Serie: Funktionelle Störungen – Funktionelle Magenbeschwerden

Funktionelle Magenbeschwerden sind aufgrund ihrer Häufigkeit und ihres oft chronischen Verlaufes eine therapeutische Herausforderung. Der Versuch, unterschiedliche Symptomgruppen (ulkusähnliche Dyspepsie, Dysmotilitätsdyspepsie und andere) zu beschreiben, bedarf der weiteren Überprüfung. Oft bestehen jedoch Überschneidungen auch zu anderen Störungsbildern, insbesondere zu funktionellen Unterbauchbeschwerden (Colon irritabile). In der Klassifikation psychischer Störungen erscheinen die Beschwerdebilder als "somatoforme autonome Funktionsstörungen". Aufbauend auf dem Modell eines biopsycho-sozialen Bedingungsgefüges funktioneller (somatoformer) Störungen, werden die derzeitigen biologischen und psychosozialen Kenntnisse zur funktionellen Dyspepsie dargestellt. Das komplexe Ursachenbündel der funktionellen Dyspepsie macht eine am individuellen Patienten orientierte psychosoziale und somatische Diagnostik sowie Therapie notwendig.
Schlüsselwörter: Funktionelle Magenbeschwerden, somatoforme autonome Funktionsstörung, bio-psychosoziale Ergebnisse

Somatoform Autonomous Functional Disorders: Functional Dyspepsia
Functional dyspepsia, a common, mostly chronic, disorder is an increasing problem for general practioners and specialists. The description of symptom subgroups (ulcer-like dyspepsia, dysmotility-like dyspepsia and others) needs further support, as there is a wide overlap with other functional symptoms, especially with the irritable bowel syndrome. In the classification of mental and behavioral disorders these symptoms are classified as somatoform autonomous functional disorders. Beginning with the bio-psycho-social interaction of functional disorders recent results concerning somatic and psychosocial factors are reviewed. The complex aetiological network necessarily requires an individual diagnosis and therapy.
Key words: Functional dyspepsia, somatoform autonomous functional disorders, bio-psycho-social results

Beschwerden des oberen Gastrointestinaltraktes wie Oberbauchschmerzen, Schluckstörungen, Globusgefühl, Sodbrennen, retrosternaler Brustschmerz, Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen gehören zu den häufigsten Befindlichkeitsstörungen und Beschwerden. In einer größeren Untersuchung der Allgemeinbevölkerung gaben 69 Prozent der Befragten an, in den letzten drei Monaten an gastrointestinalen Beschwerden gelitten zu haben, meist bestanden Überschneidungen zwischen ösophagealen, gastroduodenalen und Darmbeschwerden. Nur ein geringer Teil der Befragten berichtete von einem Fortbestehen der Beschwerden über einen längeren Zeitraum hinaus und der Inanspruchnahme von medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen (7, 9).
Eine zuverlässige diagnostische Zuordnung "organisch versus funktionell" ausschließlich anhand der Symptomatik ist nicht möglich. Die Abgrenzung "organisch versus funktionell" erfordert eine Basisdiagnostik, bestehend aus einer umfassenden klinischen Anamnese und der klinischen Untersuchung mit einfachen Labortests. Ausgeprägte Alarmsymptome (Blutung, Ikterus, Fieber, starkes Krankheitsgefühl und rasch progredierte Beschwerden) sprechen für eine organische Erkrankung, die derzeit eingenommenen Medikamente, Nahrungsmittelunverträglichkeit sowie Suchtstoffe wie Alkohol und Nikotin müssen berücksichtigt werden. Ergeben sich Hinweise auf eine organische Pathologie, sind je nach Indikationsstellung apparative Zusatzuntersuchungen wie Ultraschallsonographie, CT, Ösophagastroduodenoskopie, Langzeit-pH-Metrie oder Manometrie der Speiseröhre notwendig. Ergibt sich bei diesen Untersuchungen kein Anhalt für eine strukturelle oder biochemische Störung, wird übereinstimmend die Diagnose einer "funktionellen gastrointestinalen Störung" gestellt. In vielen Fällen ist es schwierig, das diagnostische und therapeutische Vorgehen festzulegen, ohne überflüssige oder ungenügende Diagnostik und Therapie zu betreiben (13). Um kurzfristige Beschwerdebilder, wie sie in der Allgemeinbevölkerung häufig sind, auszuschließen, sollte die Diagnose jenen Beschwerdebildern, die dauerhaft oder rezidivierend für mindestens drei Monate bestehen, vorbehalten bleiben (5, 9). Seit Jahren andauernde oder wiederkehrende gleichartige Oberbauchbeschwerden und funktionelle Beschwerden in anderen Regionen des Körpers sprechen eher für eine funktionelle Störung. In der medizinischen Versorgungslinie von der Allgemeinpraxis bis zur Fachklinik machen funktionelle Störungen etwa 30 bis 50 Prozent der Patienten mit gastrointestinalen Beschwerdebildern aus. Aufgrund ihrer Häufigkeit und ihres chronischen Verlaufes sind derartige Beschwerdebilder eine große medizinische Herausforderung (5, 9). Der natürliche Verlauf von funktionellen gastrointestinalen Störungen ist oft chronisch, nach ein bis fünf Jahren berichten etwa 50 Prozent der Patienten über unveränderte Beschwerden (6, 9).
Diagnostische Klassifikation
Anhand unterschiedlicher Symptomgruppierungen wird versucht, unterschiedliche funktionelle Magenstörungen abzugrenzen (8). Die funktionellen Ösophagusstörungen umfassen:
1 Globusgefühl.
1 Rumination: wiederholtes Heraufwürgen von Nahrung ohne Übelkeit oder gastrointestinale Erkrankung mit Ausspucken oder Wiederverschlucken der Nahrung. Die Abgrenzung zur Refluxösophagitis oder Bulimie kann Schwierigkeiten bereiten.
1 Funktionelle Brustbeschwerden aufgrund ösophagealer Störungen (Schmerzen in der Brustmitte, die Anginapectoris-Charakter annehmen können); oft besteht ein direkter zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Schlucken von kalten oder heißen Getränken und dem Auftreten von Symptomen.
1 Funktioneller Retrosternalschmerz: retrosternale Schmerzen treten bei Reflux und Ösophagitis auf, hier sind funktionelle Retrosternalschmerzen ohne entsprechende pathologische Gegebenheiten angesprochen.
1 Funktionelle Dysphagie (Schluckstörungen bei Abwesenheit organischer Veränderungen, meist verursacht durch Motilitätsstörungen).
Funktionelle gastroduodenale Störungen manifestieren sich in vielen Fällen als funktionelle Dyspepsie. Hiermit ist chronischer oder immer wiederkehrender Schmerz im oberen Abdomen und Epigastrium, oft mit Übelkeit und Erbrechen, verbunden. Traditionell werden die Beschwerden als Reizmagen oder nervöser Magen beschrieben und zeigen Ähnlichkeiten mit dem klinischen Bild des Ulkus. Sie sind davon jedoch klar unterschieden und werden heute meist als "Non-Ulcer-Dyspepsie" (NUD) bezeichnet. In Abhängigkeit vom Leitsymptom lassen sich mehrere Untergruppen abgrenzen. Die folgenden Diagnoserichtlinien sind ein sicher vorläufiger Ansatz zu einer Unterscheidung dieses häufigen Beschwerdebildes.
1 Ulkusähnliche Dyspepsie, hierzu gehören Nachtschmerzen, episodische Schmerzen und eng lokalisierte Schmerzen; Schmerzlinderung durch Essen oder Antazida.
1 Dysmotilitätsdyspepsie: Übelkeit oder Erbrechen, frühzeitige Sättigung, Aufstoßen, Blähungen und Spannungen im Oberbauch und Flatulenz.
1 Refluxdyspepsie (Sodbrennen, Aufstoßen von Magensaft oder Essen).
1 Luftschlucken nach Nahrungsaufnahme oder Belastungen, Blähungen und Aufstoßen.
Diese Unterteilung der funktionellen Oberbauch- und Magenbeschwerden ist ein erster Versuch zur Beschreibung von Untergruppen, bedarf jedoch der weiteren Überprüfung, da es etliche Überschneidungen zwischen den unterschiedlichen Symptomkonstellationen gibt und die Symptome über die Zeit hin erheblich variieren und somit Patienten durchaus von Gruppe zu Gruppe wechseln (1, 9).
