MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Diagnostik und Differenzialdiagnose des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter

The investigation and differential diagnosis of Asperger syndrome in adults

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(45): 755-63; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0755

Lehnhardt, Fritz-Georg; Gawronski, Astrid; Pfeiffer, Kathleen; Kockler, Hanna; Schilbach, Leonhard; Vogeley, Kai

Hintergrund: Durch das gestiegene öffentliche Interesse an Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) werden auch im Erwachsenenalter erstmals Beeinträchtigungen in der sozialen Interaktion, Schwächen in der sozialen Kommunikation sowie außergewöhnliche Interessen als autistische Kernsymptome wahrgenommen. Allgemeinmediziner, Nervenärzte und Psychiater sehen sich entsprechend häufiger mit der diagnostischen Fragestellung konfrontiert, ob ein bisher nicht erkanntes Asperger-Syndrom (AS) vorliegt. Bei einer Prävalenz der ASS von etwa 1 % wird das Verhältnis von Patienten mit diagnostizierter zu jenen mit nichtdiagnostizierter Störung mit circa 3 : 2 eingeschätzt. Bisher liegen nur wenige Kenntnisse über die diagnostische Evaluation des AS im Erwachsenenalter vor.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank Medline unter Berücksichtigung diagnostischer Manuale und der Leitlinie des britischen Nationale Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Ergebnisse: Zentral für die Diagnostik des AS sind die Beurteilung der emotionalen Perspektivübernahme, non-verbaler Ausdrucksformen, repetitiver Verhaltensmuster sowie die Anamnese sozialer Verhaltensweisen in der Kindheit. Als einfaches, aber unspezifisches Screening-Verfahren hat sich der Autismus-Quotient (AQ) etabliert. Bis zu 70 % der Betroffenen leiden unter Komorbiditäten, insbesondere Depressionen oder Angststörungen. Differenzialdiagnostisch kommen Persönlichkeitsstörungen, Angst- und Zwangsstörungen sowie das Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom in Betracht. Die Diagnostik sollte abgestuft erfolgen und ein einfaches Screening in der hausärztlichen Versorgung, eine fachärztliche Überprüfung der Verdachtsdiagnose sowie die ausführliche Untersuchung in einer Spezialambulanz umfassen.

Schlussfolgerung: Die Autismus-Diagnostik im Erwachsenenalter erfordert Kenntnisse über autistische Kern- und Begleitsymptome und ihre Differenzialdiagnose. Forschungsbedarf besteht in der Weiterentwicklung von Screeningverfahren und der exakteren Erfassung von Diagnoseraten, Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten.

Das wissenschaftliche und das öffentliche Interesse an Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) hat sich im Laufe der letzten 20 Jahre deutlich erhöht. Aktuellen epidemiologischen Untersuchungen zufolge sind die Prävalenzraten für ASS auf derzeit etwa 1 % angestiegen und entsprechen damit der Häufigkeit von Schizophrenien (1). Ein Grund für den Anstieg wird in der Identifikation auch „milderer“ Ausprägungen innerhalb des autistischen Spektrums gesehen, bei denen es sich in der Regel um das Asperger-Syndrom (AS) oder um den hochfunktionalen Autismus (HFA) handelt.

Nach Schätzungen aus einer aktuellen bevölkerungsbasierten Studie geht man davon aus, dass auf drei im Grundschulalter diagnostizierte ASS zwei bisher nicht erkannte Fälle kommen (2). Es konnte gezeigt werden, dass offenbar ein signifikanter Anteil dieser Betroffenen das Erwachsenenalter erreichen kann, ohne dass es zu einer alterstypischen Diagnosestellung in Kindheit und Jugend gekommen ist (3, 4). Durch das verstärkte Interesse an ASS werden deren anhaltende soziale Anpassungsprobleme, exzentrisch anmutende Verhaltensmerkmale oder „sonderbare“ Interessen von den Betroffenen selbst, deren Angehörigen oder auch den behandelnden Ärzten und Therapeuten zunehmend als „autistisch“ wahrgenommen. Psychiater, Nervenärzte sowie hausärztlich tätige Allgemeinmediziner sehen sich daher häufiger mit der Frage konfrontiert, ob eine bisher nicht erkannte ASS vorliegt und welche differenzialdiagnostischen Überlegungen abzuwägen beziehungsweise welche diagnostischen Schritte einzuleiten sind. Beachtenswert ist, dass jeder zweite spätdiagnostizierte Betroffene unter komorbiden Depressionen oder Angststörungen leidet und in der Hälfte der Fälle trotz hohen Bildungsniveaus Arbeitslosigkeit und ein geringer sozioökonomischer Status bestehen (5, 6). Sowohl psychotherapeutische als auch sozialpsychiatrische Interventionen setzen hier die Kenntnis des autistischen Hintergrundes voraus, um wirksam Hilfe leisten zu können (4).

