Jeder Mensch möchte seinen Willen selbst durchsetzen. Und wenn er dazu nicht mehr in der Lage ist, möchte er ihn von einem anderen Menschen umgesetzt wissen. Dies gilt auch im Rahmen der gesundheitlichen Vorausplanung (Advance Care Planning) für den Fall künftiger Nichteinwilligungsfähigkeit – einem Thema, mit dem sich Jürgen in der Schmitten und Koautoren in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes befassen (1).

Viele offene Fragen

Wie kann die gesundheitliche Vorausplanung in der Praxis gelingen? Welche Schritte sollten vorsorglich eingeleitet werden? Erfahrungen aus der Praxis lehren uns, dass ein Gesetz oder formalisierte Handlungsanweisungen nicht ohne Weiteres für Handlungssicherheit sorgen. Möglicherweise ist eine Wertanamnese hilfreich, um zu erfahren, was der Patient de facto will (2). Dann gilt es aber zu fragen, wer eine solche Anamnese überhaupt erheben kann. Wer ist für die gesundheitliche Vorausplanung gut genug fortgebildet, und gibt es überhaupt ein strukturiertes Fortbildungsangebot? Nicht zuletzt ist zu klären, ob sich der damit verbundene – auch zeitliche – Aufwand rechtfertigen lässt, und ob wir hierfür überhaupt Ressourcen haben beziehungsweise diese einsetzen sollen.

Wahrung der Selbstbestimmung

In Deutschland ist die Wahrung der Selbstbestimmung seit der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts deutlich in den Mittelpunkt der Gesundheitsversorgung getreten. Das informierte Einverständnis („informed consent“) ist die Bedingung (3) und die informierte Partizipation ist zur goldenen Richtschnur ärztlichen Handelns geworden. Wichtig ist hierbei, die Patienten zunächst umfassend über die Partizipationsoptionen zu informieren; erst dann ist eine informierte Partizipation möglich (4, 5).

Der Gesetzgeber hat 2008 in Deutschland mit Regeln zur Patientenverfügung einen gesetzlichen Rahmen geschaffen, der für eine gewisse Handlungssicherheit in der Situation der Nichteinwilligungsfähigkeit bei künftigen gesundheitlichen Risiken sorgen soll (6). Die alltäglichen Erfahrungen in der Umsetzung von Patientenverfügungen zeigen allerdings großen Handlungsbedarf in der gesundheitlichen Vorsorgeplanung. Dies wird einmal mehr bestätigt durch den konkreten Bedarf an einer Ethikberatung hinsichtlich der Interpretation von Patientenverfügungen. Dabei sind vor allem Fragen nach der Verfügbarkeit, Aussagekraft, Validität und Umsetzung einer Patientenverfügung relevant.

„Advance Care Planning“-Programm

Jürgen in der Schmitten und Koautoren konstatieren in ihrer Arbeit (1), die Patientenverfügung habe in den letzten 40 Jahren den Praxistest weder konzeptionell noch empirisch bestanden, sie sei vielmehr gescheitert. Das ist in der Sache hart, de facto aber durchaus richtig. Es deckt sich auch mit eigenen Erfahrungen in der Beratungspraxis zu Patientenverfügungen.

Die Autoren (1) machen sich deshalb für das seit den 1990er Jahren entwickelte Advance Care Planning (ACP) als Alternative stark. ACP beschreibt eine Gesundheitsvorausplanung als einen das gesamte Leben begleitenden Prozess, der verbunden ist mit einer professionellen Gesprächsbegleitung und die Verfügbarkeit und Umsetzung praxistauglicher Patientenverfügungen sicherstellt.

Mit den Ergebnissen ihrer prospektiven interregional kontrollierten nichtrandomisierten Interventionsstudie zeigen die Autoren die Effekte der Implementierung eines von ihnen für Senioreneinrichtungen in Deutschland entwickelten und durchgeführten regionalen ACP-Programms auf. Die Intervention umfasste:

  • professionell begleitende Gespräche zur Erstellung entscheidungsrelevanter Vorausverfügungen auf einheitlichen Formularen
  • eine intensive Schulung nichtärztlicher Gesprächsbegleiter
  • eine Fortbildung kooperierender Hausärzte
  • eine Informationsveranstaltung für Pflegende der Senioreneinrichtungen.

Damit legen Jürgen in der Schmitten und Koautoren ein umfassendes Konzept zur Gesundheitsvorausplanung vor und überprüfen deren Bedeutung im regionalen Praxistest: Die Vorausverfügungen der Interventionsregion wurden denen der Kontrollregion hinsichtlich Vorkommen, Aussagekraft und Validität gegenübergestellt. Dazu wurden die Vorausverfügungen (Patienten- und Vertreterverfügungen) von 136 Bewohnern aus drei Interventionseinrichtungen mit denen von 439 Bewohnern aus zehn Kontrolleinrichtungen verglichen.

Der Beobachtungszeitraum umfasste mit 16,5 Monaten einen angemessenen Zeitrahmen, um Aussagen über praxistaugliche Vorausverfügungen treffen zu können. Gleiches gilt für die beschriebene Stichprobe. In diesem zeitlichen Rahmen erstellten in der Interventionsgruppe 49 (36 %) Bewohner neue Vorausverfügungen, davon 30 Vertreterverfügungen, versus 18 (4,1 %) in der Kontrollgruppe, darunter 10 Vertreterverfügungen. Vertreter wurden benannt in 94,7 % versus 50,0 % der Fälle. Verfügungen durch Dritte wurden in 95,9 % versus 77,8 % beziehungsweise von einem Arzt in 93,9 % versus 16,7 % der Fälle unterzeichnet. Einen Notfallbogen gab es bei 98,0 % versus 44,4 % der Fälle. Die Frage nach einem Reanimationsversuch wurde in 95,9 % versus 38,9 % der Fälle geklärt.

In der Interventionsgruppe gingen dem Entwurf der neuen Vorausverfügungen pro Senior(in) 2,5-mal begleitende Gespräche von 100 Minuten voraus. Dies ist ein nicht zu unterschätzender zeitlicher Aufwand, der erst einmal aufgebracht werden muss. Zudem ist die Frage zu diskutieren, wie sich die Beratung auf der Handlungsebene auswirkt.

Insofern ist es sehr zu begrüßen, dass die Autoren eben diesen Aufwand für die regionale Implementierung des ACP-Programms (Schulung, Training) und dessen Durchführung (Gesprächsdauer) thematisieren. Dabei wägen sie den Aufwand gegen den ideellen Nutzen der Bewohner von Senioreneinrichtungen, Betreuer, Pflegenden und Ärzte sowie gegenüber der Ressourceneinsparung ab, die durch die frühzeitige Klärung des vorausverfügten Willens erfolgt.

Praxiseinsatz ausweiten

Besonders hervorzuheben ist, dass die Autoren mit ihrer Studie international erstmals Ergebnisse zur Effektivität der Implementierung eines regionalen ACP-Programms vorstellen. Dabei liegt der Fokus der Intervention nicht auf der Institution, sondern auf der Region. Ein zentrales Ergebnis der Studie ist, dass durch die Intervention deutlich mehr Vorausverfügungen als bisher verfasst wurden, und die Verfügungen eine deutlich höhere Aussagekraft und Validität haben. Dies macht Mut, die Interventionen auch in anderen Regionen einzusetzen – selbst in Anbetracht des damit verbundenen Aufwands.

Die Schlussfolgerung der Autoren, dass die Implementierung des ACP-Programms in Senioreneinrichtungen im regionalen Vergleich häufiger zur Erstellung handlungsleitender Vorausverfügungen führt, bestärkt darin, das Programm auch in anderen Regionen einzuführen und einem weiteren Praxistest zu unterziehen.

In der Tat kann durch den weiteren Einsatz des ACP-Programms und eine Evaluation der Effekte die Beantwortung der Frage nach den Auswirkungen auf die Versorgungsrealität angegangen werden. Die hier publizierten Ergebnisse rechtfertigen einen solchen weiteren Praxiseinsatz. Sie werden dazu beitragen können, mittelfristig die Frage zu klären, welche Ressourcen durch ein ACP-Programm in Anspruch genommen und welche dafür an anderer Stelle eingespart werden können.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. phil. Florian Steger
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin
Medizinische Fakultät
der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Magdeburger Straße 8
06112 Halle (Saale)
florian.steger@medizin.uni-halle.de

Englischer Titel: Patient advance directives in practice

Zitierweise
Steger F: Patient advance directives in practice.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111(4): 48–9. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0048

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
in der Schmitten J, Lex KM, Mellert C, Rothärmel S, Wegscheider K, Marckmann G: Implementing an advance care planning program in German nursing homes: results of an inter-regionally controlled intervention trial. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(4): 50–7. VOLLTEXT
2.
Sass HM: Patientenverfügungen: Werte, Wünsche und Ängste. Dtsch Arztebl 2009; 106(47): A-2358. VOLLTEXT
3.
Faden RR, Beauchamp TL: A History and theory of informed consent. New York: Oxford University Press 1986.
4.
Strube W, Steger F: Patient autonomy and informed consent—
individual preferences of senior study participants in Germany. Wien: Klin Wochenschr 2012; 124: 384–90. CrossRef MEDLINE
5.
Wear S: Informed consent: patient autonomy and physician beneficence within clinical medicine. Amsterdam,Netherlands: Springer 2010.
6.
Wiesing U, Jox RJ, Hessler HJ, Borasio GD: A new law on advance directives in Germany. J Med Ethics 2010; 36: 779–83. CrossRef MEDLINE
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg: Prof. Dr. phil. Steger
1.in der Schmitten J, Lex KM, Mellert C, Rothärmel S, Wegscheider K, Marckmann G: Implementing an advance care planning program in German nursing homes: results of an inter-regionally controlled intervention trial. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(4): 50–7. VOLLTEXT
2.Sass HM: Patientenverfügungen: Werte, Wünsche und Ängste. Dtsch Arztebl 2009; 106(47): A-2358. VOLLTEXT
3.Faden RR, Beauchamp TL: A History and theory of informed consent. New York: Oxford University Press 1986.
4.Strube W, Steger F: Patient autonomy and informed consent—
individual preferences of senior study participants in Germany. Wien: Klin Wochenschr 2012; 124: 384–90. CrossRef MEDLINE
5.Wear S: Informed consent: patient autonomy and physician beneficence within clinical medicine. Amsterdam,Netherlands: Springer 2010.
6.Wiesing U, Jox RJ, Hessler HJ, Borasio GD: A new law on advance directives in Germany. J Med Ethics 2010; 36: 779–83. CrossRef MEDLINE

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