POLITIK

Krankenhausfinanzierung: Ein System am Scheideweg

Dtsch Arztebl 2014; 111(12): A-485 / B-415 / C-399

Flintrop, Jens

Bedarfsnotwendige Krankenhäuser, denen die Schließung droht; Operationen, die nur ökonomisch motiviert sein sollen; baufällige Krankenhäuser, weil die Länder zu wenig investieren – auf eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe wartet viel Arbeit.

Eine Frage der Fairness: Am 11. März startete die DKG eine neue Imagekampagne. Ziel sei es, die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser und ihrer Mitarbeiter stärker ins öffentliche Bewusstsein zu rufen. Das Foto entstand vor dem Marien-Hospital in Düsseldorf. Foto: dpa

Mehr Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern, Verkürzung der Verweildauer, Steigerung der Effizienz, Spezialisierung, mehr Transparenz der Leistungen – die vor zehn Jahren mit der Einführung des DRG-Systems verbundenen Ziele seien weitgehend erreicht worden, sagte Edgar Franke (SPD) beim 14. DRG-Forum am 13. März in Berlin: „Das Prinzip ,Geld folgt der Leistung’ ist heute umgesetzt.“ Zwar gebe es auch Kritik am Fallpauschalensystem („Stichwort: Gesundheit als Ware“), räumte der Vorsitzende des Gesundheitsausschusses im Bundestag ein. Die Ökonomisierung der Gesundheitsversorgung ist für ihn aber nicht per se negativ. Im Gegenteil: „Eine ökonomische Herangehensweise ist im Krankenhaus unerlässlich, um finanzielle Ressourcen effizient einzusetzen und eine gute bezahlbare Versorgung zu gewährleisten“, argumentierte Franke. Da die Mittel begrenzt seien, wäre es geradezu unethisch, wenn diese nicht optimal eingesetzt würden.

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Mit einer Qualitätsoffensive wolle die Große Koalition die stationäre Versorgung weiter verbessern, erläuterte der SPD-Politiker den 900 anwesenden Klinikmanagern. Die Weichen dafür seien bereits gestellt, unter anderem werde das neue Qualitätsinstitut im nächsten Jahr seine Arbeit aufnehmen. Besonders wichtig sei der Bundesregierung zudem, dass es in den Kliniken genügend Pflegekräfte gebe. Franke: „Während die Zahl der Ärzte zuletzt deutlich gestiegen ist, wurden auf der anderen Seite Stellen für Pflegende abgebaut. Das ist aus meiner Sicht ein Irrweg.“ In den neuen Qualitätsberichten der Krankenhäuser müsse deshalb die Zahl der Pflegekräfte genannt werden. Falls das DRG-System Pflege-Mindeststandards nicht berücksichtige, werde der Gesetzgeber eingreifen: „Gute Pflege muss sich für Krankenhäuser auch finanziell lohnen.“

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Eckdaten deutscher Krankenhäuser

Wenn die Bundesregierung den Krankenhäusern feste Personalquoten für die Pflege vorschreiben wolle, so sei das prinzipiell in Ordnung, griff Alfred Dänzer, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), diesen Aspekt später auf: „Aber wer feste Personalquoten fordert, der muss die Personalkosten dafür auch finanzieren – und das ist dann der Einstieg in den Ausstieg aus dem pauschalierenden Entgeltsystem im Krankenhausbereich.“ Man könne in der Tat der Meinung sein, dass das DRG-System inzwischen in seinem Lebenszyklus so weit sei, „dass man darüber diskutieren muss, ob es in den nächsten zehn Jahren so in dieser Form eins zu eins weitergeführt werden kann“, zeigte sich der DKG-Präsident offen für eine grundlegende Reform des DRG-Systems: „Wenn wir Sorge haben, dass dieses System Leistungen präferiert, die sich ökonomisch lohnen, und dafür im Gegenzug Dinge, die wir gesundheits- und versorgungspolitisch wollen, vernachlässigt werden, dann werden wir gemeinsam genau diese Diskussion führen müssen.“ Es gebe genügend Staaten, in denen das DRG-System lediglich als Budgetfindungsinstrument zum Einsatz komme. Dänzer: „Vielleicht ist das auch für Deutschland ein gangbarer Weg.“

Ähnliches hatte die Bundesärztekammer (BÄK) kürzlich vorgeschlagen: Während das System im Ausland meist nur indirekt für die Budgetverhandlungen herangezogen werde, sei es in Deutschland zu einem für das wirtschaftliche Überleben der Häuser maßgeblichen Bestimmungsfaktor geworden. „Wir müssen weg von der 100-Prozent-Fiktion“, hatte Rudolf Henke, Vorsitzender der BÄK-Krankenhausgremien, dem Deutschen Ärzteblatt (Heft 7/2014) gesagt. Heute werde jedes Angebot, das man für bedarfsnotwendig hält, ausschließlich über das DRG-System, also über Leistungen, finanziert. Vorhaltung müsse aber gesondert finanziert werden. Die Ärzteschaft fordert auch, ausreichende Ermessensspielräume für Krankenhäuser und Kostenträger bei den Budgetverhandlungen vor Ort zu schaffen.

