MEDIZINREPORT

Sexuell übertragbare Infektionen: Ein „Unglück“ kommt selten allein

Dtsch Arztebl 2014; 111(4): A-126 / B-108 / C-104

Zylka-Menhorn, Vera

Häufige sexuell übertragbare Infektionserreger: Neisseria gonorrhoeae (oben), Treponema pallidum (Mitte) und Chlamydia trachomatis, ein intrazellulär lebendes Bakterium, das sich als Energieparasit vom Adenosintriphosphat der Zelle ernährt. Fotos (2): picture alliance

38. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer: Die Inzidenz für Syphilis und Gonorrhö steigt stark an. Auch Koinfektionen mit mehreren Erregern nehmen zu.

Seit etwa zehn Jahren hat die Ausbreitung sexuell übertragener Infektionen (STI) eine neue Dynamik entwickelt. Darunter sind neben HIV vor allem Syphilis, Gonorrhö, Genitalherpes sowie Infektionen mit Chlamydien und humanen Papillomviren zu verstehen. Jährlich erkranken weltweit mehr als 340 Millionen Männer und Frauen, vorrangig zwischen 15 und 49 Jahren. „Allen Screeninguntersuchungen zum Trotz verteidigt Chlamydia trachomatis erfolgreich ihren Spitzenplatz als häufigste STI, immer häufiger sehen wir HIV-Infektionen bei älteren Männern, und die Zahl der Syphiliserkrankungen schnellt in die Höhe“, sagte Prof. Dr. med. Norbert Brockmeyer beim 38. Interdisziplinären Forum der Bundesärztekammer in Berlin. „Die Inzidenz für Syphilis liegt inzwischen bei etwa 5,5 pro 100 000 Personen und entspricht damit in Deutschland der Häufigkeit des Diabetes Typ 1.“

Der Präsident der Deutschen STI-Gesellschaft (DSTIG) und Leiter des Zentrums für sexuelle Gesundheit an der Ruhruniversität Bochum betonte, dass sich neben den klassischen Epidemiologien gleichzeitig neue entwickelten. Die sexuell übertragene Hepatitis C sei zu einer festen Größe geworden, und das vergessen geglaubte Lymphogranuloma venereum erlebe in Gestalt der LGV(Lymphogranuloma venereum)-Proktitis eine unerwartete Renaissance. „Die STIs sind zurück, vielfach auch als Koinfektionen“, betonte Brockmeyer. Denn jede einzelne Infektion begünstige die Übertragung einer anderen. So verdopple sich bei HPV-Infektion das Risiko für eine additive HIV-Infektion. Dies erschwere den Verlauf und die Therapie.

Zu berücksichtigen sei außerdem, dass infolge geänderter Sexualgewohnheiten Mundhöhle und Anus zu primären Manifestationsorten von STIs werden – auch bei heterosexuellem Verkehr. „Gleichzeitig beobachten wir immer mehr Antibiotikumresistenzen, so dass eine empirische Therapie der Gonorrhö demnächst unmöglich zu werden droht“, sagte Brockmeyer.

Für Dr. med. Petra Spornraft-Ragaller, Oberärztin an der Technischen Universität in Dresden, ist es kritisch, dass eine bundesweite Meldepflicht zu Gonorrhö fehlt. Denn die sächsische Meldeverordnung zeige im Einklang mit anderen europäischen Ländern eine vergleichbare Inzidenz, die 2010 über dem EU-Durchschnitt lag und 2012 mit geschätzten 15 000 bis 16 000 Gonorrhöfällen deutlich angestiegen ist.

Nur mit Kulturen sind Resistenzdaten zu gewinnen

„Diagnostisch hat der mikroskopische Direktnachweis von Neisseria gonorrhoeae in geübten Händen nach wie vor seine Berechtigung“, so Spornraft-Ragaller. Sinnvoll sei er allerdings nur bei der symptomatischen gonorrhoischen Urethritis des Mannes. Seit Verfügbarkeit der PCR (Polymerase Chain Reaction) werde die Kultur nicht mehr so häufig durchgeführt, „aber nur mit ihr sind Resistenzdaten zu gewinnen“, betonte die Dermatologin. Die Anzucht sollte daher unbedingt intensiviert und der Nachweis von Resistenzen gegen Cephalosporine an die zuständigen Stellen gemeldet werden.