Während bei Patienten im Kindes- und Jugendalter auf eine langjährige klinische Expertise auf dem Gebiet der ASS verwiesen werden kann (7), liegen im Bereich der Erwachsenenmedizin dazu bisher nur vergleichsweise wenige Kenntnisse vor. Erst in jüngster Zeit wurden Spezialambulanzen für ASS im Erwachsenenalter (ASS-E) eingerichtet, die dem steigenden Bedarf an diagnostischer Abklärung bisher kaum gerecht werden können (8, 9). Um für die Betroffenen die meist mehrmonatigen Wartezeiten bis zur Diagnosesicherung zu reduzieren und eine frühzeitigere Einleitung verhaltens- und soziotherapeutischer Maßnahmen zu ermöglichen, sind Kenntnisse einer rationalen und Ressourcen schonenden diagnostischen Evaluation hilfreich (10).

Fragestellung

Dieser Artikel soll

  • Kenntnisse über die psychopathologischen Merkmale autistischer Kern- und Begleitsymptome sowie deren Differenzialdiagnose vermitteln
  • auf die Besonderheiten spät diagnostizierter Betroffener hinweisen
  • das diagnostische Vorgehen in der ambulanten Versorgung beschreiben.

Methode

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed nach Übersichts- und Originalarbeiten. Die Suchstrategie in PubMed umfasste folgende Begriffe: „Asperger“ OR „high-functioning autism“ AND „adult*“ AND „diagnosis [Title/Abstract]“ (Treffer: 133) beziehungsweise „autism spectrum disorder“ AND „adult*“ AND „differential diagnosis [Title/Abstract]“ (Treffer: 37). Zudem wurden das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR) (11), die Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) (12), die im Juni 2012 veröffentlichte Leitlinie des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, guidance.nice.org.uk/cg142) (4) sowie eigene Erfahrungen aus einer Spezialambulanz für ASS-E berücksichtigt.

Autistische Kern- und Begleitsymptome

Die nach dem Adult Asperger Assessment (AAA) (13) operationalisierten Kriterien für die Diagnosestellung eines AS im Erwachsenenalter (ICD-10: F84.5, DSM-IV 299.80) fasst Kasten 1 zusammen. Die darin enthaltenen drei autistischen Kernsymptombereiche werden im Folgenden genauer beschrieben.

Diagnosekriterien des Asperger-Syndroms
Kasten 1
Diagnosekriterien des Asperger-Syndroms

Störung der sozialen Interaktion

Hauptmerkmal ist der Mangel an intuitivem Verständnis für die Regeln zwischenmenschlicher Beziehungen mit einem seit der frühen Kindheit bestehenden Einzelgängertum und geringem Interesse an Initiierung und Aufrechterhaltung von Freundschaften, insbesondere gegenüber Gleichaltrigen. Die Art der sozialen Kontaktaufnahme kann exzentrisch oder ausgeprägt selbstbezogen wirken. Angehörige erleben die Betroffenen oft als kühl und egoistisch, jedoch auch als außergewöhnlich verlässlich, ehrlich sowie frei von kultureller oder sexistischer Voreingenommenheit (14). Deutliche Schwierigkeiten bestehen in der adäquaten Einschätzung des Kontextes sozialer Situationen („schwache zentrale Kohärenz“) sowie in der emotionalen Perspektivübernahme beziehnungsweise Empathie, das heißt der Fähigkeit, Gefühle, Absichten und Einstellungen des Gegenübers zu erkennen und diese im eigenen Denken und Fühlen abzubilden und nachzuempfinden (Schwäche der „Mentalizing“-Fähigkeit) (15, 16).

