THEMEN DER ZEIT

Betreuung Sterbender im Krankenhaus: Ärzte üben Kritik an ihrer Ausbildung

Dtsch Arztebl 2014; 111(9): A-340 / B-296 / C-282

George, Wolfgang M.; Banat, Gamal A.; Dommer, Eckhard

Foto: epd

Die Einbindung der Angehörigen hat sich gegenüber 1988 deutlich verbessert. Das geht aus den Ergebnissen einer aktuellen Befragung hervor.

Mehr als 400 000 Menschen sterben jährlich in deutschen Krankenhäusern. Es liegen nur wenige und unsystematisch zusammengeführte Erkenntnisse über die näheren Bedingungen des Sterbeortes Krankenhaus vor. Das TransMIT-Projektbereich für Versorgungsforschung und Beratung in Gießen hat im Zeitraum 2012 bis 2013 eine empirische Studie zu den psychosozialen und medizinisch-pflegerischen Bedingungen der Sterbebetreuung in deutschen Krankenhäusern durchgeführt. Mehr als 1 400 Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen (darunter 269 Ärzte und Ärztinnen) wurden in 212 strukturiert ausgewählten Krankenhäusern aller 16 Bundesländer Deutschlands befragt. Mit demselben Messinstrument wurde diese Studie bereits vor 25 Jahren durchgeführt. Für die Befragung wurden die unterschiedlichen Krankenhausträger (freigemeinnützig, öffentlich, privat), die verschiedenen Krankenhaus-Versorgungsaufträge (Grund- und Regelversorgung, Facheinrichtung, Maximalversorgung) und die unterschiedlichen Versorgungsbereiche (Allgemein-, Intensiv-, onkologische beziehungsweise palliative Station) berücksichtigt.

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37 Prozent der Befragten geben an, für sterbende Patienten stünden grundsätzlich hinreichend Ärzte und Pflegende zur Verfügung. Nur 17 Prozent sind der Ansicht, dass gute beziehungsweise sehr gute räumliche Voraussetzungen bestehen. Diesen stehen 35 Prozent gegenüber, die „mangelhafte“ Bedingungen attestieren. 19 Prozent aller Befragten geben an, über eine gute, beziehungsweise sehr gute Ausbildung zu verfügen, doppelt so groß (38 Prozent) ist der Anteil derer, die diese als mangelhaft beschreiben. Dabei ist die Situation bei den Ärzten und Ärztinnen noch unbefriedigender: Keiner der Befragten gab an, über eine gute oder sehr gute Ausbildung zu verfügen. Die erhaltenen Anregungen der Befragten (offenes Item) unterstreichen die unzureichende Situation.

Einbindung der Angehörigen

Ein gutes Arbeitsklima und interkollegiale Wertschätzung werden in ihrer Bedeutung für die Arbeit mit den Sterbenden von 70 Prozent der Befragten erkannt. 64 Prozent berichten über ein kollegiales Verhältnis der unterschiedlichen Berufsgruppen. 35 Prozent geben an, dass sie keinen Einfluss auf die Art der geübten Sterbebetreuung besitzen. Demgegenüber attestieren 26 Prozent der befragten Mitarbeiter, dass sie Einfluss hätten. 53 Prozent berichten über regelmäßig stattfindende Gespräche nach dem Tod eines Patienten. 16 Prozent geben an, dass dies nie oder nur selten der Fall sei.

Dass die Einbindung der Angehörigen wichtig ist, wissen alle Befragten. Diese wird auch besser ermöglicht (Besuchszeitenregelungen sind für Angehörige Sterbender quasi abgeschafft), und Übernachtungsmöglichkeiten existieren in
82 Prozent der Fälle. Diese Entwicklung zeichnet sich als der bemerkenswerteste Entwicklungsfortschritt im Vergleich zur Untersuchung von 1988 aus. Damals waren es nur 18 Prozent aller Krankenhäuser, die über diese Möglichkeit verfügten. Trotz des guten Fortschritts gelingt die aktive Einbeziehung etwa in die pflegerische Versorgung nur bedingt. Nur 26 Prozent der Befragten gaben an, dass die Angehörigen aktiv ermutigt würden, sich an der Pflege zu beteiligen. 53 Prozent vertraten die Ansicht, dass sie sich gut beziehungsweise sogar sehr gut vorstellen können, Laienhelfer in die Betreuung Sterbender einzubeziehen.

Die Schmerztherapie gelingt bei der überwiegenden Zahl der Häuser (62 Prozent). Zugleich wird diese aber von 34 Prozent der Befragten als zu zurückhaltend beschrieben. Dass die Sterbenden immer (20 Prozent) beziehungsweise meistens (51 Prozent) über ihre Prognose informiert werden, berichtete der überwiegende Teil der Befragten (71 Prozent). Hier gibt es eine deutliche Verbesserung gegenüber 1988, als nur 33 Prozent dies so beschrieben. Indes geben 41 Prozent der Befragten an, dass immer (drei Prozent) beziehungsweise oft (40 Prozent) unnötig lebensverlängernde Maßnahmen ergriffen würden. Die Frage nach der Aufklärung des Sterbenden bei der Durchführung belastend-invasiver Eingriffe beantworten 46 Prozent mit nie/selten/gelegentlich, 51 Prozent mit immer/meistens. Dass Sterbende aufgeklärt werden wollen, benennen 93 Prozent.

Oft kein Sterben in Würde

Ausgesprochen problematisch wiegt der Befund, dass nur die Hälfte (48 Prozent) der Befragten berichten, dass in ihrem Arbeitsbereich grundsätzlich ein würdevolles Sterben der Patienten möglich sei. Zugleich ist dies ein qualitativer Fortschritt gegenüber der Zeit vor 25 Jahren, als dies nur 29 Prozent der Befragten berichteten. Ein deutlicher Fortschritt zeigt sich auch im Umgang mit den Verstorbenen. Nur noch jeder Vierte (26 Prozent) sieht dabei die Menschenwürde nicht immer beachtet. Ähnliches gilt auch für die eigene Angstentwicklung aufgrund der beruflichen Erfahrungen: 22 Prozent geben an, sie würden aufgrund ihrer Erfahrungen über umfassendere Todesängste verfügen. Dies sind acht Prozent weniger als in der Studie 1988.

Das Lebensalter des Arztes

In den Gruppenvergleichen konnte gezeigt werden, dass die Art der Station, auf welcher der Patient stirbt, das mit Abstand wichtigste Kriterium unterschiedlich beschriebener Sterbebedingungen ist. Onkologische Stationen konnten sich besonders ausweisen. Einflussreich sind auch das Lebensalter des Arztes beziehungsweise der Pflegekraft, die Berufsausbildung und das Geschlecht der Befragten. Die Art der Trägerschaft des Krankenhauses und dessen Versorgungsauftrag sind dagegen von untergeordneter Bedeutung.

Im Vergleich von 1988 zu 2013 zeigt sich für elf Fragestellungen keinerlei Veränderung, für 16 ein positiver Trend und für zwei Items eine Verschlechterung der Situation. Prinzipiell gilt, dass kein Erkenntnisproblem zur Betreuung Sterbender im Krankenhaus vorliegt, sondern ein Umsetzungsproblem. Die professionellen Helfer, gleich ob Arzt oder Pflegekraft, wissen, was eigentlich zu tun ist. Als besonders hinderlich sind die verdichtete Arbeitswelt und der Zeitmangel zu identifizieren. In dieser Hinsicht gibt es sogar Verschlechterungen gegenüber dem Jahr 1988. Das Wissen und die Kenntnisse der palliativen Medizin müssen im Sinne einer Zugangsgerechtigkeit in allen stationären Versorgungsbereichen zur Anwendung gebracht werden.

Kein befragter Arzt gab an, eine gute/sehr gute Ausbildung für die Betreuung Sterbender erhalten zu haben. Die berufliche Vorbereitung ist dringend zu überprüfen und zu ergänzen. In einem offenen Item wurde den Befragten die Möglichkeit gegeben, zu Art und Inhalt der Ausbildung Vorschläge zu entwickeln. Ein mangelhafter Praxisbezug und fehlende Kontinuität der Auseinandersetzung standen im Mittelpunkt der kritischen Äußerungen.

Zahlreiche der beschriebenen Schwierigkeiten und Problemlagen können nur auf der Ebene der Krankenhausverantwortlichen gelöst werden. Das betrifft sowohl die Verbesserung der räumlichen Voraussetzungen als auch in welcher Form Patienten informiert und in die Abläufe eingebunden werden. Das seit Jahren eingeforderte Modell eines shared-decision-making kann nur unter Abstimmung mit sämtlichen Verantwortlichen etabliert werden und darf nicht der alleinigen Verantwortung einzelner Ärzte obliegen. Als sehr guter Ausgangspunkt einer Überwindung der Probleme könnte die konsequente Umsetzung der durch die Bundesärztekammer 2011 verabschiedeten „Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung“ sein. Für einen Qualitätsmanager wäre es leicht, aus diesen eine klare, überprüfbare Operationalisierung für die einzelnen Stationen, in denen Sterbende betreut werden, herzuleiten. Zu prüfen ist auch, ob Krankenhäuser, die sich in allen Versorgungsbereichen für eine bestmögliche Betreuung Sterbender einsetzen, als solche erkennbar, vielleicht sogar mit einem Qualitätssiegel ausgezeichnet werden sollten.

Dipl.-Psych. Prof. Dr. phil. Wolfgang M. George, PD Dr. med. Gamal A. Banat,
Dr. rer. soc. Eckhard Dommer
TransMit-Projektbereich für Versorgungsforschung und Beratung, Gießen

1.
George W, et al.: Sterben im Krankenhaus. Gießen: Psychosozial-Verlag 2013.
2.
George, W: Sterben im Krankenhaus. Dtsch Arztebl 1989; 86(39): A-2718. Weiterführende Literatur kann unter george@transmit.de angefragt werden.
1.George W, et al.: Sterben im Krankenhaus. Gießen: Psychosozial-Verlag 2013.
2.George, W: Sterben im Krankenhaus. Dtsch Arztebl 1989; 86(39): A-2718. Weiterführende Literatur kann unter george@transmit.de angefragt werden.

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