MEDIZIN: Originalarbeit

Patientenverfügungsprogramm – Implementierung in Senioreneinrichtungen

Eine inter-regional kontrollierte Interventionsstudie

Implementing an advance care planning program in German nursing homes: results of an inter-regionally controlled intervention trial

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(4): 50-7; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0050

in der Schmitten, Jürgen; Lex, Katharina; Mellert, Christine; Rothärmel, Sonja; Wegscheider, Karl; Marckmann, Georg

Hintergrund: Advance Care Planning (ACP, gesundheitliche Vorausplanung) zielt auf die systematische Realisierung und Beachtung praxistauglicher Patientenverfügungen. Diese Studie untersuchte die Effekte der Implementierung eines regionalen ACP-Programms.

Methoden: Prospektive inter-regional kontrollierte Interventionsstudie, in der ab Interventionsbeginn entstandene Vorausverfügungen in Senioreneinrichtungen zwischen Interventions- und Kontrollregion hinsichtlich Vorkommen, Aussagekraft und Validität verglichen wurden. In der Interventionsgruppe wurden systematisch professionell begleitete Gespräche zur Erstellung entscheidungsrelevanter Vorausverfügungen auf einheitlichen Formularen angeboten.

Ergebnisse: Die Daten von 136 Bewohnern aus drei Interventionseinrichtungen wurden mit 439 Bewohnern aus zehn Kontrolleinrichtungen verglichen. Im 16,5-monatigen Beobachtungszeitraum entstanden in der Interventionsregion bei 49 (36,0 %) der teilnehmenden Bewohner neue Vorausverfügungen versus 18 (4,1 %) in der Kontrollregion, davon 30 versus 10 Vertreterverfügungen. Vertreter wurden in 94,7 % versus 50,0 % der Fälle benannt, die Verfügungen trugen in 93,9 % versus 16,7 % eine Arztunterschrift, ein Notfallbogen fand sich in 98,0 % versus 44,4 %. Die Frage eines Reanimationsversuchs wurde in 95,9 % versus 38,9 % geklärt (p für alle Angaben < 0,01). Neuen Vorausverfügungen gingen in der Interventionsregion pro Bewohner 2,5 (2–5) Gesprächsbegleitungen von 100 (60–240) Minuten voraus.

Schlussfolgerungen: Die Implementierung eines ACP-Programms in deutschen Senioreneinrichtungen führte im regionalen Vergleich weitaus häufiger als bisher berichtet zu potenziell handlungsleitenden Vorausverfügungen. Die Frage der Auswirkung auf die Versorgungsrealität ist ein dringliches Forschungsdesiderat.

Die traditionelle Patientenverfügung als ein vom Betroffenen erstelltes Dokument zur Vorabfestlegung der Grenzen medizinischer Behandlung für den hypothetischen Fall der Nichteinwilligungsfähigkeit bei künftigen gesundheitlichen Krisen (1) muss rund vier Jahrzehnte nach ihrer Einführung (2) als konzeptionell und empirisch gescheitert (3) gelten:

  • Patientenverfügungen sind wenig verbreitet (4, 5)
  • bei Bedarf nicht zur Hand (6)
  • selten aussagekräftig (5)
  • von fragwürdiger Validität (5, 7) und
  • bleiben von medizinischem Personal häufig unbeachtet (4, 5).

Vieles spricht dafür, dass die gesetzliche Verankerung von Patientenverfügungen aus dem Jahr 2009 (8, 9) hieran in Deutschland ebenso wenig ändern wird wie seinerzeit der „Patient Self-Determination Act“ in den USA (10).

Seit den 1990er Jahren hat sich jedoch aus der Praxis heraus eine konzeptionelle Alternative zur traditionellen Patientenverfügung entwickelt: Advance Care Planning (ACP, gesundheitliche Vorausplanung). Die regionale Implementierung eines ACP-Programms bedeutet einen Systemwandel (1113) (eTabelle 1):