Johann-Magnus von Stackelberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes, lobte beim DRG-Forum die angekündigte Qualitätsoffensive der Bundesregierung. Die Qualitätsstandards im stationären Sektor seien im Vergleich zum niedergelassenen Bereich bereits sehr gut: „Doch Qualitätsmängel dürfen nicht ohne Konsequenzen sein. Und gute Qualität soll sich finanziell lohnen.“ Der GKV-Spitzenverband fordert in diesem Zusammenhang die Aufhebung des Kontrahierungszwangs, also der Vorgabe, dass eine Krankenkasse mit jedem Krankenhaus, das einen staatlichen Versorgungsauftrag hat, einen Versorgungsvertrag schließen muss. Selektivverträge seien das geeignete Instrument, um Patienten in Kliniken zu steuern, in denen gute Qualität erbracht werde, meinte von Stackelberg. Die Koalitionsvereinbarung sieht hier vor, dass die Kassen für vier Indikationen modellhaft Selektivverträge mit einzelnen Krankenhäusern schließen dürfen. Von Stackelberg warnte die Politik bei diesem Thema jedoch vor einem überbordenden System und plädierte stattdessen für einen „sanften Einstieg“: „Denn ich kann mir zum Beispiel nicht vorstellen, dass man ein Uniklinikum kurzfristig nach Qualitätsvorgaben bezahlen kann.“ Ein System wie „Pay for Performance“ lebe von der Akzeptanz der Beteiligten.

DKG-Präsident Dänzer sprach sich hingegen klar gegen eine qualitätsorientierte Vergütung von Krankenhausleistungen aus. Es gebe keinen wissenschaftlichen Beleg für deren Nutzen, zugleich drohten immense Implementierungskosten in den ohnehin von bürokratischen Hürden umstellten Krankenhäusern. Dänzer verwies auf eine Studie von Medicare, der öffentlichen US-Krankenversicherung für ältere oder behinderte Bürger in den USA, wonach Pay for Performance nur bei einem Prozent aller Behandlungen zu Verbesserungen bei der Patientenbehandlung geführt habe.

Mehr Zurückhaltung forderte der DKG-Präsident bei der Mengendiskussion: Insgesamt seien die Behandlungszahlen seit 2004 nur um 1,3 Prozent jährlich gestiegen, was vor allem auf die demografische Entwicklung und den medizinisch-technischen Fortschritt zurückzuführen sei. Zudem gebe es eine veränderte Anspruchshaltung in der Bevölkerung. „Mobilität und Lebensqualität im Alter gewinnen immer mehr an Bedeutung“, führte Dänzer aus. Dies müssten die Ärzte bei ihren Therapieentscheidungen berücksichtigen.

Leider habe das DRG-System nicht dazu beigetragen, gerechtfertigte Marktaustritte im Krankenhausbereich voranzutreiben, kritisierte von Stackelberg: „Die Politik schafft es nicht, die Krankenkassen alleine auch nicht. Wir müssen daher die Träger auch finanziell dabei unterstützen, wenn sie ein Krankenhaus umstrukturieren wollen oder den Marktaustritt wagen.“ Auch Krankenhäuser, die Regionen versorgten, in denen sich ein Betrieb finanziell nicht lohne, sollten mit Zuschlägen unterstützt werden. „Die Kassen waren hier zu zurückhaltend“, meinte von Stackelberg. Er kündigte an, für einen Fonds zur Marktumstrukturierung streiten zu wollen. „Nur weil er aus dem Koalitionsvertrag gestrichen wurde, sollte uns das nicht daran hindern, so etwas in Gang zu setzen.“

Einig sind sich Krankenhäuser und Krankenkassen in ihrer Kritik an den Ländern, die immer weniger in die Ausstattung der Krankenhäuser investieren. Der Bund müsse sich an der Investitionsfinanzierung beteiligen, um die Infrastruktur zu sichern, forderte DKG-Präsident Dänzer. Dies müsse in der Bund-Länder-Gruppe, die die Krankenhausreform erarbeitet, vereinbart werden. Dieses Gremium sollte ursprünglich noch im März seine Arbeit aufnehmen. Nach Informationen der „Rheinischen Post“ drängt die SPD jedoch jetzt auf eine Verschiebung auf die Zeit nach Ostern.

Jens Flintrop

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Eckdaten deutscher Krankenhäuser

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