Störung der Kommunikation

Sowohl die Wahrnehmung und Interpretation als auch der Einsatz wechselseitig modulierbarer, kontextgeleiteter nonverbaler Kommunikation (zum Beispiel Gesichtsausdruck, Prosodie, Körperhaltung, Gestik) sind deutlich reduziert. Der Augenkontakt kann sich flüchtig oder auffallend starr gehalten präsentieren und wird kaum kommunikativ eingesetzt. Trotz des hoch entwickelten grammatikalischen und lexikalischen Sprachniveaus mangelt es an Verständnis sozial-pragmatischer (beispielsweise implizite Aufforderungen, Redefloskeln) oder semantischer Inhalte (zum Beispiel Ironie, Metaphern), wodurch die Kommunikation formalistisch geprägt bleibt.

Eingeschränkte Interessen und repetitive Verhaltensmuster

Die Interessen und Aktivitäten sind gekennzeichnet durch die intensive Beschäftigung mit umschriebenen Wissensgebieten (zum Beispiel Sammeln und Katalogisieren von Informationen), Interesse an Regelwerken und Strukturen (zum Beispiel Sprachsyntax, Tabellen) und durch deren fehlenden sozialen Bezug. Einschränkungen der kognitiven Flexibilität können anhand ungewöhnlicher Ordnungsvorlieben und ritualisierter Alltagsabläufe deutlich werden, an denen auffällig starr festgehalten wird und deren Unterbrechung Veränderungsängste hervorrufen.

Häufige psychopathologische Begleitsymptome einer ASS umfassen sensorische und motorische Auffälligkeiten, Aufmerksamkeits- und Emotionsregulationsstörungen, transiente psychotische Symptome oder auch Auffälligkeiten des Essverhaltens (Tabelle 1). Die Ausprägung dieser Begleitsymptome kann in Einzelfällen das klinische Bild dominieren und zu den weiter unten aufgeführten differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten beitragen.

Psychopathologische Begleitsymptome einer Autismus-Spektrum-Störung
Tabelle 1
Psychopathologische Begleitsymptome einer Autismus-Spektrum-Störung

Differenzierung innerhalb des autistischen Spektrums

Gegenüber dem frühkindlichen Autismus (FA, ICD-10: F84.0, DSM-IV 299.0) wird das AS durch die fehlende Verzögerung der sprachlich-kognitiven Entwicklung in den ersten Lebensjahren abgegrenzt. Von einem HFA spricht man bei Vorliegen einer Sprachentwicklungsverzögerung ohne Intelligenzminderung (IQ > 70) (11, 12). In der Regel fehlen im Erwachsenenalter verlässliche Angaben über eine Entwicklungsverzögerung der ersten Lebensjahre. Da AS und HFA im Erwachsenenalter weder klinisch noch neuropsychologisch verlässlich differenziert werden können, werden beide Bezeichnungen in der Regel synonym verwendet (17). Erwähnenswert ist, dass in der aktuelle fünfte Auflage des DSM die diagnostischen Kategorien FA, HFA und AS gemeinsam als ASS zusammengefasst und nur noch anhand ihres individuellen Ausprägungsgrades unterschieden werden. Zudem wird die sensorische Hyper-/Hyporeaktivität erstmals als Diagnosekriterium eingeführt (www.dsm5.org) (18).

Besonderheiten des spät diagnostizierten Asperger-Syndroms

Innerhalb der Zuweisungspopulation in der Spezialsprechstunde der Autoren für ASS-E liegen bei 90 % der spät diagnostizierten Betroffenen die klinischen Kriterien für ein AS vor (19). Mögliche Gründe für die erst spät im Lebensverlauf gestellte Diagnose eines AS sind – neben einer vergleichsweise „milden“ autistischen Symptomausprägung – hohe sozial-kognitive Kompensationsleistungen der Betroffenen. Hierbei können aufgrund der meist im oberen durchschnittlichen bis überdurchschnittlichen Bereich liegenden Gesamtintelligenz sozial-kommunikative und -interaktionelle Defizite durch die Entwicklung situationsbezogener expliziter Regeln formelhaft „überlernt“, das heißt, durch kognitive Lernprozesse bis zu einem gewissen Grad überdeckt werden („Lernen am Modell“) (20, 21). In Verbindung mit hoher sprachlicher Kompetenz und der Fähigkeit zur Selbstreflexion kann ein vergleichsweise hohes und oberflächlich oft unverdächtiges psychosoziales Funktionsniveau erreicht werden. In Studien wurde gezeigt, dass 50–80 % der Betroffenen mit AS in selbstständigen Wohnverhältnissen leben, bis zu 80 % höhere Bildungsabschlüsse vorweisen und jeder Zweite über partnerschaftliche Beziehungen berichtet (6, 19, 22). Dieses hohe Funktionsniveau erfordert jedoch eine stärkere Anpassung autistischer Denk- und Verhaltensstrukturen an ein zunehmend komplexeres soziales Umfeld (23). Typischerweise versagen hier in Schwellensituationen (zum Beispiel Auszug aus dem Elternhaus, Ausbildungsbeginn, Aufnahme/Wechsel einer beruflichen Tätigkeit, Partnerschaftswunsch) die bislang erfolgreichen, aber zu starren, nichtintuitiven Kompensationsstrategien. Die Entwicklung von komorbiden Störungen, in erster Linie Depressionen oder Angststörungen, bei bis zu 70 % der Betroffenen sind die Folge (5, 6, 19). Wird daraufhin ärztliche Hilfe aufgesucht, können die Symptome dieser sekundären Krankheitsentwicklung die autistischen Erlebnis- und Verhaltensweisen überdecken und zu differenzialdiagnostischen und therapeutischen Schwierigkeiten führen (24, 25).

Screening-Instrumente

Bisher sind nur wenige Screening-Verfahren speziell für die Erstdiagnostik des AS im Erwachsenenalter entwickelt worden. Am weitesten verbreitet sind die auch im Internet (http://autismresearchcenter.com/arc_tests) zugänglichen Selbstbeurteilungsinstrumente „Autismus Spektrum Quotient“ (AQ) (26) und „Empathie Quotient“ (EQ) (27). Als zeitsparende Kurzversion wird in den NICE-Leitlinien (4) der AQ-10 empfohlen, der die 10 aussagekräftigsten Items des AQ zusammenfasst und auf autistische Züge bei > 6 positiven Antworten hinweist (28). Als Fremdbeurteilungsinstrumente bieten sich die „Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom“ (MBAS) (29) oder der „Fragebogen zur sozialen Kommunikation“ (FSK) (30) an, um aktuelle und in der Kindheit vorhandene autistische Verhaltenshinweisen zu erfassen. Screening-Instrumente können bei unauffälligen Ergebnissen den Verdacht auf das Vorliegen einer ASS in der Regel verlässlich zurückweisen (31, 32). Erfahrungen aus der eigenen Spezialsprechstunde zeigen dagegen, dass Werte auch weit oberhalb des Grenzwertes keinerlei Rückschlüsse darüber zulassen, ob es sich tatsächlich um ein AS, eine der typischen Differenzialdiagnosen oder lediglich um introvertierte oder sozial gehemmte Charakterzüge ohne Krankheitswert handelt. Hier besteht weiterhin ein deutlicher Forschungsbedarf zur Optimierung von Selbst-/Fremdbeurteilungsinstrumenten innerhalb einer potenziell autistischen Zuweisungspopulation (10).

Vom Verdacht zur Diagnose

Die Diagnostik des AS im Erwachsenenalter ist zeitintensiv und setzt entsprechende Ressourcen sowie klinische Erfahrungen voraus (4). Im britischen „National Assessment Service for Adults with Autism“ wurde aufgrund eines 5-fachen Anstiegs an Zuweisungsfällen in den Jahren 2005–2010 ein dreistufiges diagnostisches Vorgehen etabliert (10), das in modifizierter Form in der Grafik dargestellt ist:

Ressourcenorientierte Diagnostik bei Verdacht auf das Vorliegen einer autistischen Störung im Erwachsenenalter. Modifiziert nach NICE-Guide line
Grafik
Ressourcenorientierte Diagnostik bei Verdacht auf das Vorliegen einer autistischen Störung im Erwachsenenalter. Modifiziert nach NICE-Guide line

a) In der hausärztlichen Versorgung können klinische „red flags“ und deren psychosoziale Auswirkungen (Tabelle 2) in Verbindung mit einem positiven Screening-Test (zum Beispiel AQ-10) zu einer Überweisung zum Facharzt veranlassen.