Die antibiotische Resistenz von N. gonorrhoeae nehme seit Jahren ständig zu, auch gegen Cephalosporine der dritten Generation. „Diese letzte Substanzklasse für die kalkulierte Therapie der Gonorrhö könnte in absehbarer Zeit nicht mehr ausreichend wirksam sein, ebenso das nahezu weltweit als First-Line-Therapie empfohlene Ceftriaxon“, so Spornraft-Ragaller.

Die WHO habe deshalb 2012 einen Aktionsplan zur antimikrobiellen Surveillance initiiert. In den USA und in Europa wurden die Therapieleitlinien entsprechend angepasst; auch in Deutschland liege nun ein interdisziplinär geprüfter Leitlinienentwurf vor, der zur ungezielten Behandlung der unkomplizierten Gonorrhö ebenfalls eine duale Therapie mit einem Gramm Ceftriaxon und 1,5 Gramm Azithromycin vorsieht. Das bisher übliche oral verabreichte Cefixim (400 mg p. o.) sollte nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt werden.

Unter den klassischen Geschlechtskrankheiten ist die Syphilis derzeit die einzige Erkrankung, die seit Einführung des Infektionsschutzgesetzes noch an das Robert-Koch-Institut gemeldet wird. Daher existieren verlässliche Zahlen zu ihrer Ausbreitung in Deutschland. Danach ist es in den letzten Jahren zu einem deutlichen Anstieg der Syphiliserkrankungen gekommen, überwiegend bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM). So wurden 2012 mehr als 4 400 neue Fälle gemeldet; das sind etwa 20 Prozent mehr als im Vorjahr.

Dieser Trend ist nach Angabe von Prof. Dr. Helmut Schöfer, Oberarzt an der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität in Frankfurt/M., nicht nur auf eine höhere Zahl von Testungen zurückzuführen, sondern auf die häufiger gestellte Diagnose von Infektionen im Primärstadium. „Die klinische Diagnostik des genitoanalen Primäraffekts ist relativ einfach im Vergleich zu den außerordentlich vielfältigen Manifestationen der Sekundärsyphilis“, sagte Schöfer. „In der Regel führt der anamnestische oder klinische Verdacht auf eine STI zu einer serologischen Untersuchung auf spezifische Antikörper gegen Treponema pallidum.“ Vielfach habe die einfachere Partikel-Agglutination (TPPA-Test) den Hämagglutinations-Assay (TPHA) als Suchtest abgelöst. Als Bestätigungsteste dienten polyvalente Immunoassays mit alternativem Antigenkonzept.

Lumbalpunktion ist indiziert ab Stadium Sekundärsyphilis

Die Behandlungsbedürftigkeit wird mit quantifizierbaren Tests auf Lipoidantikörper oder spezifisches IgM überprüft. „Soforttests sind hinsichtlich Sensitivität und Spezifität zwar einsetzbar, erbringen aber gegenüber den Standardverfahren keine wirklichen Vorteile“, betonte Schöfer. Eine Lumbalpunktion sei indiziert ab dem Stadium der Sekundärsyphilis bei allen Patienten mit neurologischen/psychiatrischen Symptomen, ebenso bei HIV-Patienten mit schwerer Immundefizienz (CP4 < 200 Zellen/gl) auch ohne Syphilis-typische Symptome.

Die parenterale Gabe von Penicillin ist in allen Erkrankungsstadien die Therapie der Wahl. Die Frühsyphilis wird einmalig mit 2,4 Mio. IE Benzathin-Benzylpenicillin i. m, die Spätsyphilis dreimal im wöchentlichen Abstand behandelt. Resistenzen gegen Penicillin sind für Treponema pallidum bisher nicht bekannt. Orale Therapien mit Doxycyclin oder Makrolidantibiotika sollten nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, da sie weniger zuverlässig sind.

Die Therapie der Neurosyphilis wird mit wässrigem Penicillin G i. v. durchgeführt. Die stadiengerechte Dosierung erfolgt unabhängig vom HIV-Status der Syphilispatienten. Der Erfolg der Therapie sollte vierteljährlich über zwölf Monate kontrolliert werden und beinhaltet neben der klinischen Abheilung auch die Serologie. Eine aktualisierte S2k-Leitlinie der DSTIG zur Diagnostik und Therapie steht kurz vor der Veröffentlichung.

