THEMEN DER ZEIT

Gesundheitsversorgung: Medizin muss Kontrolle über sich selbst zurückgewinnen

Dtsch Arztebl 2013; 110(47): A-2258 / B-1986 / C-1923

Thielscher, Christian

Foto: mauritius images

Zu lange haben Nichtmediziner in der Gesundheitsökonomie Entscheidungen getroffen. Es wird Zeit, dass sich dort auch die ärztliche Profession stärker engagiert.

Verstärkt wird in den letzten Jahren über die zunehmende Ökonomisierung im Gesundheitswesen diskutiert. Weitgehende Übereinstimmung herrscht darin, dass eine Verdrängung medizinischer Ziele durch Profitabilitätsziele der Medizin schadet. Der Patient und sein Arzt müssen bestimmen, wie zu behandeln ist, und nicht derjenige, der den Arzt „managt“. Daraus den Schluss zu ziehen, dass man ökonomisches Wissen von den Ärzten fernhalten muss, wäre aber grundfalsch.

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Im Gegensatz zur Medizin, die als Theorie in sich weitgehend geschlossen ist, sind die Wirtschaftswissenschaften eher ein Konglomerat verschiedener gedanklicher Ansätze. So hat etwa die neoklassische Preistheorie wenig mit der Steuerlehre zu tun, diese wiederum wenig mit der Managementtheorie und so weiter. Wenn man also untersuchen möchte, ob die Wirtschaftswissenschaften für die Medizin nützlich sind oder nicht, wird man einzelne dieser Wissenschaften für sich betrachten müssen. Daher bieten sie aber auch ein reiches Instrumentarium, das je nach Situation mehr oder weniger hilfreich ist.

Volkswirtschaftliche Zusammenhänge erkennen

Die Mittel im Gesundheitswesen sind knapp und werden künftig noch knapper – jedenfalls nehmen die meisten Autoren das an. Daher ist eine Diskussion über die Verwendung dieser Mittel kaum zu vermeiden. Ärzte, die das entsprechende Vokabular und Instrumentarium nicht beherrschen, haben kaum Möglichkeiten, in diese Diskussion einzugreifen oder überhaupt nur gehört zu werden. Derzeit etablieren sich gesundheitsökonomische Arbeitskreise, die die Gesundheitspolitik maßgeblich beeinflussen, in denen Ärzte gar nicht vertreten sind.

Preismechanismus außer Kraft gesetzt

Weil die Versorgung mit lebenswichtigen Gütern hierzulande nicht – wie in anderen Märkten – über den Preis rationiert werden soll, wird die medizinische Versorgung immer in erheblichem Umfang reguliert werden. Wenn sich jemand keinen Porsche leisten kann, ist das in Ordnung; aber er soll nicht aus Geldnot an einer Niereninsuffizienz sterben. Deshalb ist der Preismechanismus, der andere Märkte reguliert und rationiert, in der medizinischen Versorgung bewusst außer Kraft gesetzt und muss durch andere Verteilungsverfahren ersetzt werden. Daraus folgt auch, nebenbei bemerkt, dass es niemals eine „endgültige Gesundheitsreform“ geben wird, die alle Probleme löst.

Ökonomisch vorgebildete Ärzte sind außerdem eher in der Lage, zu erkennen und zu bewerten, an welchen Stellen im Gesundheitswesen Ressourcen vergeudet werden. Für beides ist die aktuelle Diskussion um Qualitätssicherung ein gutes Beispiel. Einerseits scheint es ein gefährlicher Trend zu sein, wenn zunehmend Nichtärzte darüber entscheiden, was gute Qualität in der Medizin ist, etwa in Form von Krankenhausrankings. Zwar funktioniert die Messung noch nicht richtig, perspektivisch könnte es aber durchaus darauf hinauslaufen, dass Nichtärzte mittels EDV-gestützter Auswertung großer Datenmengen die Deutungshoheit darüber gewinnen, was „richtige“ Medizin ist.

Andererseits könnte man durchaus auch eine Kosten-Nutzen-Betrachtung solcher Vorhaben einfordern, denn von außen betrachtet wirkt es, als suchten manche Qualitätssicherer mit immer größerem Aufwand, aber mit einem zum Scheitern verurteilten Ansatz nach umfassenden Messinstrumenten – „Allmachtsfantasien des Qualitätsmanagements“ nannte dies kürzlich ein Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses. Zweifellos gibt es einzelne Diagnosen und Therapien, bei denen man sich geeignete Kennzahlen ausdenken kann, aber man kann sie nicht flächendeckend erzwingen. Dabei werden Ressourcen eingesetzt, die in der eigentlichen medizinischen Versorgung fehlen. Bisher hat noch niemand den entsprechenden Aufwand ermittelt. Aber schon eine ganz einfache Überschlagsrechnung zeigt die Verschwendungsgefahr. Wenn etwa das Aufrufen, Ausfüllen und Weiterleiten eines Fragebogens zur Kontrolle der Versorgungsqualität bei 250 000 Hernien je zehn Minuten ärztlicher Zeit beansprucht, sind jedes Jahr mehr als 20 Ärzte ausschließlich damit beschäftigt, Fragebögen auszufüllen – und zwar nur für Hernien.

Nebenbei bemerkt, ist es auch nicht wahr, dass es in der Medizin traditionell kein Qualitätsmanagement gibt. Richtig ist: Es gibt keine Qualitätssicherung wie in der Industrie. Die Interaktion von Persönlichkeit, Biologie und sozialem Umfeld des Patienten, seiner Krankheit und dem behandelnden Arzt hat dazu geführt, dass die Medizin einen dazu passenden Weg der Qualitätssicherung gegangen ist, nämlich den Weg über die Qualifikation der Ärzte.

Ökonomische Grundkenntnisse sind auch in den einzelnen medizinischen Organisationseinheiten, etwa im Krankenhaus, für Ärzte sehr nützlich. Wer weder eine Bilanz noch eine Gewinn-und-Verlust-Rechnung oder den Investitionsplan seiner Klinik lesen und interpretieren kann, hat es naturgemäß schwer, auf die entsprechenden Entscheidungsprozesse einzuwirken. Schließlich helfen solche Kenntnisse auch, Bestrebungen zu beurteilen, die in Form verschiedener „-managements“ eine Art Oberhoheit über die Medizin beanspruchen: vom bereits erwähnten Qualitätsmanagement über das Informations- und Changemanagement bis zum Gesundheitsmanagement.

Oft heißt es, die knappen Ressourcen im Gesundheitswesen erforderten ein besseres Management. Richtig ist, dass Ärzte mehr Möglichkeiten erhalten sollten, über den Einsatz begrenzter Ressourcen zu entscheiden. Falsch ist, dass knappe Kassen eine Steuerung durch medizinische Laien erzwingen. Warum sollte auch ein Nichtmediziner besser geeignet sein, schwierige medizinökonomische Abwägungen anzustellen als ein entsprechend geschulter Arzt? Insgesamt hat die Medizin gute Gründe, sich mehr um medizinökonomische Themen zu kümmern und sich gleichzeitig Übergriffe von außen zu verbitten. Ökonomisches Denken in der Medizin ist hilfreich und erforderlich, eine rein ökonomische Zielvorgabe von außen meist nicht.

Medizinökonomie zu lange den anderen überlassen

Einige der Ursachen der aktuellen Situation können Ärzte beeinflussen, andere nicht. Zu letzteren zählen die Globalisierung mit der Aufwertung marktwirtschaftlicher Systeme und der aus Demografie und technischem Fortschritt resultierende Kostendruck. Eine Reihe von Ursachen für die ökonomische Beeinflussung der Medizin lässt sich aber durchaus abstellen.