Gemäß der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der WHO (IDC-10: Kapitel 5) ist für einen Teil der Patienten mit funktionellen gastrointestinalen Störungen die Diagnose einer "somatoformen autonomen Funktionsstörung" (F45.31) zu stellen:
"Die Kombination einer eindeutigen vegetativen Beteiligung mit zusätzlichen nichtspezifischen subjektiven Klagen und einem hartnäckigen Beharren auf ein besonderes Organ oder Organsystem als Ursache der Störung ergibt das typische klinische Bild. Das Charakteristikum der somatoformen Störung ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, daß die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Auch wenn Beginn und Fortbestand der Symptome eine enge Beziehung zu unangenehmen Lebensereignissen, Schwierigkeiten oder Konflikten aufweisen, widersetzt sich der Patient gewöhnlich den Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren; sogar bei offensichtlich depressiven und Angstsymptomen kann es sich so verhalten. Das zu erreichende Verständnis für die körperliche oder psychische Verursachung der Symptome ist häufig für Patienten und Arzt enttäuschend."
Die diagnostischen Leitlinien umfassen vier Kriterien:
« Hartnäckige und störende Symptome der vegetativen Stimulation wie etwa Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, Erröten.
Zusätzliche subjektive Symptome, bezogen auf ein bestimmtes Organ oder System (hier: oberer Gastrointestinaltrakt). !
­ Intensive und quälende Beschäftigung mit der Möglichkeit einer ernsthaften, aber oft nicht näher bezeichneten Erkrankung des genannten Organs oder Organsystems; diese Beschäftigung wird auch nach wiederholten Erklärungen und Versicherungen der Ärzte nicht aufgegeben.
® Kein Anhalt für eine eindeutige Störung der Struktur oder Funktion des betreffenden Systems oder Organs.
Bio-psycho-soziales Bedingungsgefüge
Die Ätiopathogenese funktioneller Störungen ist multikausal bestimmt und kann am besten im Sinne eines biopsycho-sozialen Geflechts verstanden werden. Den Rahmen hierfür spannt das bio-psycho-soziale Modell der Medizin (14), in dem von einer systemisch interaktionellen Wechselwirkung von biologischen und psychosozialen Systemen ausgegangen wird: Bei der Entstehung und im Verlauf von Erkrankungen sind psychosoziale Einflüsse (Gemeinschaft, Familie, gelernte Verhaltensmuster) ebenso von Bedeutung wie entsprechende molekulare oder organpathologische Gegebenheiten. Biologische Erkrankungsbedingungen besitzen Auswirkungen im psychosozialen Bereich, während andererseits psychosoziale Bedingungen zu organischen Veränderungen führen können.
Für die Entstehung funktioneller Störungen ist ein komplexes Wechselspiel von biologischen Faktoren, alltäglichen Mißempfindungen, Regulationsstörungen, Belastungsfaktoren und persönlichen Verarbeitungsmöglichkeiten anzunehmen. Unterschiedliche psychosoziale oder biologische Bedingungen führen zu Funktionsänderungen oder -störungen und zu entsprechenden Beschwerden. Diese werden individuell unterschiedlich verarbeitet und bewältigt. Bei entsprechenden somatisch entgegenkommenden Faktoren, Persönlichkeitsfaktoren oder auch Umweltfaktoren (Anerkennung als Erkrankung) kann dies zu einer Fortführung der Funktionsstörung und zur Inanspruchnahme medizinischer Hilfe führen (Grafik 1).
Kenntnisstand zur funktionellen Dyspepsie
Die pathophysiologisch-biologischen Ergebnisse zur funktionellen Dyspepsie sind ebenso wie der psychosoziale Kenntnisstand noch unzureichend.
Bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie findet sich keine erhöhte Säureausschüttung. Die Rolle von Helicobacter-pylori-Infektionen ist unverändert kontrovers und ungeklärt (1). Bei einer Untergruppe von Patienten konnten Motilitätsstörungen und Veränderungen der myoelektrischen Aktivität nachgewiesen werden, während bei einer anderen Gruppe eine erniedrigte Schmerzschwelle (bei Ballonprovokation) im Bereich des Magens und Darmes vorzuliegen scheint (1, 2, 3, 9). Dies ist aber nicht Ausdruck einer generellen Veränderung der Schmerzschwelle, denn die Toleranz gegenüber anderen körperlichen Schmerzreizen ist bei diesen Patienten sogar größer als bei gesunden Kontrollpersonen; es scheint eine selektive Veränderung der Schmerzrezeption vorzuliegen. Eine verzögerte gastrische Entleerung und herabgeminderte antrale Motilität finden sich nur bei einem Drittel der Patienten mit funktioneller Dyspepsie und sind somit nicht pathognomonisch. Pathophysiologisch wird eine Regulationsstörung mit verminderter vagaler Stimulation vermutet, die sowohl zentralnervös (psychische Faktoren) als auch im enterischen Nervensystem begründet sein kann. Das enterische Nervensystem ist die größte Ansammlung der Ganglienzellen und Nervenfasern außerhalb des zentralen Nervensystems und mit dem Zentralnervensystem über den Vagusnerv verbunden. Aus dieser wechselseitigen Verbindung kann sich ein sich selbst erhaltender und verstärkender Kreislauf entwickeln (Grafik 2).
Nur 20 bis 40 Prozent der Patienten mit funktionellen Magen- und Oberbauchbeschwerden nehmen ärztliche Hilfe in Anspruch. Der Besuch eines Arztes ergibt sich jedoch nicht aus der Intensität der Beschwerden, vielmehr entscheidend ist das Krankheitsverhalten. Unter "Krankheitsverhalten" ist die Art und Weise zu verstehen, wie Menschen ihren Körper beobachten, Symptome und Beschwerden definieren und interpretieren, welche eigenen Maßnahmen sie zu deren Änderung ergreifen und das Gesundheitssystem oder andere Hilfsmöglichkeiten in Anspruch nehmen. Patienten mit funktioneller Dyspepsie zeigen in der Regel ein Krankheitsverhalten, das sie von organisch Kranken deutlich unterscheidet. Sie leiden neben den Oberbauchbeschwerden unter einer Vielzahl anderer vegetativer Beschwerden, gehen häufiger zum Arzt, sind häufiger krank und neigen zur hypochondrischen Bewertung ihrer Beschwerden (9, 14). Insbesondere die erhöhte Ängstlichkeit und die damit verbundene ängstliche Wahrnehmung und Bewertung der Körpersymptome spielen für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Beschwerden eine entscheidende Rolle. Patienten mit funktioneller Dyspepsie, die mit anderen gastroenterologischen Patienten und Gesunden verglichen werden, berichten über mehr Schmerzen, mehr Beeinträchtigungen des täglichen Lebens und größere Einschränkungen der Befindlichkeit; sie stufen sich als schwer erkrankt ein (15).
In einer kontrollierten prospektiven Studie konnte klar belegt werden, daß gegenüber Ulkuspatienten und Gesunden eine gewichtige und bedrohliche Lebensbelastung signifikant häufiger bei Dyspepsiepatienten anzutreffen war (12). Diese steht mit den allgemein beobachteten höheren Angst- und Depressionswerten in Wechselwirkung, die sowohl Folge dieser belastenden Lebensereignisse sind als auch Anzeichen der Persönlichkeitseigenschaften dieser Patienten.
Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer psychischen Störung bei funktionellen Magenstörungen ist deutlich höher, als es aufgrund des zufälligen Zusammentreffens beider Störungsbilder anzunehmen wäre (14). Die Diagnose einer funktionellen Störung bedeutet jedoch nicht automatisch, daß eine psychische Störung vorliegt (4, 10). Eine psychiatrische Störung kann etwa bei der Hälfte der funktionellen Magenpatienten diagnostiziert werden. Die Gruppen der funktionellen Magenpatienten mit und ohne psychiatrische Störung unterscheiden sich: Die Patienten mit psychiatrischer Störung zeigen ein auffälligeres Krankheitsverhalten (Gesundheitsängste; hypochondrische Befürchtungen; Überzeugung, an einer rein körperlichen Störung zu leiden; Schwierigkeiten, ihre Ängste auszudrücken) als die Patienten ohne psychiatrische Störung. Diese leiden an einer deutlich erhöhten Anzahl von sonstigen nichtorganischen körperlichen Symptomen (4).
Entsprechend der großen Verbreitung der funktionellen Magenbeschwerden sind unterschiedliche emotionelle Konflikte und Persönlichkeitskonstellationen in der Entstehung und im Verlauf dieser Krankheitsbilder zu erwarten. Es kann also nicht von einer einheitlichen Persönlichkeit, zum Beispiel des "Magenkranken", gesprochen werden. Für die Prognose scheinen psychische Faktoren ausschlaggebend zu sein, insbesondere das gleichzeitige Vorliegen von psychischen Symptomen und verändertem Krankheitsverhalten (9). Auch soziale Faktoren dürfen nicht vernachlässigt werden, funktionelle dyspeptische Beschwerden finden sich häufiger in unteren sozialen Schichten.
Psychosomatische Therapie
Die Beschwerden des Patienten müssen ernst und angenommen werden; keinesfalls sollte versucht werden, dem Patienten seine Beschwerden "auszureden" oder ihm fragwürdige Sicherheit mit immer wieder neuen diagnostischen Maßnahmen zu geben. Der Begriff "funktionelle Dyspepsie oder Magenbeschwerden" ist von somatischer Seite eine Ausschlußdiagnose, die natürlich immer wieder in Frage zu stellen ist: "Die kurzfristige Wiederholung apparativer Untersuchungen eignet sich zum Ausschluß eines relevanten organischen Leidens weniger gut als die wiederholte Suche nach Alarmzeichen und Alarmsymptomen" (13). Es ist darauf zu achten, daß erneute Untersuchungsmaßnahmen nur nach einer genauen Überprüfung und ausführlichen Erörterung mit den Patienten stattfinden. Die Leitlinien der Diagnostik sind "soviel wie nötig" und nicht "soviel wie möglich". Dies gilt ebenso für die psychosomatische Diagnostik, die stets begleitend zur organischen Diagnostik stattfinden sollte.
In der ärztlichen Anamnese ist auf den Zusammenhang von bio-psycho-sozialen Belastungen und Beschwerden zu achten, des weiteren darauf, ob andere nicht organische Beschwerden vorliegen und in welchem Ausmaß Angst und Depression bis hin zu entsprechenden Störungen bestehen.
Grundlage einer psychosomatischen Behandlung ist das vertrauensvolle ärztlich-psychosomatische Gespräch. Die wesentlichen Techniken sind Informationsgebung, Aufklärung, stützende Begleitung und, je nach Bereitschaft des Patienten, das Gespräch über die psychosozialen Belastungen. Dies ist notwendig, um dem Patienten Zusammenhänge zwischen körperlichen Veränderungen und Befunden zu erklären, ihm einerseits Sicherheit bezüglich seiner Beschwerden zu geben und andererseits erste Schritte zur Veränderung des häufig rein organischen Erkrankungskonzeptes einzuleiten ("Ja, ich merke, mir schlägt der Ärger auf den Magen."). Vorschnelles Fragen und Aufarbeiten psychosozialer Konflikte sind hingegen nicht angezeigt. Verständnis und Bereitschaft, die psychosomatische Dimension der Beschwerden anzuerkennen, müssen erarbeitet werden. Vorrangiges Ziel ist es, bessere Lebens- und Bewältigungsmöglichkeiten zu erarbeiten, die Symptome zu stabilisieren oder auch zu bessern. Die Therapie im Sinne der psychosomatischen Grundversorgung beinhaltet Zuhören, Ablenken, Ermutigung, Erarbeiten von Vorschlägen bis hin zur Berücksichtigung der sozialen Probleme.
Im Rahmen medikamentöser Therapie zeigt die Verabreichung von Prokinetika (Cisaprid, Domperidon oder Metoclopramid) bisher die besten Erfolge (2, 13). Psychopharmaka sind entsprechend der Zielsymptomatik (depressive Verstimmung, Unruhe, Ängste und andere) einzusetzen. Dies gilt insbesondere für Antidepressiva, die in mehreren Untersuchungen sehr gute Ergebnisse erbrachten (16). Die Kombination unterschiedlicher Therapiemaßnahmen ist in einem Therapieplan mit dem Patienten individuell festzulegen.
Weiterführende medizinische und psychotherapeutische Maßnahmen müssen individuell, ausgerichtet an der Schwere der Symptomatik und der Chronizität, getroffen werden. Es gibt damit keine allgemein gültigen Empfehlungen, die Therapie ist im Einzelfall im Sinne eines gestuften Vorgehens auszurichten (Tabelle). Im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung können über die ärztlichen Gespräche hinaus vom Hausarzt Entspannungstechniken angeboten oder vermittelt werden. Regelmäßige, zum Beispiel vier- bis sechswöchige Einbestellungen können den Patienten zunehmend Sicherheit geben. Bei Patienten mit stärkerer und chronifizierter Symptomatik liegen häufiger seelische Störungen vor, so daß ausführlichere psychotherapeutische Angebote notwendig sind. Hier kommt dem Hausarzt eine wichtige Aufgabe bei der Erarbeitung einer psychotherapeutischen Behandlungsmotivation zu. Eine ambulante Fachpsychiatrie, ergänzend zur psychosomatischen Grundversorgung, ist angezeigt, wenn deutliche seelische Störungen bestehen oder ausgeprägte psychosoziale Lebenskonflikte, die vom Patienten nicht gelöst werden können. In einer kontrollierten Studie zur Psychotherapie (zehn Sitzungen) bei funktionellen Magenbeschwerden zeigten die Psychotherapiepatienten sowohl am Therapieende als auch nach einem Jahr signifikant weniger Beschwerden (11).
Trotz aller Bemühungen zeigen sich bei einem Teil der Patienten die Beschwerden als therapeutisch nicht oder nur wenig beeinflußbar. Gerade diese Patienten bedürfen aber einer langfristigen Begleitung durch den Arzt.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-419-423
[Heft 7]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gerhard Schüßler
Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie
Sonnenburgstraße 9
A-6020 Innsbruck
Österreich

Tabelle
Gestufte psychosomatische Therapie bei funktioneller Dyspepsie
Milde Symptomatik Mäßige Symptomatik Starke Symptomatik
Häufigkeit in % 66 20-30 5
Behandlungsart Hausarzt Facharzt Klinik, Sprechstunde
seelische Störungen (+) + +++
Krankenstand, medizinische Kosten (+) + +++
Therapie Therapie Therapie
Basisversorgung Basisversorgung und zusätzliche Patienten sprechen therapeutische Angebote schlecht auf begrenzte
psychopharmako therapeutische Maßnahmen an
Information und Aufklärung Vertrauensvolle Arzt-Patient- Vertrauensvolle Arzt Beziehung zur Vermeidung Patient-Beziehung zur von immer neuen diagnostischen Vermeidung von
Maßnahmen "doctor hopping"
psychosomatische intensive Begleitung und Stützung
Grundversorgung Pharmakotherapie im Rahmen kurzer regelmäßiger Termine
Medikamentöse Behandlung psychotherapeutische Fachpsychotherapie
Programme
(zum Beispiel Symptom kontrolle mittels Tagebuch,
Entspannungsververfahren)

Zum Thema "Funktionelle Störungen"
sind bisher erschienen:
(1) Deter H-C, Wienbeck M: "Funktionelle Darmbeschwerden - Das Reizdarmsyndrom". Dt Ärztebl 1998: 95: A-1966-1972 [Heft 33].
(2) Tölle R: "Funktionelle Beschwerden - Somatisierungsstörungen". Dt Ärztebl 1999: 96: A-128-130 [Heft 3].
(3) Hermann C, Rüger U: "Funktionelle Herzbeschwerden". Dt Ärztebl 1999: 96: A-131-136 [Heft 3].