eTabelle 1
Advance Care Planning (ACP) und traditionelle Patientenverfügung (PV) im Vergleich
  • Gesundheitliche Vorausplanung wird als lebenslanger Gesprächsprozess verstanden, den es regelmäßig oder bei Bedarf zu aktualisieren gilt;
  • allen Personen einer avisierten Zielgruppe wird eine professionelle Gesprächsbegleitung (facilitation) aktiv angeboten, um im Sinne eines Informed-Consent-Prozesses – möglichst unter Einbeziehung von Angehörigen – ihren Willen hinsichtlich etwaiger künftiger Behandlungen entwickeln, artikulieren und auf regional einheitlichen Formularen einschließlich eines Notfallbogens wie zum Beispiel der POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) (14) dokumentieren zu können; und
  • die relevanten Institutionen und Akteure der Region werden durch Informationen und Schulungen aktiv einbezogen und übernehmen die Verantwortung dafür, dass solcherart entstandene, aussagekräftige und valide Vorausplanungen bei Bedarf verfügbar sind und zuverlässig befolgt werden.

Die Effekte eines regionalen ACP-Programms sind bisher nicht in kontrolliertem Design untersucht worden. Die Studie der Autoren sollte prüfen, ob die Implementierung eines eigens für Deutschland entwickelten ACP-Programms in den Altenheimen und den damit vernetzten Versorgungsstrukturen einer Stadt durchführbar ist und zu einem Anstieg der Zahl aussagekräftiger und valider Vorausverfügungen führt.

Methoden

Eine ausführliche Darstellung der Methodik findet sich im e-Supplement; vergleiche auch (15).

Studiendesign

In dieser prospektiven inter-regional kontrollierten, nicht randomisierten Interventionsstudie wurde eine Interventionsregion (vier Senioreneinrichtungen einer Stadt in Nordrhein-Westfalen) mit einer Kontrollregion (jeweils fünf Senioreneinrichtungen in zwei Städten Nordrhein-Westfalens) verglichen (eTabelle 2).

eTabelle 2
Vergleich der teilnehmenden Senioreneinrichtungen

Die Intervention erfolgte auf institutioneller Ebene. Primärer Gegenstand der Analyse waren die dabei entstehenden Vorausverfügungen.

Eingeschlossen wurden alle Bewohner der teilnehmenden Einrichtungen. Die Rekrutierung erfolgte vom 1. 2. 2009 bis 30. 6. 2009, die Datenerhebung (Beobachtungsphase) vom 15. 2. 2009 bis 30. 6. 2010.

Intervention

Ausgehend von dem US-amerikanischen ACP-Programm „Respecting Choices®“ (11) entwickelten die Autoren ein eigenes, auf die hiesigen Verhältnisse angepasstes ACP-Programm, „beizeiten begleiten®“ (16). Zur Implementierung gehörten:

  • eine 20-stündige Schulung (9.–13. 2. 2009) der jeweils zwei bis vier nicht-ärztlichen Gesprächsbegleiter (facilitators) der kooperierenden Einrichtungen
  • eine vierstündige Fortbildung für die 20 kooperierenden Hausärzte und
  • separate Informationsveranstaltungen (Impulsreferate mit Diskussion) für Pflegende der Senioreneinrichtungen und des regionalen Krankenhauses, für Krankenhaus- und Notärzte, Rettungsdienstmitarbeiter sowie Berufsbetreuer.

Hinzu kam die Entwicklung einheitlicher Formulare: Patienten- sowie (für permanent nicht-einwilligungsfähige Bewohner) Vertreterverfügung sowie ein Notfallbogen, die Hausärztliche Anordnung für den Notfall (HAnNo®: eAbbildung 1, vergleiche [17]).

Kern der Intervention war das durch Flyer, Poster und persönliche Ansprache vermittelte, unverbindliche Angebot der „beizeiten begleiten“-zertifizierten Begleiter, mit den Einrichtungsbewohnern Gespräche zur gesundheitlichen Vorausplanung zu führen, gegebenenfalls unter Einbeziehung der Angehörigen, und nach mindestens zwei Sitzungen bei der Erstellung entsprechender Vorausverfügungen zu assistieren.

Das Konzept beinhaltete ferner die Einbeziehung der zertifizierten Hausärzte und deren Gegenzeichnung der dadurch (analog zum Informed-consent-Standard) „validierten“ Vorausverfügungen.

Endpunkte und Definitionen

Primärer Endpunkt war die Anzahl der während des 16,5-monatigen Beobachtungszeitraums, das heißt von Beginn der Intervention (t0 = Stichtag vor Interventionsbeginn, 15. 2. 2009) bis Ende der Intervention (t1 = 30. 6. 2010) in der Teilnehmer-Kohorte neu entstandenen Vorausverfügungen (Inzidenz). In einem sekundären Endpunkt verglichen die Autoren außerdem die Zahl aller in diesem Kollektiv zum Ende des Beobachtungszeitraums (Zeitpunkt t1) vorliegenden Vorausverfügungen, gleichgültig ob vor oder nach t0 entstanden (Prävalenz).

Als Vorausverfügung zählten die Autoren sowohl Patienten- als auch Vertreterverfügungen (18), definiert als Dokumente gemäß §§ 1901 BGB, in denen die betroffene Person beziehungsweise (im Fall permanenter Nicht-Einwilligungsfähigkeit) ihr Vertreter (5, 19) Grenzen medizinischer Behandlungen für hypothetische künftige, mit Nicht-Einwilligungsfähigkeit einhergehende gesundheitliche Krisen festgelegt hat.

Weitere sekundäre Endpunkt waren:

  • die Aussagekraft der Verfügung, operationalisiert durch die inhaltliche Klärung des in Senioreneinrichtungen besonders relevanten Reanimationsstatus
  • die Notfalltauglichkeit der Verfügung, operationalisiert durch das Vorliegen eines für Pflegende und Rettungskräfte handlungsleitenden Notfallbogens mit unmissverständlicher Regelung der Reanimationsfrage
  • die Validität der Verfügung, das heißt die für ihren Interpreten nachvollziehbare Dokumentation der Einwilligungsfähigkeit zum Verfügungszeitpunkt sowie die Übereinstimmung zwischen Verfügungstext und Verfügungsintention – operationalisiert durch die Unterschrift eines Arztes
  • bei einwilligungsfähigen Patienten: die Bestimmung eines Vertreters für den Fall einer akuten oder permanenten Nicht-Einwilligungsfähigkeit
  • der kumulative (Zeit-)Aufwand für die professionellen Gesprächsbegleitungen.

Auswertung und Statistik

Die Deskription der Bewohner-Stichproben erfolgt über die Angabe von absoluten und relativen Häufigkeiten beziehungsweise von Mittelwerten und Standardabweichungen nach Intervention und Kontrolle.

Die Autoren berichten zu jeder Zielgröße die absoluten Anzahlen und die Anteilswerte nach Gruppe, zudem die p-Werte des zugehörigen Faktors im Modell sowie die Intraklassen-Korrelations-Koeffizienten (ICC) als Maß für die Heterogenität in der Stichprobe.

Die Deskription der Bewohner-Stichproben erfolgte über die Angabe absoluter und relativer Häufigkeiten beziehungsweise von Mittelwerten und Standardabweichungen nach Intervention/Kontrolle, die inferenzielle Auswertung der ausnahmslos dichotomen Studienzielgrößen durch logistische Regressionsmodelle.

Ergebnisse

Teilnahmerate und Dropouts

645 (40,8 %) der potenziell rekrutierbaren Bewohner der 14 Einrichtungen konnten für die Studie gewonnen werden (Intention-to-treat [ITT]-Population).

Der Anteil stark pflegebedürftiger Personen (Pflegestufe III) war unter den Nicht-Teilnehmern signifikant geringer (14,9 % versus 25,6 %, p < 0,05), während Alter, Geschlecht und das Vorliegen einer Patientenverfügung gleich verteilt waren (Details der Non-Responder-Analyse: [15]).

Eine der vier Interventions-Senioreneinrichtungen setzte die vereinbarte Partizipation von Anfang an nur widerstrebend um (Rekrutierung von nur 21,8 % der Bewohner, Nichteinhaltung von Absprachen, keine formal abgeschlossene Gesprächsbegleitung) und erklärte im April 2010 ihren Rückzug (early dropout).

Nach Abzug der 33 Bewohner dieser Einrichtung sowie von 28 vor Datenerhebung verstorbenen oder verzogenen Bewohnern und weiterer neun Bewohner mit unvollständigen Datensätzen verblieben 575 Bewohner aus 13 Einrichtungen mit auswertbaren Daten (Per Protocol-[PP-]Population) (Grafik).