Die Medizin hat Fragen der Medizinökonomie zu lange anderen überlassen. Jeder kennt aus seinem Alltag schlechte Prozesse, Wettbewerb um Patienten und Zahlungsströme (wenn die Medizin bei solchen Konflikten nicht selbst den Schiedsrichter stellt, tun es andere!), unnötige Wartezeiten et cetera. Fragen der Organisation, der Personalführung, der Kommunikation, der Effizienz, der Qualitätsmessung und andere mehr wurden zu wenig in Angriff genommen. All das lockt selbstverständlich Nichtmediziner an, diese Themenbereiche und auch die Kontrolle darüber zu übernehmen. Deshalb sollten Ärzte in die Lage versetzt werden, selbst über medizinökonomische Fragen entscheiden und so letztendlich mehr Einfluss auf die Gesundheitspolitik nehmen zu können.

Es bedarf der Ärzte, die sich in Kenntnis der jeweiligen wirtschaftlichen Zusammenhänge in die Organisation der medizinischen Versorgung einmischen. Deshalb sollte das Medizinstudium um medizinökonomische Inhalte ergänzt werden. Zweifellos ist es bereits heute überfrachtet, aber es sollte zwei Semesterwochenstunden wert sein, die medizinische Kontrolle über die Versorgung zu erhalten. Für die ganz überwiegende Zahl der Ärzte reichen nämlich Grundkenntnisse der Wirtschaftswissenschaften völlig aus. Daneben sollte es einige Ärzte geben, die sich ebenfalls in ökonomischen Details zurechtfinden und auf Augenhöhe mit Ökonomen sprechen können. Auch die medizinischen Fachgesellschaften sollten sich mit medizinökonomischen Themen befassen, wie es zum Beispiel die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie bereits in ihrer Arbeitsgruppe „Medizinökonomie“ tut.

Es waren die professionellen Kräfte, die Ärzte, Krankenschwestern und die anderen Gesundheitsberufe, die in den vergangenen Jahren durch eine enorme Arbeitsverdichtung die medizinische, gesundheitliche Versorgung vor dem Kollaps bewahrt haben. Sie sollten nicht länger schlechte Entscheidungen dulden; die Medizin kann und muss die medizinische Versorgung inklusive medizinökonomischer Überlegungen selbst steuern.

Prof. Dr. med. Dr. rer. pol. Christian Thielscher

FOM Hochschule für Oekonomie & Management gemeinnützige GmbH, Essen

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4713

1.
Zum Beispiel Maio G: Gesundheitswesen: Ärztliche Hilfe als Geschäftsmodell? Dtsch Arztebl 2012; 109(16): A 804. VOLLTEXT
2.
Thielscher C: Grundlagen der Wirtschaftswissenschaften. In: Thielscher C (Hrsg.): Medizinökonomie. Band 1: Das System der medizinischen Versorgung.Springer Gabler, Wiesbaden 2012.
3.
Reiners H: Steuerung der medizinischen Versorgung und Ideologien: Zur politischen Ökonomie des Gesundheitswesens. In: Thielscher C (Hrsg.): Medizinökonomie. Band 1: Das System der medizinischen Versorgung. Springer Gabler, Wiesbaden 2012, S. 396.
4.
Thielscher C, et al.: Geringe Korrelation von Krankenhausführern kann zu verwirrenden Ergebnissen führen. Gesundh ökon Qual manag (elektronisch publiziert, Druck folgt) DOI: 10.1055/s-0033-1335362
5.
http://www.ispor.org/congresses/Berlin1112/Program11072012.aspx
1.Zum Beispiel Maio G: Gesundheitswesen: Ärztliche Hilfe als Geschäftsmodell? Dtsch Arztebl 2012; 109(16): A 804. VOLLTEXT
2.Thielscher C: Grundlagen der Wirtschaftswissenschaften. In: Thielscher C (Hrsg.): Medizinökonomie. Band 1: Das System der medizinischen Versorgung.Springer Gabler, Wiesbaden 2012.
3.Reiners H: Steuerung der medizinischen Versorgung und Ideologien: Zur politischen Ökonomie des Gesundheitswesens. In: Thielscher C (Hrsg.): Medizinökonomie. Band 1: Das System der medizinischen Versorgung. Springer Gabler, Wiesbaden 2012, S. 396.
4.Thielscher C, et al.: Geringe Korrelation von Krankenhausführern kann zu verwirrenden Ergebnissen führen. Gesundh ökon Qual manag (elektronisch publiziert, Druck folgt) DOI: 10.1055/s-0033-1335362
5.http://www.ispor.org/congresses/Berlin1112/Program11072012.aspx

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QMMedco
am Freitag, 13. Dezember 2013, 14:02

Teilweise Zustimmung

In weiten Teilen muss ich dem Artikel zustimmen als Klinikarzt mit 30-jähriger Erfahrung. Auch als Medizincontroller kann ich das Eine oder Andere unterschreiben. Allerdings hat der Autor leider wie die meisten Kollegen die "Philosophie" des Qualitätsmanagements nicht verstanden. Schade!
Qualitätsmanagement muss eine "Geisteshaltung" bzw. eine Management-Philosophie sein und keine Technik. Sie bedient sich verschiedener Techniken aber darf nicht als solche verkauft werden.
Es gibt mit Sicherheit Ärzte, die hervorragende Qualität liefern, ohne jeweils mit Qualitätsmanagement in Berührung gekommen zu sein.
Sie sind wie der "Spitzenkoch", der es nicht nötig hat, sein hervorragendes Essen als Rezept aufzuschreiben oder verbessern zu wollen.
Das Grundübel an der überwiegenden Zahl deutscher Krankenhäuser ist der immer noch grassierende "Feudalismus" mit Einteilung in Fürstentümer und entsprechenden Denkstrukturen.
"Ich bin hier die Qualität" rief neulich ein jüngerer Chefarzt und verweigerte die Zurkenntnissnahme von Leitlinien seiner Fachgesellschaft.
Leider gibt es natürlich auch Fürsten, die keine Qualität liefern, aber dies nicht wahrhaben wollen.
Mit den derzeitigen "feudalistischen Strukturen" fürchte ich allerdings, wird man um eine Revolution, die von außen angestoßen wird, nicht herumkommen. Die Fürsten im System werden sich eher gegenseitig bekämpfen als die vorhandenen Strukturen zu verändern.
Schade!
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Mittwoch, 27. November 2013, 13:34

Sehr geehrter Herr Kollege Thielscher,

da wir ja schon längere Zeit korrespondieren und ich Ihnen manche Anregungen und Denkanstöße verdanke, gratuliere ich Ihnen zu Ihrem gelungenen Übersichtsartikel, dass die Medizin Kontrolle über sich selbst zurückgewinnen müsse.

Auf einen, keineswegs nur semantischen Aspekt, möchte ich hinweisen: Bereits Ihr Titelbegriff versucht mit "Gesundheitsversorgung" alle Krankheiten dieser Welt "gesund zu beten". Diese zunehmende "Vergesundung" von nosologischen Krankheitsentitäten erklärt einen großen Teil der Kluft, die sich zwischen theoretisierenden "Gesundheitsökonomen" und den in der aktiven Krankenversorgung von der Basis- bis zur Hochleistungs-Medizin Tätigen auftut.

Das fing schon mit dem WHO-Motto aus den 90-er Jahren des letzten Jahrhunderts "Gesundheit für Alle bis zum Jahr 2000!" an. Nur wenige haben damals schon reflektiert, dass dieses etwas "großkotzige" und auf die "Erste Welt" konzentrierte Motto eigentlich ein Schlag ins Gesicht für Typhus- und Cholera-Kranke in Katastrophengebieten, für Verletzte, Verwundete und Gezeichnete in Kriegs-, Krisen- und Erdbebengebieten, für Brucellose-, Filariose-, Hepatitis-, Leishmaniose-, Malaria-, Masern-, Meningitis-, TBC-, Trachom- und Zystizerkose-Patientinnen und Patienten war. Nicht zu vergessen, die vielen Krankheiten wie Hypertonie, Diabetes, KHK, Herzinsuffizienz, Herz- und Hirninfarkt, die wir nur therapieren, aber nicht wirklich heilen können.

Dass sich Verwaltungsbürokratien, (Sozial-)Versicherungs-Spezialisten in PKV und GKV, auf den Gebieten der Ökonomie, in Banken- und Investorenkreisen, in Betriebs- und Volkwirtschaft, in Versorgungeinrichtungen, Wissenschaft und Forschung der Medizin und der Krankheitslehre i n s g e s a m t bemächtigt haben, liegt im Wesentlichen in der aktiven U m d e u t u n g jeglicher Krankheits-, Epidemiologie- und Versorgungsforschung in eine möglichst lupenreine G e s u n d h e i t s f o r s c h u n g. Gut verpackt in das i l l u s i o n ä r e Versprechen von ewiger Gesundheit, Wohlbefinden und völliger Unsterblichkeit - wenn nur nicht immer Ärzte und Scharlatane dazwischen funken würden.

Damit grenzt man automatisch Diejenigen aus, die sich noch mit Inspiration, Empathie und Elan in den "niederen" Bereichen von Transpiration, Blut, Eiter, Tränen, Verwesung, Sekret, Fieber, Depression, Deprivation, Miktion und Defäkation als Ärztinnen und Ärzte tröstend, heilend, lindernd und palliativ bewegen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
doc2011
am Dienstag, 26. November 2013, 11:09

Aufgewacht?

Medizin muß Kontrolle über sich zurückgewinnen!

Ja Himmel, warum habt ihr sie denn abgegeben?

Weil keine Einigkeit besteht.

Eine Woche Dienst nach Vorschrift und alles wäre regelbar!!

Aber wie sagte Martin Luther King:
" I have a dream!!"
Assindia
am Dienstag, 26. November 2013, 10:14

Mehr Kollegialität, weniger Rivalität!

Als Ltd. Oberarzt im Krankenhaus habe ich mich seit über 30 Jahren bemüht eine Verbindung zwischen Medizin und betriebswirtschaftlichen Forderungen/Notwendigkeiten herzustellen u.a .auch als Kommunikator in einer grossen Einkausgemeinschaft.

Aus meiner Sicht gibt es 2 Typen von Kollegen die in dieser Thematik aktiv sind:

1. Ärzte, die sich nicht mehr mit direkter Patientenversorgung befassen, und ihren Tätigkeitsschwerpunkt in die „Gesundheit-Ökonomie“ verlegt haben, sich dort aber unverändert auf ihre (meist geringe) Erfahrung aus ärztlicher Arbeit berufen. Diese „Ehemaligen“ wirken jetzt am Reglementierungsszenerio gegen die aktiven Kollegen mit (z.B. als GF im Krankenhaus, als Mitarbeiter diverser Beratungsinstitute etc.) und entfernen sich mit diesen (meist sehr gut dotierten) Aktivitäten täglich immer weiter weg von ihrem ursprünglichem Beruf. Stichwort : Wolf im Schafspelz.

2. Ärzte, die sich wirklich bemühen, an der Festigung z.B. der wirtschaftlichen Situation ihres Krankenhauses, aktiv mitzuwirken. Dies scheitert aber weniger an den fehlenden betriebswirtschaftlichen Kenntnissen, sondern vor allem an der neben der alltäglichen (qualitätsorientierten) Arztarbeit fehlenden Zeit (und Kraft) sich mit Beratern, GF und Controllern auseinanderzusetzen. Hier hilft nur eine Arbeitsteilung unter den verantwortlichen (Chef-, Ober-) Ärzten. Was benötigen wir dazu? Mehr Zusammenhalt in der Ärzteschaft, Kollegialität vor Rivalität! Das gilt es zu fördern!

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