THEMEN DER ZEIT

Aquik: Qualitätsindikatoren im Praxistest

Dtsch Arztebl 2014; 111(13): A-548 / B-472 / C-452

Wetzel, Martin; Hildebrandt, Helmut; Kleudgen, Susanne

Ein Kooperationsprojekt im Kinzigtal lieferte Erfahrungen zu Möglichkeiten und Implementierungshürden beim Einsatz vor Ort.

Bei der Überprüfung des Impfstatus gab es einen positiven Effekt bei Nutzung von Qualitätsindikatoren. Foto: caro

Um Qualität messen, analysieren und die Weiterentwicklung bewerten zu können, sind valide Instrumente notwendig. Dies war Ausgangspunkt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für einen Praxistest ambulanter Qualitätsindikatoren im integrierten Versorgungsnetz Gesundes Kinzigtal, betrieben von der Gesundes Kinzigtal GmbH mit deren Gesellschaftern Medizinisches Qualitätsnetz Ärzteinitiative Kinzigtal e.V. und OptiMedis AG.

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Das Kooperationsprojekt im Kinzigtal lieferte wesentliche praxisbezogene Erfahrungen zu Voraussetzungen, Möglichkeiten und Implementierungshürden beim Einsatz ambulanter Qualitätsindikatoren. Im Netz Gesundes Kinzigtal besteht ein Vertrag zur integrierten Vollversorgung von 33 000 Versicherten der AOK Baden-Württemberg und der Landwirtschaftlichen Krankenkasse.

Folgende Ziele für den AQUIK-Praxistest wurden verfolgt:

  • Ausgewählte Indikatoren des AQUIK-Sets in der integrierten Versorgung anhand echter Messwerte erheben und auf deren Praxistauglichkeit prüfen
  • Referenzwerte für künftige Auswertungen generieren
  • Anhaltspunkte für die künftige technische Implementierung von Indikatoren-Systemen liefern
  • Erfahrungen der beteiligten Ärzte mit den Qualitätsindikatoren im Praxisalltag erfassen.

Hieraus sollten Hinweise und Impulse für die mögliche Anwendung und Weiterentwicklung der Indikatoren abgeleitet werden, insbesondere hinsichtlich der Entwicklung beziehungsweise Anpassung der IT-Infrastruktur sowie für ihre Dokumentation und Abrufbarkeit. Daneben diente das Projekt den Netzpraxen auch zur Vorbereitung für eine mögliche Förderung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (Anerkennung und Förderung von Praxisnetzen gemäß § 87 b SGB V). Die Rahmenvorgabe der KBV zur Anerkennung von Praxisnetzen beinhaltet unter anderem die Einführung und Überprüfung der Ergebnisse von Qualitätsindikatoren.

Von September 2010 bis Juni 2013 beteiligten sich 16 Arztpraxen von Gesundes Kinzigtal am Praxistest der AQUIK-Indikatoren. Zunächst verständigten sich die Beteiligten auf 33 Qualitätsindikatoren zu ADHS, Hypertonie, Arzneimitteltherapiesicherheit, Depression, Herzinsuffizienz, Impfung, Kreuzschmerz, rheumatoider Arthritis, Epilepsie, Praxismanagement und Querschnittsthemen, die sie als relevant für die Versorgungspraxis erachteten. Für diese Indikatoren erfolgte eine Analyse der Umsetzbarkeit, insbesondere mit Bezug auf die notwendige Aufrüstung der Praxisverwaltungssoftware (PVS) für den Einsatz der Qualitätsindikatoren. In den Praxen wurden für die PVS spezifische Extraktionsmodule installiert, um die Daten abrufen und anschließend in einer Datenbank pseudonymisiert zentral aufbereiten zu können. Für eine hohe Dokumentationsqualität war es wichtig, dass alle teilnehmenden Praxen die betreffenden Daten nach demselben Schema in ihrer PVS erfassen. Dazu fanden Schulungen des Praxispersonals statt, und den Praxen wurden Dokumentationsanleitungen zur Verfügung gestellt.