Grafik
Flussdiagramm der Rekrutierung der Patienten

Soziodemografie und Vorausverfügungen bis t0

Die Personendaten zeigen ein überwiegend weibliches und katholisches, fast ausschließlich im Inland gebürtiges Studienkollektiv mit einem Durchschnittsalter von rund 82 Jahren (Tabelle 1). Etwa die Hälfte der Bewohner wiesen demenzielle Einschränkungen auf, ein Viertel Pflegestufe III, ein Achtel eine PEG-Sonde. Gut ein Fünftel aller Vorausverfügungen (26 von 121) waren Vertreterverfügungen. Das Vorkommen aller Vorausverfügungen zu Beginn der Intervention (t0) unterschied sich zwischen Interventions- (16,2 %) und Kontrollregion (20,8 %) nicht signifikant. Signifikante Unterschiede zwischen den einzelnen Heimen fanden sich im Anteil der Bewohner mit Vorausverfügungen, mit demenziellen Einschränkungen oder mit PEG-Sonde, im Männeranteil und im Durchschnittsalter. Es gab jedoch initial keine signifikanten Unterschiede zwischen den Vergleichsregionen.

Tabelle 1
Baseline-Charakteristika

Interventionseffekt: im Beobachtungszeitraum t0 bis t1 neu entstandene Vorausverfügungen (Inzidenz)

In dieser über 16,5 Monate beobachteten Bewohnerkohorte entstanden in der Interventionsregion (IR) bei 36,0 % der Bewohner neue Vorausverfügungen, verglichen mit 4,1 % in der Kontrollregion (KR) (primärer Endpunkt p < 0,001) bezogen auf die PP-Population (entsprechend 27,2 % beziehungsweise 3,9 % bezogen auf die ITT-Population). Sowohl Patientenverfügungen als auch Vertreterverfügungen waren um ein Vielfaches häufiger, wobei letztere in beiden Regionen den größeren Anteil neu entstandener Verfügungen ausmachten (Tabelle 2).

Tabelle 2
Vergleich der im Beobachtungszeitraum t0 bis t1 neu entstandenen Vorausverfügungen (Inzidenz)

Die Analyse der neu entstandenen Vorausverfügungen (Tabelle 2) zeigt, dass in der IR sehr viel häufiger (p in allen Fällen < 0,01):

  • Vertreter benannt (im Teilkollektiv der Patientenverfügungen: 94,7 % vs. 50,0 %)
  • die Verfügungen durch Dritte (95,9 % vs. 77,8 %) und insbesondere durch einen Arzt unterschrieben (93,9 % vs. 16,7 %)
  • Notfallbögen verwendet (98 % vs. 44,4 %) sowie
  • der Reanimationsstatus klar geregelt (95,9 % vs. 38,9 %) und auffällig auf dem Ordnerrücken vermerkt (81,6 % vs. 0 %) wurden.

Innerhalb der Interventions- beziehungsweise Kontrollregion unterschied sich der Anteil von Bewohnern mit neuer Vorausverfügung nicht signifikant zwischen den Heimen. Unterschiede fanden sich lediglich bei der Rate POLST-ähnlicher Notfallbögen und bei der Archivierung (siehe Varianzanteil Heime in Tabelle 2 und 3).

Vorhandene Vorausverfügungen waren in beiden Regionen gleich häufig in den Wohnbereichen aufzufinden (Tabelle 2). In der Interventionsregion fand sich signifikant häufiger eine auffällige Kennzeichnung in der Akte oder auf dem Rücken des Bewohnerordners, die auf das Vorhandensein einer Vorausverfügung, eines Notfallbogens oder eines festgelegten Reanimationsverzichts hinwies.

Ohne signifikanten Unterschied war die Vorausverfügung bei stationär behandelten Bewohnern nur jeweils in einem Drittel der Fälle in der Krankenhausakte auffindbar (Tabelle 2).

Interventionseffekt: alle Vorausverfügungen zum Zeitpunkt t1 (Prävalenz)

Tabelle 3 gibt einen Überblick über den resultierenden Gesamtbestand an Vorausverfügungen zum Ende des Beobachtungszeitraums (t1 = 30. 6. 2010).

Tabelle 3
Vergleich aller zum Zeitpunkt t1 vorliegenden (vor oder nach t0 entstandenen) Vorausverfügungen (Prävalenz)

Auch bei diesem Prävalenzvergleich ist der Interventionseffekt ungeachtet der kurzen Wirkdauer der Intervention bereits deutlich erkennbar (52,2 % vs. 24,8 %), obwohl er durch die schon vor Interventionsbeginn (t0 = 15. 2. 2009) auch in der Interventionsregion vorliegenden Verfügungen überlagert wird.

