POLITIK

Weiterbildung: Debatte um Extrafinanzierung

Dtsch Arztebl 2013; 110(49): A-2350 / B-2070 / C-2002

Korzilius, Heike

Foto: picture alliance

Krankenhäuser und Praxen, die Ärzte weiterbilden, erhalten dafür kein zusätzliches Geld. Ausnahme: Die Weiterbildung zum Hausarzt wird mit 3 500 Euro je Stelle im Monat extra gefördert. Soll für die anderen Fächer künftig Ähnliches gelten?

Brauchen Krankenhäuser und Arztpraxen zusätzliches Geld, wenn sie Ärztinnen und Ärzte weiterbilden? Die Diskussion darüber kommt allmählich in Fahrt, denn inzwischen sind viele Experten der Ansicht, dass die Fallpauschalen in den Kliniken die Kosten für die fachärztliche Weiterbildung nicht mehr abbilden. Im ambulanten Bereich stehen die Regeln der Mengensteuerung einer tarifgerechten Vergütung von Weiterbildungsassistenten im Wege. Praxen, die einen Weiterzubildenden beschäftigen, dürfen ihren Umsatz in der Regel nur in geringem Umfang steigern. Das verhindert, dass die Ärzte in Weiterbildung durch ihre ärztliche Arbeit so zum Praxiserlös beitragen, dass sich ihre Anstellung für den Praxisinhaber rechnet.

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Der Deutsche Ärztetag hat deshalb im Mai dieses Jahres gefordert, zum einen die Weiterbildung in Klinik und Praxis angemessen zu finanzieren und zum anderen ambulante Weiterbildungsstellen zusätzlich aus dem Gesundheitsfonds zu fördern. Nur so könne gewährleistet werden, dass Ärzte in Weiterbildung in den Praxen die gleichen tariflichen Konditionen vorfinden wie ihre Kollegen im Krankenhaus. Das ist aus Sicht des Ärzteparlaments wichtig, weil die ambulante Weiterbildung an Bedeutung gewinnt. Denn zunehmend werden Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Sektor verlagert. Das macht es für den ärztlichen Nachwuchs insbesondere in Fächern der Grundversorgung wie Augenheilkunde oder Gynäkologie schwierig, bestimmte Kompetenzen in den Krankenhäusern zu erlernen.

Aber auch in den Kliniken wächst angesichts des zunehmenden wirtschaftlichen Drucks – dem Krankenhaus-Barometer 2013 zufolge schreibt inzwischen jedes zweite Haus rote Zahlen – die Unzufriedenheit. „Die Kliniken sehen Weiterbildung zunehmend als Kostenfaktor an“, erklärte Prof. Dr. med. Reinhard Hoffmann, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU). Die Gesellschaft hatte gemeinsam mit dem Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie dem Thema „Finanzierung der Weiterbildung“ am 26. November in Berlin eine Zukunftswerkstatt gewidmet und dazu unter anderem Vertreter der Ärztekammern, der Ärztegewerkschaft Marburger Bund und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geladen. Das Fazit: Weiterbildung muss zusätzlich finanziert werden, am besten über einen extra dafür geschaffenen Fonds. Es blieben jedoch offene Fragen: Wie kann man dafür die gesetzlichen Grundlagen schaffen? Wer speist den Fonds? Wie wird das Geld verteilt? „Wir sind am Anfang einer Bewusstseinsschaffung“, meinte DGOU- Präsident Hoffmann.

Die Politik sieht das Problem

In der Politik scheint das Problembewusstsein derweil zu wachsen. In ihrer Koalitionsvereinbarung haben sich Union und SPD am 27. November darauf verständigt, die Kalkulation der DRGs im Krankenhaus so anzupassen, dass die Personalkosten ausreichend berücksichtigt werden, was indirekt auch den Weiterbildungsassistenten zugutekommt. Außerdem will Schwarz-Rot die Förderung der Weiterbildung in Allgemeinmedizin um 50 Prozent erhöhen und die Weiterbildung in den grundversorgenden Fachgebieten in ambulanten Einrichtungen fördern.

Darüber, dass es mehr Geld für die Weiterbildung geben sollte, herrschte auch in der DGOU-Werkstatt Einigkeit. Über das „Wie“ der Förderung gingen die Ansichten allerdings auseinander. Dr. med. Franz Bartmann, Vorsitzender der Weiterbildungsgremien der Bundesärztekammer, betonte, dass mit der Approbation der Arzt zur Ausübung der Heilkunde berechtigt sei und für seine ärztliche Tätigkeit entlohnt werde. „Viele Ärzte in Weiterbildung erleben auch heute ihren Arbeitstag als Arbeitstag“, sagte Bartmann. Eine gesonderte Förderung von Weiterbildung berge die Gefahr, dass in Kliniken und Praxen künftig Ärzte erster und zweiter Klasse beschäftigt seien. In dieser Frage gebe es jedoch Dissens mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die darauf beharre, dass nur Fachärzte ambulante Leistungen erbringen dürften.

