige Entwicklung erarbeiten. Nach dem Willen der WHO soll dabei der universelle, bezahlbare Zugang zur Gesundhe

itsversorgung (Universal Health Coverage) eine zentrale Rolle spielen.

Die 194 Mitgliedstaaten der WHO hatten sich bereits im Jahr 2005 in der Weltgesundheitsversammlung auf die Grundsätze der Universal Health Coverage verpflichtet. Danach soll jeder Mensch ohne finanzielles Risiko Zugang zu der Versorgung haben, die er braucht. Voraussetzungen dafür sind ein effizientes Gesundheitswesen, ein ausreichendes Finanzierungssystem, Zugang zu Medikamenten und gut ausgebildete Gesundheitsfachkräfte.

Mit der Finanzierungsfrage hat sich der Weltgesundheitsbericht im Jahr 2010 befasst. Wohl wissend, dass es keine Blaupause geben kann, empfiehlt die WHO, auf dem Weg zur Gesundheitsversorgung für alle, vier Prinzipien zu beachten: Direkte Zahlungen der Patienten sollten möglichst vermieden und verpflichtende Vorauszahlungen (Beiträge) eingeführt werden; es sollten möglichst große Risikopools gebildet und Staats

einnahmen genutzt werden, um die Mehrheit der Bevölkerung abzusichern.

Der politisch bedeutsamste Schritt auf dem Weg zu Universal Health Coverage ist aber nach Ansicht von Christopher Dye die entsprechende Resolution der Generalversammlung der Vereinten Nationen im vergangenen Dezember. „Das Thema wurde dort auf eine andere Stufe gehoben“, sagt der Direktor für Gesundheitsinformationen, HIV/Aids, Tuberkulose, Malaria und vernachlässigte Tropenkrankheiten bei der WHO. „Gesundheit ist seither nicht mehr nur ein Wert an sich, Gesundheit wird als wichtiger Faktor für Produktivität und Entwicklung anerkannt.“

Dye ist Hauptautor des diesjährigen Weltgesundheitsberichts mit dem Titel „Research for Universal Health Coverage“, der auch beim World Health Summit vom 20. bis 22. Oktober in Berlin diskutiert wird. „Wir brauchen Forschung, um Fortschritte zu erzielen“, sagt der Biologe. Was Universal Health Coverage im Einzelnen bedeute, unterscheide sich von Land zu Land. Und wie sich das Konzept verwirklichen lasse, könne nur auf der Basis verlässlicher Studiendaten entschieden werden. „Eine unserer Kernaussagen im Weltgesundheitsbericht ist deshalb, dass Forschung absolut essenziell ist, wenn man das

Ziel der Gesundheitsversorgung für alle Menschen verwirklichen will.“

Wichtig sei, dass die Länder – auch die Entwicklungs- und Schwellenländer – eigene Forschungsschwerpunkte setzten, denn Probleme und Lösungsmöglichkeiten unterschieden sich sehr. Während sich Westeuropa zum Beispiel mit der Frage befassen müsse, wie sich die demografische Entwicklung mit immer mehr älteren Menschen auf die Gesundheitskosten auswirke, müssten die ärmsten Staaten Afrikas zunächst einmal den Zugang zu Basisgesundheitsdiensten für ihre Bevölkerungen sicherstellen.

Es stimme hoffnungsvoll, so Dye, dass insbesondere Länder wie Brasilien, Indien oder China ihre Forschungsinvestitionen in den letzten Jahren deutlich gesteigert hätten. Durchschnittlich seien diese in den Ländern mit

Die Weltgesundheitsberichte der WHO von 2010 und 2013 beschäftigen sich mit der Finanzierung und der Rolle der Forschung beim universellen Zugang zur Gesundheitsversorgung. Beide sind wie das Positionspapier zur „Gesundheitsfürsorge für alle“ von Oxfam unter www.aerzteblatt.de/131952 abrufbar.
niedrigem oder mittlerem Einkommen jährlich um fünf Prozent gestiegen.

„Uns fehlen noch viele Antworten auf die Frage, wie wir vom heutigen Stand zur Versorgung für alle kommen“, meint der WHO-Direktor. „Deshalb brauchen wir eine große Bandbreite an Grundlagen- und Versorgungsforschung.“ Forschung dürfe dabei nicht nur an Universitäten stattfinden, sondern müsse auch den Versorgungsalltag abbilden. „Außerdem müssen wir verstärkt Wissenschaftler und politische Entscheider zusammenbringen, um wissenschaftliche Erkenntnisse schneller in die Praxis umsetzen zu können“, fordert Dye.

Die gesundheitspolitische Dimension medizinischer Studienergebnisse zeigt ein Beispiel aus Dyes eigenem Arbeitsgebiet: Studien belegen, dass das Ansteckungsrisiko bei Paaren, von denen nur ein Partner HIV-positiv ist, um nahezu 100 Prozent sinkt, wenn dieser Partner mit antiretroviralen Medikamenten behandelt wird. „Das bedeutet, dass die antiretrovirale Therapie nicht nur das Leben des individuellen Patienten verlängert. Sie kann darüber hinaus zur Prävention genutzt werden und dazu beitragen, die Aids-Pandemie einzudämmen.“ Forschung könne dabei helfen, gesundheitspolitische Prioritäten zu setzen, meint Dye. Denn noch erhält lediglich die Hälfte der behandlungsbedürftigen HIV-Infizierten eine antiretrovirale Therapie. Fünf Millionen Menschen warten weiter vergeblich auf Medikamente. „Wir wollen politischen Einfluss ausüben. Denn nur so können wir unsere Ziele erreichen“, sagt WHO-Direktor Dye. „Unsere Mitglieder sind die Gesundheitsminister der Welt. Die müssen wir überzeugen. Die müssen sag

en: Wir sehen, das funktioniert, und deshalb setzen wir das jetzt um.“

„Die WHO hat beim Thema Universal Health Coverage gute Arbeit geleistet“, sagt Tobias Luppe, Referent Gesundheitssysteme bei Oxfam Deutschland. Mit den Weltgesundheitsberichten zur Finanzierung und zur Forschung habe sie Meilensteine gesetzt.

Oxfam hat dem Thema „Gesundheitsfürsorge für alle“ inzwischen einen eigenen Bericht gewidmet, den die Organisation Mitte Oktober veröffentlicht hat. Der Zugang zu gleichberechtigter Gesundheitsfürsorge könne das Leben von Millionen Menschen zum Positiven verändern, heißt es dort. Für Oxfam bedeute Universal Health Coverage, dass alle die gleiche finanzielle Absicherung im Krankheitsfall genössen und Zugang zu den gleichen qualitativ hochwertigen Gesundheitsdienstleistunge

n hätten – unabhängig von ihrem Einkommen und ihrer Zahlungsfähigkeit.

Anders als die WHO spricht sich Oxfam in der Frage der Finanzierung von Universal Health Coverage klar für steuerfinanzierte Systeme aus. Denn beitragsfinanzierte Krankenversicherungsmodelle ließen in Entwicklungsländern die Mehrzahl der Menschen außen vor. „In Ländern wie Sambia, Tansania oder Nepal arbeitet die Hälfte der Bevölkerung im informellen Sektor“, sagt Luppe. „Wie wollen Sie bei diesen Menschen, die noch dazu kaum etwas verdienen, regelmäßig Beiträge einziehen?“

Dennoch befürworteten viele Regierungen und Geber freiwillige private und gemeindebasierte Krankenversicherungsmodelle. Diese erreichen aber, so der Oxfam-Report, nachweislich weniger Menschen, bringen hohe Verwaltungskosten mit sich und schließen die Armen oftmals aus. Auch Versuche, Modelle sozialer Krankenversicherung in Entwicklungs- und Schwellenländern umzusetzen, seien gescheitert. In Tansania zum Beispiel erreichten soziale Krankenversicherungen auch zehn Jahre nach ihrer Einführung nur 17 Prozent der Bevölkerung. Dasselbe treffe auf das obligatorische Versicherungsmodell in Ghana zu. Es werde weitgehend als Erfolg un

Das bestmögliche Gesundheitsniveau für alle Menschen zu erreichen, ist Aufgabe der WHO, einer Organisation der Vereinten Nationen. Für eine gerechte Welt ohne Armut setzt sich die unabhängige Entwicklungsorganisation Oxfam ein. Fotos: Photothek (2), dpa (4), picture alliance (5), Caro
d Modell gefeiert, decke aber heute nur 36 Prozent der Bevölkerung ab.

Dem Oxfam-Report zufolge verzeichnen die Länder die größten Fortschritte auf dem Weg zu bezahlbarer Gesundheitsfürsorge für alle, die ein steuerfinanziertes Modell eingeführt haben, zum Teil kombiniert mit Beitragszahlungen aus dem formellen Sektor sowie Mitteln aus der internationalen Entwicklungszusammenarbeit. Luppe räumt ein, dass in den meisten Entwicklungsländern die Steuersysteme relativ ineffizient sind. Daran müsse man arbeiten. Allerdings kritisiert der Referent auch, dass den armen Staaten jedes Jahr allein rund 160 Milliarden Euro dadurch verloren gingen, dass multinationale Unternehmen ihre Steuern nicht zahlten.

Dennoch beobachtet der Entwicklungsexperte, dass viele Entwicklungs- und Schwellenländer mit Blick auf die Millenniumsentwicklungsziele zunehmend in den Gesundheitssektor investieren. Bereits 2001 hätten sich die afrikanischen Gesundheitsminister auf das Ziel verständigt, 15 Prozent des Staatshaushalts für Gesundheit auszugeben. „Das hat man zwar in den wenigsten Ländern geschafft“, sagt Luppe, „aber man ist in vielen Ländern auf dem richtigen Weg. Und das Ziel steht zumindest auf der politischen Tagesordnung.“ Auch in den betroffenen Ländern habe sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass man Entwicklung nicht nachhaltig gestalt

en könne, wenn man nicht in die Gesundheit der Bevölkerung investiere.

Allerdings gibt sich Luppe keinen Illusionen hin. „Wenn Sie sich fragen, wie man ein System so finanzieren kann, dass alle Menschen in einem Land den gleichen Zugang zu den gleichen Dienstleistungen haben, egal ob sie reich oder arm sind, ob sie auf dem Land leben oder in der Stadt, ob sie Männer oder Frauen sind, krank oder gesund, dann gibt es keine schnellen Lösungen.“ Und schon gar keine Blaupause. Wie WHO-Direktor Dye glaubt auch Luppe, dass die Länder eigene Strategien entwickeln müssen. Im Rahmen der Entwicklungszusammenarbeit sollten die Geberländer deshalb auch mehr als bisher auf langfristige Budgethilfe setzen, die dem Haushalt der Partnerländer zufließt und ihnen eigenen Gestaltungsspielraum gibt.

Dafür spricht sich auch Speciosa Wandira-Kazibwe aus. Die ugandische Ärztin berät das Gesundheitsministerium ihres Landes. Sie kritisierte beim GIZ-Forum „Universal Health Coverage: From Promise to Practice“ Ende August in Bonn, dass die Geber häufig wenig über die Bedürfnisse vor Ort wüssten. „Aber unsere Bevölkerung weiß, was sie will“, sagte Kazibwe im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Man müsse die Menschen in geplante Reformen einbinden. „Wir müssen jetzt dringend die notwendige Infrastruktur für

Universal Health Coverage schaffen. Das ist unsere oberste Priorität.“

Aber wie groß ist der Konsens der Weltgemeinschaft darüber, dass der Zugang aller zu bezahlbarer Gesundheitsversorgung erstrebenswert ist? „Die heiße Phase wird in den nächsten Monaten kommen“, sagt Tobias Luppe. „Dann wird man anfangen müssen, die Post-2015-Agenda zu definieren.“ In den USA stehen derweil die Räder still. Dort blockieren die Republikaner den Haushalt, weil Präsident Barack Obama eine Krankenversicherung für alle Amerikaner durchsetzen will.

Heike Korzilius

Smart Card für Arme

In Indien, mit 1,2 Milliarden Einwohnern das zweitbevölkerungsreichste Land der Erde, leben 28 Prozent der Bevölkerung unterhalb der Armutsgrenze. Trotzdem müssen die Menschen dort mehr als 80 Prozent der Ausgaben für medizinische Versorgung aus der eigenen Tasche bezahlen. Damit liegt das Land im weltweiten Vergleich ganz weit oben. Nach zahlreichen erfolglosen Versuchen, Arme im Krankheitsfall abzusichern, startete die indische Regierung 2008 ein neues Projekt, um den Bedürftigen einen Zugang zur medizinischen Versorgung zu gewähren: das Nationale Krankenversicherungsprogramm (RSBY). Voraussetzung für die Teilnahme ist ein jährliches Einkommen von maximal 75 Euro. Die Bedürftigen erhalten eine Versichertenkarte mit integriertem Chip, der die Daumenabdrücke von bis zu fünf Familienmitgliedern enthält. Die Karte kostet jährlich 30 Indische Rupien, umgerechnet knapp 40 Cent. Im September 2009 wurden zunächst 4,4 Millionen Smart Cards ausgegeben. Inzwischen wurde das Programm auf 28 der 35 Bundesstaaten ausgeweitet. Es befinden sich knapp 36 Millionen Smart Cards im Umlauf, wodurch die Gesundheitsversorgung von mehr als 100 Millionen Menschen abgesichert wird. Die Bezahlung für medizinische Leistungen erfolgt in den 12 000 am Programm teilnehmenden Krankenhäusern bargeldlos über die Karte. Kritiker wie die Organisation Oxfam bemängeln, das Programm biete nur begrenzten finanziellen Schutz vor krankheitsbedingten Risiken. Noch immer müssten 74 Prozent der Gesundheitsausgaben aus eigener Tasche bezahlt werden. Zudem sei das Programm durch Korruption, Missbrauch und steigende Kosten gekennzeichnet. ol