Die weltweit häufigste Ursache bakteriell sexuell übertragener Infektionen sind Chlamydien. Während Infektionen mit den Serotypen D-K von Chlamydia trachomatis meistens mit einer milden Symptomatik assoziiert sind, verursachen die Serotypen L1-L3 als Auslöser des Lymphogranuloma venereum überwiegend schwerere Verlaufsformen.

„Da die Mehrzahl der Infektionen keine unmittelbaren Beschwerden auslöst, sind symptomfreie Betroffene das wichtigste Reservoir für die Weiterverbreitung“ sagte Dr. med. Heinrich Rasokat, Dermatologe an der Universitätsklinik Köln. In Sachsen wurde eine deutliche Steigerung der gemeldeten Infektionen von 26,3 pro 100 000 Einwohner in 2003 auf 102 in 2012 beobachtet. Akut verursacht der Erreger bei Frauen Cervicitiden sowie Urethritiden mit dem sogenannten Dysurie-Pyurie-Syndrom. Zu den möglichen Spätfolgen gehören Infertilität, ektope Schwangerschaft, Frühgeburt und Abort. Bei Männern sind die Urethritis, Epididymitis und Prostatitis typische Symptome. „Ist die Diagnose geklärt, müssen beide respektive alle Partner untersucht und gleichzeitig behandelt werden. Ansonsten kommt es zum Ping-Pong-Effekt mit wiederholten Infektionen“, so Rasokat.

Der Kölner Dermatologe wies zudem darauf hin, dass bei beiden Geschlechtern durch Chlamydien verursachte Proktitiden und (seltener) Pharyngitiden diagnostiziert werden. „Unter MSM beobachtet man weltweit gehäuft hämorrrhagische Proktitiden, die durch die Lymphogranuloma venereum-Varianten der Chlamydien verursacht werden. Diese hochkomplikationsträchtige Infektion wird nicht selten über Monate hin als entzündliche Darmerkrankung verkannt und fehltherapiert“, sagte Rasokat.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Beratung nach Risikoprofil

Gespräche über das eigene sexuelle Leben sind auch im medizinischen Kontext sehr häufig mit Scham, Scheu, Zurückhaltung und Tabus verbunden. „Wichtig ist, dass eine Kommunikation in diesem Spannungsfeld zwischen Tabu und Hilfsanspruch gelingt – vertrauensvoll und ohne moralische Vorbehalte“, so Prof. Dr. med. Norbert Brockmeyer beim Interdisziplinären Forum der Bundesärztekammer in Berlin. Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für sexuell übertragbare Infektionen empfiehlt, das Thema Sexualität als „festen Bestandteil der Anamnese“ zu implementieren – insbesondere bei Jugendlichen.

Abhängig vom Anlass variieren Art und Umfang von Beratung sowie Diagnostik (Symptomabklärung, Risikosituation, Risikoverhalten). „Beratung von jungen Erwachsenen, MSM oder Sexarbeiterinnen erfordern situativ angepasste, daher möglicherweise höchst unterschiedliche Herangehensweisen und Verläufe“, sagte Brockmeyer. Denn das Risiko für eine sexuell übertragene Infektion sei abhängig von Sexualpraktiken, Alter, Geschlecht, Anzahl von Sexualkontakten mit unterschiedlichen Partnern. Entsprechend dieses persönlichen Risikoprofils seien Diagnostik und Therapie auszuwählen – auch bei den Sexualpartnern (www.DSTIG.de). zyl

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Dr. Klaus Pelz
am Freitag, 7. Februar 2014, 19:31

Falsche bzw. schlechte Bilder von Infektionserregern

Im Bild (oben) Neisseria gonorrhoeae sind keine Gonokokken dargestellt. Die Bilder mit den Nummern 6307100, 6307103 und 6307104 vom Lieferanten "Your Photo today" sind besser geeignet aber auch mit Bildbearbeitungsprogrammen verfremdet.
Auch das Bild Treponema pallidum ist verfremdet. Der Erreger bildet keine Zöpfe. Das 3.Bild von Chlamydia trachomatis ist einfach nur schlecht.
Mein Rat: Solche Bilder besser weglassen oder einen Kundigen fragen.
K.Pelz

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige