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Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen: Und führe uns nicht in Versuchung

Dtsch Arztebl 2013; 110(49): A-2392 / B-2108 / C-2032

Flintrop, Jens

Viele Regelungen in Chefarztverträgen sind berufsrechtlich nicht in Ordnung.

Ökonomische Anreize in Chefarztverträgen sind nur akzeptabel, wenn ökonomisches Denken zur Erlössteigerung die medizinische Indikationsstellung nicht beeinflusst. Foto: iStockphoto

Um berufsrechtlich kritische Vorgaben in Verträgen zu identifizieren, haben die Bundesärztekammer (BÄK) und der Verband der Leitenden Krankenhausärzte (VLK) Ende 2012 eine Koordinierungsstelle „Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen“ eingerichtet. Für die berufsrechtliche Bewertung von Zielvereinbarungstexten definierten die Institutionen drei Kriterien:

  • Verträglichkeit mit dem Wortlaut des § 136 a SGB V (Ausschluss von Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abstellen)
  • Verträglichkeit mit der Intention des § 136 a SGB V (Ausschluss von Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei Leistungsmengen abzielen)
  • Akzeptanz ökonomischer Inhalte von Zielvereinbarungen nach der Faustregel: „Solange betriebswirtschaftliches Denken dazu dient, eine indizierte Maßnahme möglichst wirtschaftlich und effektiv umzusetzen, ist es geboten. Der Rubikon ist überschritten, wenn ökonomisches Denken zur Erlössteigerung die medizinische Indikationsstellung und das dadurch bedingte ärztliche Handeln beeinflusst.“
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Auf Grundlage dieser Kriterien erfolgte die Bewertung der Zielvereinbarungen 11–23 (Bewertung der Zielvereinbarungen 1–10 in DÄ, Heft 45/2013).

Zielvereinbarung 11

Bonus für Mehrfälle Komplexbehandlungen (pro Fall 50 Euro).

ä Abzulehnen, da dies dem Wortlaut des § 136 a SGB V widerspricht.

Bonus für Aufbau einer eigenständigen Fachabteilung mit Auftrennung in Alterstraumatologie und klinischer Geriatrie, Entwicklung eines Marketingkonzeptes, Abhaltung von mindestens quartalsweisen Patientenveranstaltungen, Konzeptionierung eines Stationsablaufplans.

ä Positiv, da diese Elemente der Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Behandlungsqualität und der Imageverbesserung des Krankenhauses abstellen.

Zielvereinbarung 12

Variable Vergütung aus einer Beteiligung an den Einnahmen des Krankenhausträgers aus der Durchführung von klinischen Arzneimittelprüfungen, Anwendungsbeobachtungen und Medizinproduktprüfungen der Abteilung.

ä Restriktiv zu handhaben zur Vermeidung von Interessenkonflikten und Prüfung im Einzelfall notwendig. Außerdem ist es erforderlich, den leitenden Arzt an der Auswahl der Studien für klinische Arzneimittelprüfungen zu beteiligen.

Bonus für die Erreichung von Zielgrößen bei den Sach- und Personalkosten der Abteilung.

ä Bedenklich, da der leitende Krankenhausarzt in der Regel keine Personalhoheit besitzt, bei der Vorbereitung des Stellenplans für den ärztlichen und medizinischentechnischen Dienst seiner Abteilung allenfalls Gelegenheit zur Stellungnahme erhält und auch der Aufstellung des Sachkostenbudgets in der Regel nur eine Anhörung des leitenden Krankenhausarztes vorausgeht. Wurden Personalkostenbudget und Sachkostenbudget einvernehmlich verabschiedet, dann kann unter Beachtung der „Faustregel“ dieses Element der Zielvereinbarungen in Einzelfällen akzeptabel sein. Hierbei muss sichergestellt sein, dass Ärztinnen und Ärzte frei nach medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten mitentscheiden können.

Bonus für die Erreichung von Zielgrößen bei Leistungen nach Art und Menge.

ä Abzulehnen. Dies widerspricht dem Wortlaut des § 136 a SGB V.

Bonus für die Einführung neuer Behandlungsmethoden.

ä Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung abstellt, sofern diese neuen Behandlungsmethoden allgemein anerkannter Standard sind.

Bonus für Maßnahmen und Ergebnisse der Qualitätssicherung.

ä Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Bonus für die Inanspruchnahme nichtärztlicher Wahlleistungen.

ä Dieses Element gehört nicht in Zielvereinbarungen hinein, da die Vermittlung nichtärztlicher Wahlleistungen nicht zum Aufgaben- und Verantwortungsbereich des leitenden Krankenhausarztes gehört.

Bonus für die Beteiligung an Strukturmaßnahmen.

ä Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Bonus für sonstige leistungsorientierte Regelungen.

ä Akzeptabel, wenn die „sonstigen leistungsorientierten Regelungen“ nicht darauf abzielen, die medizinische Indikationsstellung durch Erlössteigerungsdenken zu beeinflussen.

Zielvereinbarung 13

Bonus bei positivem Jahresergebnis des Gesamtklinikums.

ä Akzeptabel, wenn die medizinische Indikationsstellung für die erbrachten Leistungen nicht durch Erlössteigerungsdenken beeinflusst wird (siehe „Faustregel“).

Zusatzvergütung für die Erreichung und Überschreitung der geplanten vollstationären Belegungstage.

ä Abzulehnen, da dieses Element der Zielvereinbarung der Intention des § 136 a SGB V widerspricht, weil die Belegungstage letztlich im engen Kontext zu der jeweiligen medizinischen Leistung und Indikation stehen.

Bonus für die Einhaltung oder Unterschreitung des Budgets für medizinischen Sachbedarf.

ä Bedenklich, da der Aufstellung des Budgets für medizinischen Sachbedarf in der Regel nur eine Anhörung des leitenden Krankenhausarztes vorausgeht. Wurde das Budget für medizinischen Sachbedarf einvernehmlich verabschiedet, dann kann unter Beachtung der „Faustregel“ dieses Element der Zielvereinbarung in Einzelfällen akzeptabel sein.

Zielvereinbarung 14

Bruttoprämie aus 25 Prozent des Mehrerlöses von sieben Bewertungsrelationen. Verteilung der hälftigen Prämie an die in der Abteilung tätig gewordenen nachgeordneten ärztlichen Mitarbeiter.

ä Abzulehnen, da dies im Widerspruch zur Intention des § 136 a SGB V (Kopplung von finanziellen Anreizen und Leistungsmengen) steht. Außerdem bedeutet die Vereinbarung über eine Weitergabe der hälftigen Prämie an die nachgeordneten ärztlichen Mitarbeiter im wirtschaftlichen Sinne eine Zielvereinbarung zugunsten Dritter und im ethischen Sinne eine Zielvereinbarung zulasten Dritter: Die nachgeordneten Ärzte werden dadurch dem vom Krankenhausträger offerierten Fehlanreizen unterworfen, ungeachtet der Tatsache, ob sie dies wollen oder nicht.

Zielvereinbarung 15

Prämie für das Erreichen einer vorgegebenen Anzahl von Bewertungsrelationen (bei einer mindestens 90-prozentigen Erfüllung vorgegebener Behandlungsfallzahlen).

ä Abzulehnen, da dies einen Widerspruch zur Intention des § 136 a SGB V (Kopplung von finanziellen Anreizen und Leistungsmengen) bedeutet.

Bonus für Öffentlichkeitsarbeit.

ä Positiv zu beurteilen, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung des Krankenhausimages abstellt, sofern berufsrechtliche Vorgaben berücksichtigt werden (zum Beispiel ist eine Werbung für eigene oder fremde gewerbliche Tätigkeit oder Produkte im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit unzulässig).

Prämie für die Gewinnung von Arztsitzen und deren Einbringung in ein MVZ des Krankenhausträgers sowie Sicherstellung der ärztlichen Besetzung.

ä Abzulehnen, da dies einen Aufruf zum Entzug ärztlicher Stellen aus dem stationären Bereich und deren Verlagerung in den vertragsärztlichen Bereich des Krankenhauses darstellt. Aus Sicht der niedergelassenen Ärzte ist dies ebenfalls abzulehnen, weil die Position des leitenden Krankenhausarztes für wettbewerbliche Zwecke durch Dritte genutzt wird.

Bonus für die Implementierung eines Bauchzentrums.

ä  Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf eine Verbesserung des Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Bonus bei Erreichen von 60 Fortbildungspunkten pro Kalenderjahr und Arzt (zur Weiterreichung an die betreffenden Ärzte).

ä Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Mitarbeiterqualifikation abstellt.

Zielvereinbarung 16

Bonus für die Erreichung der Plan-EBITDA-Marge der Klinik.

ä Bedingt akzeptabel. Nur insoweit, wie der leitende Krankenhausarzt den von seiner Abteilung erzielten Beitrag zum wirtschaftlichen Gesamtergebnis des Krankenhauses dadurch positiv gestalten kann, dass die in seiner Abteilung indizierten Maßnahmen unter der Beachtung der „Faustregel“ wirtschaftlich und effektiv umgesetzt werden. Dies gestaltet sich für das Krankenhaus als Gesamtunternehmen eher problematisch. Akzeptabler ist die Bezugnahme auf die Abteilungsebene.

Bonus für die Erreichung der Plan-EBITDA-Marge 2013 für die Abteilung.

ä Dito vorstehende Bewertung.

Bonuszahlung für die Erreichung des endgültigen Fallstatus „Geprüft“ bei mindestens 85 Prozent der 2013 entlassenen Fälle der Abteilung spätestens drei Kalendertage nach der Entlassung.

ä Unter der Voraussetzung, dass die Einhaltung der Frist zur Erreichung des endgültigen Fallstatus „geprüft“ im Einflussbereich des leitenden Krankenhausarztes liegt, ist dieses Element der Zielvereinbarung positiv zu bewerten.

Bonus für die Erreichung eines Zufriedenheitswertes bei der Great-Place-to-Work-Befragung von 50 Prozent der Abteilung.

ä Positiv zu bewerten, da dieses Element der Zielvereinbarung auf eine Verbesserung der Mitarbeiterzufriedenheit abstellt.

Zielvereinbarung 17

Prämie für die Fertigstellung des endgültigen Arztbriefes innerhalb von zwei Tagen nach Entlassung.

ä Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung letztlich auf eine Beschleunigung des „formalen“ Versorgungsprozesses abzielt und damit auch sektorenübergreifend zur Steigerung der Qualität der Patientenversorgung dient.

Zielvereinbarung 18

Prämie für die Ausweitung stationärer Leistungen je abgerechneter OPS (80 Euro).

ä Abzulehnen, da diese Zielvereinbarung dem Wortlaut des § 136 a SGB V widerspricht.

Prämie für die Erlangung der Weiterbildungsermächtigung im Bereich „. . .“.

ä Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Mitarbeiterqualifikation und letztlich auch auf die Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Zielvereinbarung 19

Bonus für die Erreichung des geplanten Jahresergebnisses des Krankenhauses und der Abteilung.

ä Beide Elemente sind bedingt akzeptabel. Nur insoweit, wie der leitende Krankenhausarzt den von seiner Abteilung erzielten Beitrag zum wirtschaftlichen Gesamtergebnis des Krankenhauses dadurch positiv gestaltet, dass die in seiner Abteilung indizierten Maßnahmen unter Beachtung der „Faustregel“ wirtschaftlich und effektiv umgesetzt werden. Dies gestaltet sich für das Krankenhaus als Gesamtunternehmen eher problematisch. Akzeptabler ist die Bezugnahme auf die Abteilungsebene.

Zielvereinbarung 20

Bonus für das Erreichen von 3 550 Relativgewichten im Verhältnis zu den Sachkosten „Medizinisches Budget je Relativgewicht“.

ä Abzulehnen, da dies einen Widerspruch zur Intention des § 136 a SGB V bedeutet.

Zielvereinbarung 21

Entwicklung übergreifender Gesamtkonzepte für die klinische Versorgung in der Neonatologie.

ä Positiv, da dieses Element auf die Steigerung der Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Weiterentwicklung und aktive Teilnahme bei der Lehre im Modul „Pädiatrie“ und im Modul „Geburtshilfe“, Weiterentwicklung der Konzepte und Durchführung des Studentenunterrichts am Krankenbett, Entwicklung von Lernfällen für die studentische Lehre im Fach Neonatologie.

ä Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung des Krankenhausimages, der Mitarbeiterqualifikation und letztlich der Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Wissenschaftliche Publikation in einem Peer Reviewed Journal, ein eingereichter Drittmittelantrag.

ä Im Grunde positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung des Krankenhausimages abzielt. Allerdings ist kritisch darauf hinzuweisen, dass bezüglich des Drittmittelantrages die Einbeziehung des leitenden Krankenhausarztes in die Anwerbung von Drittmitteln gegeben sein muss. Hierbei muss die „Faustregel“ beachtet werden.

Bonuszahlung für die Repräsentation nach außen.

ä Positiv zu beurteilen, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung des Krankenhausimages abzielt.

Zielvereinbarung 22

Ausbau und Festigung/Erhalt der Zertifizierung des Prostatazentrums (nach den Richtlinien der DKG).

ä Positiv zu beurteilen, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Durchführung von drei Patientenseminaren zu urologischen Krankheitsbildern.

ä Positiv zu beurteilen, soweit die berufsrechtlichen Vorgaben, insbesondere § 27 MBO-Ä, berücksichtigt werden. Dieses Element der Zielvereinbarung stellt auf die Verbesserung des Krankenhausimages und der Steigerung der Qualität der Patientenversorgung ab.

Durchführung von Fortbildungen innerhalb der Abteilung zur Steigerung der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit.

ä Positiv zu beurteilen, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Mitarbeiterqualifikation und damit auch letztlich auf die Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Erreichung von 2 000 Case-Mix-Punkten in der Klinik . . :

ä Abzulehnen, da dieses Element der Zielvereinbarung der Intention des § 136 a SGB V widerspricht.

Zielvereinbarung 23

Leistungsprämie für die Etablierung eines Endoprothetikzentrums.

ä Nur positiv, solange die Etablierung eines Endoprothetikzentrums dazu dient, eine indizierte Maßnahme möglichst wirtschaftlich und effektiv umzusetzen.

Leistungsprämie für die Zertifizierung eines Traumazentrums.

ä Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Leistungsprämie für die Durchführung von mindestens zehn Praxisbesuchen pro Jahr bei niedergelassenen Ärzten.

ä Positiv zu beurteilen, soweit die berufsrechtlichen Vorgaben, insbesondere die unerlaubte Zuweisung gegen Entgelt oder andere Vorteile beachtet werden. Dieses Element der Zielvereinbarung stellt auf die Verbesserung des Krankenhausimages und letztlich auch auf eine Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung ab.

Jens Flintrop

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