Alle sind versichert

In Mexiko ist der Zugang zur Gesundheitsversorgung seit 2012 nicht mehr vom sozialen Status abhängig, sondern wird als das Recht eines jeden Staatsbürgers verstanden. Das Land hat im vergangenen Jahrzehnt, trotz der Weltwirtschaftskrise, ein enormes Wirtschaftswachstum erfahren. Dennoch spielt Armut weiterhin eine große Rolle: Die Hälfte der Mexikaner lebt immer noch unterhalb der Armutsgrenze. Trotzdem ist es der Regierung des ehemaligen Präsidenten Felipe Calderon gelungen, eine nachhaltige Gesundheitsreform zu implementieren. Waren im Jahr 2003 noch mehr als 50 Millionen der insgesamt 112 Millionen Mexikaner nicht krankenversichert, hat es das Land geschafft, in weniger als einem Jahrzehnt eine flächendeckende Krankenversicherung zu etablieren und die Ungleichheiten zwischen den einzelnen Bundesstaaten zu beseitigen. Vor der Reform verfügten im reicheren Norden des Landes relativ viele Menschen über eine Krankenversicherung. Je weiter man aber nach Süden schaute, desto häufiger waren ganze Bevölkerungsschichten von der Gesundheitsversorgung weitgehend ausgeschlossen. Mit der Reform wurde die Seguro Popular, die öffentliche Krankenversicherung, eingeführt. Sie wird durch Steuern und Beiträge der Versicherten finanziert, wobei die Bevölkerungsschichten mit den niedrigsten Einkommen keine Beiträge zahlen. ol

Partnerschaftshilfe

In Indonesien, einem Land mit knapp 240 Millionen Einwohnern, von denen 27 Prozent in Armut leben, ist die Versicherung der Angehörigen des informellen Arbeitssektors die größte Herausforderung auf dem Weg zu einer flächendeckenden Krankenversicherung. Im Jahr 2012 waren rund 60 Prozent aller Beschäftigten in diesem Sektor tätig, was bedeutet, dass sich der Großteil der Bevölkerung in unsteten, extrem vulnerablen und meist schlecht bezahlten Arbeitsverhältnissen befindet. Krankheitsfälle bedeuten für diese Menschen häufig den finanziellen Ruin. Innerhalb des Programms „Soziale Sicherung Indonesien“ berät das deutsche Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung die indonesischen Partner, insbesondere den Nationalen Rat für Soziale Sicherung dabei, eine nationale Strategie zur Absicherung im Krankheitsfall zu entwickeln und umzusetzen. Anfang nächsten Jahres sollen die bisherigen Krankenversicherungsträger in einer nationalen Versicherung zusammengeführt werden. Dazu gehört auch das bisherige steuerfinanzierte Gesundheitsprogramm, das derzeit 86,4 Millionen Indonesier krankenversichert. Das Ziel ist es, bis 2019 eine flächendeckende Krankenversicherung zu etablieren. „Die Bevölkerung will den flächendeckenden Zugang zur Gesundheitsversorgung“, sagte Hasbullah Thabrany, Professor für Gesundheitspolitik und Versicherung an der Universitas Indonesia, beim Forum „Universal Health Coverage: From Promise to Practice“, das die Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit Ende August in Bonn veranstaltete. Auch die Gewerkschaften übten Druck aus. Indonesien habe vor 45 Jahren angefangen, soziale Sicherungssysteme zu entwickeln, von denen 65 Prozent der Bevölkerung profitierten. „Wir brauchen jetzt den politischen Willen, das langfristige Ziel der Gesundheitsversorgung für alle umzusetzen.“ ol

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