Identifizierung einer möglichen autistischen Störung, die zu einer weiterführenden Diagnostik veranlassen sollte
Tabelle 2
Identifizierung einer möglichen autistischen Störung, die zu einer weiterführenden Diagnostik veranlassen sollte

b) In der fachärztlichen Exploration sind das Vorhandensein und die Ausprägung autistischer Kernsymptome zu verifizieren. Die Einschränkungen der Fähigkeiten zur emotionalen Perspektivübernahme und Empathie sowie zum Verständnis komplexer sozialer Situationen sollten in den Beschreibungen privater und beruflicher Alltagssituationen gleichermaßen deutlich werden. Vorteilhaft erweist sich hierbei eine „tangentiale“ Gesprächsführung über die aktuelle Lebenssituation einschließlich sozialer Beziehungen gegenüber dem gezielten Abfragen autistischer Erlebnisweisen. Große Bedeutung kommt dem intuitiven Einsatz kommunikativer Leistungen zu (zum Beispiel Redefloskeln, Mimik oder Augenkontakt).

Typische Spezialinteressen und ritualisierte Verhaltensweisen sollten über die Lebensspanne nachvollziehbar bleiben. In der Fremdanamnese zum sozialen Interaktionsverhalten in der Kindheit (zum Beispiel Gruppen-/Imitationsspiele) ist das zeitliche und qualitative Überdauern autistischer Auffälligkeiten gegenüber einer erst sekundären Entwicklung sozialer Interaktionsschwächen abzugrenzen. Hilfreich kann sich die Beurteilung des Sozialverhaltens in Grundschulzeugnissen erweisen. Hinweise auf schwerwiegende emotionale Vernachlässigung, körperliche oder sexuelle Gewalt in der Kindheit können autistisch anmutende Einschränkungen emotionaler Erlebnis- und Verhaltensweisen erklärbar machen und sind in der Anamneseerhebung zu beachten (33).

c) Bei fortbestehendem Verdacht auf das Vorliegen einer autistischen Störung sollte schließlich die Überweisung an eine Spezialambulanz für ASS-E zur umfassenden diagnostischen und differenzialdiagnostischen Abklärung und Identifizierung möglicher psychiatrischer Komorbiditäten erfolgen (Tabelle 3). Als Zusatzuntersuchungen können hier neuropsychologische Testverfahren zur Abschätzung des allgemeinen kognitiven Leistungsprofils und umschriebener sozial-kognitiver Schwächen informativ sein. Die Prüfung von Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen geben zudem wertvolle Hinweise auf Leistungsschwächen mit besonderem Förderungsbedarf (21, 34). Die Diagnosestellung sollte stets mit einer umfassenden psychosozialen Beratung und einem therapeutischen Angebot (3537) verbunden sein (Grafik) (4).

Synopsis zur Diagnostik des Asperger-Syndroms (AS) im Erwachsenalter
Tabelle 3
Synopsis zur Diagnostik des Asperger-Syndroms (AS) im Erwachsenalter

Psychiatrische Komorbidität oder Differenzialdiagnose?

Die häufigsten von einem AS abzugrenzenden Differenzialdiagnosen (Kasten 2) umfassen Persönlichkeitsstörungen (PS), soziale Angststörungen, Zwangsstörungen sowie ein Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (AD[H]S) (25, 38– 40). PS sind zeitlich und situativ überdauernde Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen äußern und mit daraus resultierenden Beeinträchtigungen einhergehen (11). Bei Anwendung des strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV (SKID-II) erfüllten Patienten mit einem AS die „formalen“ Kriterien für die zwanghafte PS in 19–32 %, schizoide PS in 21–26 %, ängstlich-vermeidende PS in 13–25 % sowie schizotypische PS in 3–13 % der Fälle (6, e1). In Abgrenzung zum AS lässt sich der Beginn der Verhaltensmuster einer PS nach zunächst noch angepasstem Sozialverhalten in der Regel jedoch erst ab der Pubertät nachvollziehen.