Aufwand für die Gesprächsbegleitungen in der Interventionsregion

60 von 74 Personen, mit denen ein Erstgespräch geführt wurde, erstellten eine Vorausverfügung. Diesen gingen im Median 2,5 (25) Gespräche voraus, die Gesprächsbegleitungen dauerten im Median 100 (60240) Minuten (Tabelle 4).

Tabelle 4
Aufwand für die „beizeiten begleiten“ Gesprächsbegleitungen

Diskussion

Diese Studie belegt erstmals die Durchführbarkeit und prozedurale Effektivität der Einführung eines regionalen ACP-Programms in Deutschland. Gleichzeitig handelt es sich auch international um die erste Publikation einer prospektiven interregional kontrollierten Studie zur Implementierung eines ACP-Programms.

International gibt es bisher nur einzelne kontrollierte Studien zur Implementierung von ACP-Programmen. Als Meilenstein kann eine kanadische Studie gelten, deren randomisierte Kontrolle und Intervention jedoch nicht auf regionaler, sondern auf Einrichtungsebene durchgeführt wurde. Sie zeigte eine Verbesserung nicht nur der Prozess-, sondern auch der Ergebnisqualität, gemessen unter anderem an der rückläufigen Anzahl von Krankenhauseinweisungen und -tagen bei unveränderter Zufriedenheit und Mortalität sowie geringeren Gesamtkosten in den Interventionseinrichtungen (20).

Eine retrospektive longitudinale Studie in der Region La Crosse (Wisconsin, USA), wo das ACP-Programm „Respecting Choices®“ seit den 1990er Jahren etabliert ist (11), belegt durch eine konsekutive Analyse nicht-plötzlicher Todesfälle eine bei diesen Menschen vor dem Tod fast vollständige Verbreitung von Vorausverfügungen und Notfallbögen (POLST) sowie deren nahezu ausnahmslose Beachtung durch die zuletzt behandelnde Institution (21). Die Kosten-Effektivität von Respecting Choices ist bisher nicht systematisch untersucht worden, doch hat La Crosse in einem landesweiten Vergleich die niedrigsten Medicare-Krankenhauskosten in den letzten zwei Lebensjahren (12).

Eine australische Arbeitsgruppe implementierte das ACP-Programm „Respecting Patient Choices®“ in einem Krankenhaus und konnte in einer randomisierten Studie zeigen, dass verstorbene Patienten der Interventionsgruppe deutlich häufiger ihren Wünschen gemäß behandelt wurden und dass ihre Angehörigen in der Folge erheblich weniger durch posttraumatischen Stress, Ängste und Depressionen belastet waren (22).

Anders als die kanadische und die australische Studie, aber in Übereinstimmung mit der Studie aus La Crosse betrachtet die Studie der Autoren nicht die Institution, sondern die Region als Fokus der Intervention, da der für die Berücksichtigung der Patientenpräferenzen erforderliche Systemwandel nicht auf institutioneller Ebene allein bewirkt werden kann. Die Interventionsheime wurden entsprechend aus einer Region rekrutiert und zur Kontrolle mit Heimen aus anderen Regionen verglichen, um Mitzieh-Effekte zu vermeiden. Im Unterschied zur Studie aus La Crosse ist die Studie der Autoren prospektiv angelegt und verfügt über eine Kontrollgruppe. Beobachtungseinheit sind nicht die Todesfälle, sondern sämtliche Bewohner der teilnehmenden Heime.

Herausragender Befund der Studie der Autoren ist neben der 9-fach höheren Inzidenz von Vorausverfügungen im 16,5-monatigen Beobachtungszeitraum in der Interventionsgruppe der überwiegend hohe Standard dieser neuen Verfügungen hinsichtlich Aussagekraft und Validität (Tabelle 2): Fast alle untersuchten Vorausplanungen beinhalteten die Benennung eines Stellvertreters, waren von einem Arzt unterschrieben und klärten auf dem von den Autoren entwickelten Notfallbogen unter anderem die Frage der Reanimation bei Herzstillstand; der Reanimationsstatus war meist mit einem Blick auf den Rücken des Bewohnerordners erkennbar. Der Abstand zur Kontrollregion war groß, auch wenn sie – bei kleiner Fallzahl – diesbezüglich besser abschnitt als ein zuvor von den Autoren untersuchtes Kollektiv (5).

Die zum Ende des Beobachtungszeitraums erreichte Gesamtprävalenz von Vorausverfügungen (einschließlich schon vor Interventionsbeginn vorliegender Verfügungen) war in der Studie der Autoren mit 52 % versus 25 % (Tabelle 3) relativ zur Kontrollregion höher, absolut gesehen aber niedriger als – bei ähnlicher Beobachtungsdauer – bei Molloy et al. (20) (70 % versus 57 %); in beiden Studien entstanden mehr Vertreter- als Patientenverfügungen. Während die Autoren erhebliche Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollregion hinsichtlich Aussagekraft und Validität der Vorausverfügungen registrierten, berichten Molloy et al. (20) aus Kontroll- und Interventionsheimen bei Vorliegen einer Verfügung spezifische (therapierelevante) Festlegungen; die Validität der Verfügungen wurde dort nicht untersucht.

Limitationen

Zu den Stärken der Studie zählt eine minimale Selektion, da die primär angefragten drei Regionen sowie 13 der 14 primär angefragten Einrichtungen teilnahmen. Die Studie ist jedoch nicht randomisiert, ein Einfluss der pragmatisch bestimmten Auswahl der Regionen (und damit der Heime) daher nicht auszuschließen und eine künftige cluster-randomisierte Studie mit inter-regionalem Vergleich wünschenswert. Das frühe Ausscheiden einer Studieneinrichtung kann Ausdruck möglicher Akzeptanzprobleme der Intervention auf Heimebene und somit Indikator einer eingeschränkten Generalisierbarkeit der Ergebnisse sein. Auch die Teilnahmerate von 40,8 % der Bewohner beziehungsweise ihrer Vertreter schränkt die Aussagekraft der Studie ein, wobei die Autoren in der Non-Responder-Analyse bis auf ein Mehr an Pflegebedürftigkeit keine Hinweise auf eine systematische Selektion finden konnten. Andererseits ist die Inzidenz neuer Verfügungen bezogen auf alle potenziellen Teilnehmer der Interventionsregion von 36,0 % × 40,8 % = 14,7 % in 16,5 Beobachtungsmonaten vermutlich pessimistisch verfälscht, denn das Rekrutierungsschreiben der Autoren an die Heimbewohner enthielt keine nähere Beschreibung der Intervention, dafür aber die Bitte um Offenlegung der Heimakte über 1,5 Jahre für das Studienteam: Diese Schwelle wäre im Fall einer Implementierung der Intervention in die Regelversorgung nicht gegeben, ein aktiv beworbenes Gesprächsangebot kann nach Erfahrung der Autoren vielmehr mit großem Interesse rechnen; die Zusstimmungsrate wäre dementsprechend deutlich höher zu erwarten.

Als weiteren Beleg für die Durchführbarkeit des ACP-Programms erachten die Autoren seine institutionelle Verankerung in entsprechenden Richtlinien von Senioreneinrichtungen der Interventionsregion wie auch des lokalen Krankenhauses. Der Aufwand für die Gesprächsbegleitungen von im Median 100 Minuten liegt höher als die bisher einzige damit vergleichbare Angabe von 60 Minuten (22), was unter anderm daran liegen könnte, dass in der Studie der Autoren der Brutto-Aufwand einschließlich Vor- und Nachbereitung dokumentiert wurde. Ob sich dieser Aufwand gemessen am Ergebnis „lohnt“ (23), können die Autoren nicht beantworten, da sie dafür relevante Endpunkte wie beispielsweise eine Reduktion ungewollter Krankenhaustage und Transporte, aber auch die Vermeidung zeitraubender Konfliktgespräche mit Angehörigen bei strittigem therapeutischen Vorgehen sowie die allseitige Zufriedenheit nicht vergleichend untersuchen konnten. Entsprechende Studien zur Evaluation der Ergebnisqualität eines deutschen ACP-Programms erscheinen den Autoren dringlich. Die Resultate der vorstehend zitierten Arbeitsgruppen (2022) deuten darauf hin, dass dem Aufwand für initiale Implementierung und kontinuierliche Gesprächsbegleitungen Einsparungen gegenüber stehen. Vor allem aber muss die Frage gestellt werden, ob die Gesellschaft es sich in ethischer Hinsicht länger leisten kann und will, die Präferenzen betagter und chronisch kranker Menschen für künftige Behandlungen nicht systematisch im voraus in Erfahrung zu bringen und im Krisenfall zu beachten.

Danksagungen
Die Studie wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung finanziert (Fkz. 01 GX 0753), eine Zustiftung erfolgte durch die B. Braun Stiftung.
Den Leitern des US-amerikanischen Advance Care Planning Programms, Dr. Bud Hammes und Linda Briggs, RN, MSN, MA, danken die Autoren für wesentliche Beiträge zur Konzeption der Intervention sowie für die beratende Begleitung bei deren Durchführung.

Die Autoren danken Prof. Dr. S. Rixen (Bayreuth) für instruktive rechtliche Beratungen bei der Projektentwicklung und -durchführung sowie Herrn Prof. Dr. H.-H. Abholz (Düsseldorf) für die kritische Überarbeitung des Manuskripts mit zahlreichen wertvollen Anregungen.

Dank gebührt auch den Leitungen und Mitarbeitern der teilnehmenden Senioreneinrichtungen von Interventions- und Kontrollregion, den teilnehmenden Hausärzten sowie den Leitern und Mitarbeitern von Krankenhaus, Rettungsdienst, ambulantem Hospiz und den weiteren in der Interventionsregion kooperierenden Einrichtungen.

Die Autoren danken der Ärztekammer Nordrhein sowie den Verwaltungen der beiden Kontrollkreise für ihre Unterstützung. Besonderer Dank gebührt der Verwaltung des Rhein-Kreises Neuss, ohne deren Unterstützung in Rat und Tat diese Studie nicht möglich geworden wäre.

Ganz besonders danken die Autoren schließlich dem außerordentlichen Engagement der zertifizierten „beizeiten begleiten“-Begleiterinnen, namentlich Dipl. Soz.-Päd. Inga Lücke und Barbara Mandt, denen die Intervention zudem zahlreiche entscheidende Impulse und Anregungen verdankt.

Interessenkonflikt
„beizeiten begleiten®“ (b.b.) ist eine eingetragene Wort-Bild-Marke der Universitäten Düsseldorf und Augsburg, „HAnNo®“ eine eingetragene Wort-Bild-Marke der Universität Düsseldorf. Die Autoren haben die genannten Marken entwickelt, jedoch keine kommerziellen Rechte daran.

Darüber hinaus erklären die Autoren, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 6. 2013, revidierte Fassung angenommen: 7. 10. 2013

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jürgen in der Schmitten, MPH
Institut für Allgemeinmedizin
Medizinische Fakultät der Heinrich-Heine-Universität
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
jids@med.uni-duesseldorf.de

Zitierweise
in der Schmitten J, Lex K, Mellert C, Rothärmel S, Wegscheider K, Marckmann G: Implementing an advance care planning program in German nursing homes: results of an inter-regionally controlled intervention trial.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111(4): 50–7. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0050

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0414

eSupplement:
www.aerzteblatt.de/14m0050

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf:
Dr. in der Schmitten MPH, Dipl. Psych. Mellert
Institut für Patientensicherheit, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn: Frau Lex MScN
Fakultät für Soziale Arbeit (FH), Katholische Universität Eichstätt-Ingolstadt: Dr. jur. Rothärmel
Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie, UKE Hamburg: Prof. Dr. rer. pol. Wegscheider
Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, LMU München: Prof. Dr. med. Marckmann MPH
Grafik
Flussdiagramm der Rekrutierung der Patienten
Tabelle 1
Baseline-Charakteristika
Tabelle 2
Vergleich der im Beobachtungszeitraum t0 bis t1 neu entstandenen Vorausverfügungen (Inzidenz)
Tabelle 3
Vergleich aller zum Zeitpunkt t1 vorliegenden (vor oder nach t0 entstandenen) Vorausverfügungen (Prävalenz)
Tabelle 4
Aufwand für die „beizeiten begleiten“ Gesprächsbegleitungen
eTabelle 1
Advance Care Planning (ACP) und traditionelle Patientenverfügung (PV) im Vergleich
eTabelle 2
Vergleich der teilnehmenden Senioreneinrichtungen
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