Geld für beide Sektoren

Allerdings räumte auch Bartmann ein, dass es Elemente in der Weiterbildung gibt, die gesondert finanziert werden sollten. Wenn Weiterzubildende beispielsweise an Kursen oder Simulationstrainings teilnähmen, stünden sie nicht für die Patientenversorgung zur Verfügung. Auch Operationen dauerten in der Regel länger, wenn der Assistent sie ausführe. Dafür müsse es zusätzliches Geld geben, aber in beiden Sektoren. „Eine reine Regelung für die Praxis ist um Längen zu kurz gesprungen“, meinte Bartmann. Auch die Kalkulation der DRGs sei verbesserungsbedürftig.

Rucksackmodell umstritten

Ähnlich skeptisch beurteilt der Marburger Bund (MB) gesonderte Fördertöpfe für die ärztliche Weiterbildung. „Das Förderprogramm Allgemeinmedizin ist ein systematischer Sündenfall“, sagte dessen Zweiter Vorsitzender, Dr. med. Andreas Botzlar. „Ärzte in Weiterbildung sollten nicht alimentiert, sondern für ihre ärztliche Arbeit bezahlt werden.“ Definiere man Weiterbildung als gesellschaftliche Aufgabe, berge das zudem die Gefahr, dass die Gesellschaft dann auch beim Bedarf mitbestimmen wolle. „Noch haben wir in Deutschland einen freien Zugang zur Weiterbildung“, sagte Botzlar. „Die jungen Ärzte entscheiden selbst, wer was werden will.“ Es gebe keine Evidenz dafür, dass dieses System schlechter sei als Vorgaben von außen. Der MB stehe für eine Weiterbildungsvergütung auf Basis eines Tarifvertrags – egal, wo die Weiterbildung erfolge.

Botzlar erteilte damit auch dem von einigen Ärzteverbänden und der KBV favorisierten „Rucksackmodell“ eine Absage. Das Modell ist nach Auffassung der KBV eine Möglichkeit, wie Weiterbildungsassistenten eine Finanzierungszusage ihrer Weiterbildung unabhängig vom Weiterbildungsort gemacht werden kann. Denn weder im stationären noch im ambulanten Bereich seien die besonderen Anforderungen, die für eine qualitativ hochwertige Weiterbildung durch Arbeitgeber erfüllt werden müssten, angemessen in den jeweiligen Vergütungssystemen hinterlegt, sagte KBV-Vorstand Dipl.-Med. Regina Feldmann dem Deutschen Ärzteblatt. „Deshalb ist es wichtig, Sektorengrenzen zurückzustellen und die gewohnten Denkpfade zu verlassen.“ Mit der Einrichtung eines „Weiterbildungskontos“, das die Finanzierung der gesamten Weiterbildung, ambulant wie stationär, sicherstellt, werde mehr Verlässlichkeit für Weiterzubildende gerade in denjenigen Fächern geschaffen, für die Nachwuchssorgen bestünden. Der KBV sei dabei wichtig, dass die Vergütung weiter über den Arbeitgeber erfolge und nicht, wie beispielsweise in den Niederlanden, durch eine eigene Stiftung.

Kliniken für Fondslösung

Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) vertritt die Auffassung, dass die Kosten für die Weiterbildung im Vergütungssystem nicht angemessen eingepreist sind. Dort plädiert man für eine zusätzliche Finanzierung über einen Fonds. „Die Krankenhäuser übernehmen den größten Teil der Weiterbildungslast“, erklärte der stellvertretende DKG-Geschäftsführer Peer Köpf in Berlin. 70 000 Ärzte würden zurzeit in den Kliniken weitergebildet. Dabei habe durch Arbeitszeitverkürzung und gestiegene organisatorische und strukturelle Anforderungen an die Weiterbildung der wirtschaftliche Druck auf die Kliniken zugenommen.

Ebenfalls für eine Fondslösung sprach sich Ralf Heyder, Generalsekretär des Verbands der Universitätsklinika Deutschlands, aus. Ärzte in Weiterbildung seien Leistungsträger, aber es fielen im Rahmen der Weiterbildung auch Mehrkosten an, die die Krankenkassen gesondert vergüten müssten. „Außerdem geht es bei der Weiterbildung auch um Förderung, nicht nur um Kostenausgleich.“

Heike Korzilius

Weiterbildung fördern

In ihrer Koalitionsvereinbarung haben sich Union und SPD am 27. November darauf verständigt, die Kalkulation der DRGs im Krankenhaus so anzupassen, dass die Personalkosten ausreichend berücksichtigt werden. Außerdem wollen sie die Förderung der Weiterbildung in Allgemeinmedizin um 50 Prozent erhöhen und die Weiterbildung in grundversorgenden Fachgebieten in ambulanten Einrichtungen fördern.

Bislang ist die Allgemeinmedizin der einzige Weiterbildungsgang, der finanziell unterstützt wird. Seit 1999 fördern die gesetzliche und (anteilig) die private Krankenversicherung allgemeinmedizinische Weiterbildungsstellen in den Krankenhäusern. Im ambulanten Bereich beteiligen sich die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Hälfte an der Fördersumme. Seit 2010 werden Weiterbildungsstellen in den Praxen mit 3 500 Euro monatlich gefördert. Im Krankenhaus gibt es in der Inneren Medizin 1 020 Euro, in anderen Gebieten der unmittelbaren Patientenversorgung 1 750 Euro. Jährlich fließen etwa 140 Millionen Euro in die Weiterbildung künftiger Hausärzte.

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