Differenzialdiagnosen und
neuropsychiatrische Komorbiditäten
Kasten 2
Differenzialdiagnosen und neuropsychiatrische Komorbiditäten

Die häufigsten in einer Beobachtungsstudie an spät diagnostizierten AS festgestellten psychiatrischen Komorbiditäten (Kasten 2) umfassen depressive Störungen in 53 % sowie die auch differenzialdiagnostisch relevanten Angststörungen in 50 %, AD(H)S in 43 % sowie Zwangsstörungen in 24 % der Fälle (6, 24). Im Vergleich zu alterstypisch diagnostizierten AS liegen bisher nur wenige Studien zur Abgrenzung psychiatrischer Komorbiditäten und Differenzialdiagnosen vor (24, 25). Tabelle 4 vermittelt einen Eindruck der im Folgenden beschriebenen phänomenologischen Überschneidungen mit den hier relevanten anderen Krankheitsbildern.

Phänomenologische Überschneidungen differenzialdiagnostisch relevanter Krankheitsbilder mit Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion
Tabelle 4
Phänomenologische Überschneidungen differenzialdiagnostisch relevanter Krankheitsbilder mit Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion

Differenzialdiagnosen

Schizophrenienahe Persönlichkeitsstörungen

Die nach DSM-IV dem Cluster A zuzuordnenden paranoiden, schizoiden und schizotypischen PS werden als schizophrenienahe PS zusammengefasst (e2). In einer Untersuchung von Barneveld und Mitarbeitern (2011) erfüllten 40 % der untersuchten ASS die formalen Kriterien einer schizotypischen PS (39). Weitere Studien bestätigen die Überlappung von autistischen mit schizotypen und schizoiden Verhaltensmerkmalen (e3, e4). Zu den abgrenzenden Merkmalen der schizoiden PS gehört die ausgeprägte Affekteinengung mit Einschränkung der emotionalen Erlebnis- und Ausdrucksfähigkeit. Dagegen imponiert bei der schizotypischen PS ein exzentrisch wirkendes soziales Kontaktverhalten mit paranoid anmutender Verzerrung der Wahrnehmung und eigentümlichen Überzeugungen („magisches Denken“). Die Kriterien einer Schizophrenie, insbesondere die „Positiv-Symptome“ Wahn und akustische Halluzinationen werden bei den schizophrenienahen PS definitionsgemäß nicht erfüllt. Im Unterschied zu der generellen Schwäche im Erkennen sozialer Hinweisreize, zum Beispiel durch verbale Andeutungen, Körperhaltung oder Gestik, beim AS („Hypo-Mentalizing“) werden diese bei schizophrenienahen PS in einer eher misstrauischen Weise „ausgelesen“ („Hyper-Mentalizing“) (39). Trotz möglichem Einzelgängertum seit der Kindheit lassen sich typischerweise bis zur Pubertät ein angepasstes Sozialverhalten und eine unauffällige Emotionalität nachvollziehen.

Soziale Angststörungen

Den sozialen Angststörungen werden die soziale Phobie sowie die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung zugeordnet (e5). Hauptmerkmal sozialer Angststörungen ist die ausgeprägte Furcht vor Situationen, in denen die Betroffenen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen, weshalb sie Vermeidungsstrategien anwenden, um diesen Situationen zu entgehen. Dies kann im Extremfall zu einem völligen Rückzug von jeglichen Sozialkontakten führen. Ursächlich ist eine tiefgehende Furcht vor Kritik und Negativbewertung durch das soziale Umfeld. Im Längsschnitt wird häufig über soziale Verhaltenshemmungen, zum Beispiel Vermeidung von Blickkontakt und reduziertes kommunikatives Ausdrucksverhalten bereits seit der Kindheit, berichtet (11). Die Schwächen der Emotionserkennung sind dagegen durch eine selektive Wahrnehmung sozialer Hinweisreize geprägt, die auf eine negative Bewertung, zum Beispiel Ablehnung oder Geringschätzung, schließen lassen (e6). Außerhalb sozialer Anforderungssituationen, etwa im familiären Rahmen, ist eine adäquate emotionale Perspektivübernahme in der Regel möglich.

Zwangsstörungen

Zwangsstörungen können die soziale Funktionsfähigkeit der Betroffenen massiv beeinträchtigen und zu sozialer Isolation führen, wenn das Ausüben der Zwangshandlungen zum hauptsächlichen Lebensinhalt wird. Die empathischen oder sozial-kognitiven Fähigkeiten sind in der Regel nicht beeinträchtigt. Ein ausgeprägtes Festhalten an Handlungsritualen, Ordnungssystemen oder Sammelgewohnheiten beim AS kann zwanghaft anmuten, da das Unterlassen dieser Handlungen mit Unwohlsein oder auch Angst verbunden ist (25, e7). Diese Handlungen werden von den Betroffenen jedoch üblicherweise als sinnvoll und angemessen empfunden, zudem fehlt ihnen der neutralisierende Charakter, wie zum Beispiel das zwanghafte Händewaschen bei Kontaminationsängsten (e8).

Zwanghafte (anankastische) Persönlichkeitsstörung

Symptome einer zwanghaften PS umfassen eine intensive Beschäftigung mit Ordnung, Listen und Formalien sowie eine Fokussierung auf nebensächliche Details, die auf Kosten von Flexibilität und Aufgeschlossenheit gehen und in Extremfällen die sozialen Fertigkeiten massiv beeinträchtigen. Das soziale Kontaktverhalten ist entsprechend geprägt durch Formalismus, Distanziertheit sowie ein starres Festhalten an rigiden Moral- und Wertvorstellungen (e1, e9). Überhöhte Leistungsmaßstäbe und Perfektionismus, ein unverhältnismäßiger Hang zur Selbstkritik sowie quälende Entscheidungsschwächen beim Verlassen gewohnter Regeln und Wertvorstellungen finden sich bei Betroffenen mit AS dagegen typischerweise nicht.

Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom

Die situationsübergreifende Symptomtrias eines Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (AD[H]S) beinhaltet Unaufmerksamkeit, mangelnde Impulskontrolle sowie vermehrte motorische Aktivität unter Beeinträchtigung der sozial-kognitiven Leistungsfähigkeit. Nach aktuellen Studien sind 3–7 % der untersuchten Jugendlichen davon betroffen. Eine Symptom-Presistenz in das Erwachsenalter wird in der Hälfte der Fälle angenommen (e10). Genetische und neuropsychologische Befunde deuten auf einen ätiopathogenetischen Zusammenhang beider Störungsbilder hin. Bislang ungeklärt ist, ob es sich um eine „echte“ Komorbidität oder um einen spezifischen Phänotyp der ASS mit AD(H)S-Symptomen handelt (e11). Aufmerksamkeitsprobleme beim AS umfassen eine erhöhte Ablenkbarkeit durch sensorische Umwelteinflüsse und Stressintoleranz. Impulsives Verhalten kann bei Unterbrechung der rigiden Verhaltensmuster und Rituale auftreten. Motorische Koordinationsstörungen, eine auffällige Körpersprache sowie ein flüchtiger Augenkontakt können ebenfalls bei beiden Erkrankungen vorkommen. Phänomenologisch lässt sich das AS von einem AD(H)S abgrenzen durch (38):

  • die stärkeren Beeinträchtigungen im sozialen und emotionalen Austausch,
  • die prägnanten restriktiven Verhaltensweisen und Spezialinteressen,
  • den detailorientierten Wahrnehmungsstil,
  • die fehlende Sprunghaftigkeit im Denken und Handeln,
  • die stärkeren Beeinträchtigungen der kommunikativen Ausdrucksweisen sowie
  • eine seltener zu beobachtende Desorganisation.

Interessenkonflikt
Dr. Lehnhardt und Dipl.-Psych. Gawronski erhielten Kongressgebührenerstattung von der Volkswagen-Stiftung.

Dr. Schilbach erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) für ein interdisziplinäres Forschungsprojekt zur sozialen Integration durch die Volkswagen-Stiftung.

Prof. Vogeley wude honoriert für Gutachtertätigkeit zum Thema Autismus. Kongressgebühren wurden für ihn erstattet und er bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von der Volkswagen-Stiftung.

Dipl.-Psych. Pfeiffer und Dr. Kockler erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 11. 2012 revidierte Fassung angenommen: 25. 6. 2013

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Fritz-Georg Lehnhardt
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Uniklinik Köln
Kerpener Straße 62
50937 Köln
Fritz-Georg.Lehnhardt@uk-koeln.de

Zitierweise
Lehnhardt FG, Gawronski A, Pfeiffer K, Kockler H, Schilbach L, Vogeley K: The investigation and differential diagnosis of Asperger syndrome in adults. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(45): 755–63. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0755

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4513

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Institut für Neurowissenschaften und Medizin – Kognitive Neurologie (INM3), Forschungszentrum Jülich:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Vogeley
Ressourcenorientierte Diagnostik bei Verdacht auf das Vorliegen einer autistischen Störung im Erwachsenenalter. Modifiziert nach NICE-Guide line
Grafik
Ressourcenorientierte Diagnostik bei Verdacht auf das Vorliegen einer autistischen Störung im Erwachsenenalter. Modifiziert nach NICE-Guide line
Diagnosekriterien des Asperger-Syndroms
Kasten 1
Diagnosekriterien des Asperger-Syndroms
Differenzialdiagnosen und
neuropsychiatrische Komorbiditäten
Kasten 2
Differenzialdiagnosen und neuropsychiatrische Komorbiditäten
Psychopathologische Begleitsymptome einer Autismus-Spektrum-Störung
Tabelle 1
Psychopathologische Begleitsymptome einer Autismus-Spektrum-Störung
Identifizierung einer möglichen autistischen Störung, die zu einer weiterführenden Diagnostik veranlassen sollte
Tabelle 2
Identifizierung einer möglichen autistischen Störung, die zu einer weiterführenden Diagnostik veranlassen sollte
Synopsis zur Diagnostik des Asperger-Syndroms (AS) im Erwachsenalter
Tabelle 3
Synopsis zur Diagnostik des Asperger-Syndroms (AS) im Erwachsenalter
Phänomenologische Überschneidungen differenzialdiagnostisch relevanter Krankheitsbilder mit Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion
Tabelle 4
Phänomenologische Überschneidungen differenzialdiagnostisch relevanter Krankheitsbilder mit Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion
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  • Zusätzlich eine Intelligenzminderung
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    Sappok, Tanja; Diefenbacher, Albert; Bergmann, Thomas
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2014; 111(7): 117; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0117b
    Lehnhardt, Fritz-Georg

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tsappok
am Freitag, 6. Dezember 2013, 11:05

Leserbrief zu F-G Lehnhardt, et al. "Diagnostik und Differenzialdiagnose des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter"; DÄ Heft 45; 8.11.13

Leserbrief zu F-G Lehnhardt, et al. "Diagnostik und Differenzialdiagnose des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter"; DÄ Heft 45; 8.11.13

Der Artikel von Herrn Dr. Lehnhardt und Koautoren verknüpft auf gelungene Weise empirisch fundierte Fakten mit eigenen klinischen Erfahrungen aus einer Spezialsprechstunde für Menschen mit hochfunktionalem Autismus und kann so als praxistauglicher Leitfaden für die Abklärung eines Aspergerverdachts im Erwachsenenalter genutzt werden. Danke dafür!
Ergänzend möchten wir darauf hinweisen, dass die dargestellte Patientenklientel nur etwa die Hälfte der Menschen mit Autismusspektrumstörungen ausmacht, da nach Fombonne bei etwa 30-74% dieser Menschen zusätzlich eine Intelligenzminderung besteht (Fombonne, Pediat Res 2009). Nicht nur im hochfunktionalen Bereich, auch bei Menschen mit Intelligenzminderung bleibt die Autismusspektrumstörung oft bis ins Erwachsenenalter unerkannt (Bryson, Can J Psychiatry 2008). Nach eigenen Studienergebnissen war die Autismus Diagnose bei nur 1/4 der Erwachsenen mit Intelligenzminderung bei Zuweisung bekannt, die nach umfassender Abklärung die Kriterien für eine Autismusspektrumstörung erfüllt haben (Sappok, Res Dev Disabil 2013). Dies ist nicht zuletzt dem Umstand geschuldet, dass spezifische Diagnostikinstrumente entwickelt werden müssen (Bergmann, Musiktherapeutische Umschau 2012; Sappok, Psych Praxis 2013). Entsprechend der UN Behindertenrechtskonvention und der durch die EU angenommenen Charta für Menschen mit Autismus besteht ein Recht auf diagnostische Klärung und ursachengerechte Behandlung über das gesamte autistische Spektrum. Eine effektive Serviceplanung in Deutschland für diese häufig betroffenen, aber ebenso unterdiagnostizierten Menschen mit Intelligenzminderungen wäre wünschenswert.

Tanja Sappok, Albert Diefenbacher, Thomas Bergmann
Berliner Behandlungszentrum für erwachsene Menschen mit geistiger Behinderung und psychischer Erkrankung am Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge

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