So konnte im Praxistest eine Infrastruktur entwickelt werden, die es ermöglichte, medizinische Daten automatisiert aus der PVS auszulesen und so aufzubereiten, dass Qualitätsindikatoren des AQUIK-Sets damit berechnet, praxisbezogen ausgewertet sowie in einem Benchmarkingbericht dargestellt werden konnten.

Datenfelder zu unstrukturiert

Der Praxistest zeigte auch, was bisher nicht umsetzbar ist: Bei der Überprüfung der Datenfelder für die ausgewählten 33 Indikatoren stellte sich heraus, dass einige für die Datenerhebung notwendige Informationen in der PVS nicht strukturiert erfasst werden, zum Beispiel Beratungsgespräche oder anamnestische Angaben. Diese Informationen können nur in Freitextfeldern dokumentiert werden, die aber nicht zuverlässig für die Berechnung der Indikatoren automatisiert auswertbar sind. Bei der Analyse der Indikatoren auf ihre Umsetzbarkeit wurden daraufhin elf Indikatoren des AQUIK-Sets als geeignet eingeschätzt (Kasten Indikatoren im Testbetrieb).

Mehrheitlich bietet die bereits vorhandene PVS die Möglichkeit, medizinische Daten wie Vitalparameter, Risikofaktoren, Sozialanamnese und Diagnosen in unterschiedlichen Feldern zu dokumentieren. Für den ambulanten Bereich gibt es aber keine verbindlichen Dokumentations-/Kodierregeln. Viele Ärzte, insbesondere in Einzelpraxen, haben dafür eigene Erhebungsroutinen entwickelt. Für eine komplexe elektronische Datenauswertung mit einem programmierten Algorithmus ist dies eine große Herausforderung. Auch besteht für die Ärzte bisher kein entscheidender Anreiz, die für die Erhebung von Qualitätsindikatoren erforderliche Dokumentationsqualität tatsächlich zu erbringen. In Gesundes Kinzigtal stellte sich im Laufe des Projekts des Weiteren heraus, dass die damals eingerichtete (und mittlerweile ersetzte), technisch funktionsfähige zentrale elektronische Patientenakte aufgrund ihrer Anwenderunfreundlichkeit nicht in dem Maße genutzt wurde wie angenommen. Künftig muss für eine ausreichende Sorgfalt und Standardisierung in der Dokumentation Sorge getragen werden.

Als problematisch hat sich die technische Fehleranfälligkeit bei der noch unausgereiften Datenabrufbarkeit erwiesen. Durch mehrere Fehleranalysen konnte die Datenqualität im Verlauf des Projekts aber verbessert werden. Die Datenmenge verteilte sich so unregelmäßig über die Quartale, dass nicht von einem konventionellen Schwankungsbild im Praxisalltag, sondern von Defiziten der eingesetzten Schnittstellen ausgegangen werden muss. Dies bestätigten auch die teilnehmenden Testpraxen bei der Sichtung der Auswertungen.

Das Projekt hat gezeigt, dass die Entwicklung und Implementierung von anwenderorientierten EDV-Lösungen der Schlüsselfaktor für die Anwendung von Qualitätsindikatoren ist. Es fehlt an Vorgaben für einheitliche Schnittstellen. Die Projektpartner sehen in der Praxisnetzförderung nach § 87 b SGB V durch die Kassenärztlichen Vereinigungen eine Möglichkeit, Impulse und monetäre Anreize zu liefern, das Thema IT-Lösungen voranzubringen.

Zusätzlich zur Erhebung der Qualitätsindikatoren erfolgte eine Befragung der beteiligten Ärzte. Daraus ergibt sich, dass die Teilnehmer die Anwendung von Qualitätsindikatoren grundsätzlich positiv beurteilen und in ihnen ein nützliches Instrument zur Qualitätsmessung sehen. Positive Beispiele für die Nutzung von Indikatoren waren die Überprüfung des Impfstatus oder die leitliniengerechte Versorgung chronisch Kranker. Bisher haben jedoch nur wenige Ärzte aufgrund der Auswertungen Maßnahmen für die Behandlungspraxis abgeleitet.

Die Zustimmung und Bereitschaft der Ärzte für die Anwendung von Qualitätsindikatoren hängen auch davon ab, dass der Zeit- und Ressourcenaufwand für die Erhebung und Berechnung der Indikatoren begrenzt bleibt. Eine stabile und valide Datengrundlage, das haben die Ergebnisse in Gesundes Kinzigtal gezeigt, ist die absolute Prämisse für die Akzeptanz der Auswertungsergebnisse von Indikatoren. Bereits jetzt findet eine Nutzung der Resultate medizinischer Prozess- und Ergebnisindikatoren für das interne Qualitätsmanagement Zustimmung bei den Praxen. Die Nutzung für Einrichtungsvergleiche im Sinne eines Public-Reportings oder für Pay-for-Performance-Modelle wird hingegen deutlich kritischer beurteilt. Zudem steigen damit auch die Anforderungen an die Validität der Datengrundlage und an die Methodik der Auswahl beziehungsweise der Auswertung der Qualitätsindikatoren, zum Beispiel hinsichtlich einer adäquaten Risikoadjustierung.

Weiter Weg zur Umsetzung

Der Pilottest in Gesundes Kinzigtal macht deutlich, dass der Weg hin zu einer validen und automatisierten Erhebung, Auswertung und Anwendung von Qualitätsindikatoren für die ambulante Versorgung deutlich länger ist als angenommen. Dies gilt besonders für alle Diskussionen und Überlegungen in Richtung von Pay for Performance. Obwohl die Entwicklungsstruktur im Kinzigtal im Vergleich zur Regelsituation bereits privilegiert ist, ist es nur in einem gewissen Umfang gelungen, eine wirklich plausible Abbildung des Qualitätsstatus zu ermöglichen und daraus konkrete Handlungsempfehlungen für Arztpraxen abzuleiten. So war die Datenqualität einiger Qualitätsindikatoren noch nicht ausreichend belastbar, um Erkenntnisse in Bezug auf Referenzwerte für künftige Auswertungen zu gewinnen. Dennoch ist ein solcher Weg möglich, wenn für die relevanten Herausforderungen Lösungen geschaffen werden.

Martin Wetzel
Vorstandsvorsitzender Medizinisches Qualitätsnetz – Ärzteinitiative Kinzigtal e.V.

Helmut Hildebrandt
Vorstand OptiMedis AG und
Geschäftsführer Gesundes Kinzigtal GmbH

Susanne Kleudgen
Abteilungsleiterin KBV

@Der Projektbericht ist abrufbar unter: www.aerzteblatt.de/14548

Projekt „AQUIK“

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung befasst sich im Rahmen verschiedener Projekte bereits seit mehreren Jahren mit der methodischen Entwicklung und den Anwendungsmöglichkeiten von Qualitätsindikatoren für die ambulante Versorgung. Mit dem Projekt „AQUIK® – Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen“ stellte die KBV 2009 erstmals einen Satz strukturiert entwickelter, valider Qualitätsindikatoren für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung. Das AQUIK-Set umfasst 48 fachgruppenspezifische, fachgruppenübergreifende, patientenorientierte und auch qualitätsmanagementbezogene Qualitätsindikatoren für die Anwendung in verschiedenen Bereichen der Versorgung.

Indikatoren im testbetrieb

Für die folgenden elf AQUIK-Indikatoren wurden für die Netzpraxen Auswertungsberichte mit ihren individuellen Ergebnissen erstellt:

  • Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

1. ADHS – Erstverschreibung

2. ADHS – Folgekontakte

  • Arterielle Hypertonie

3. Arterielle Hypertonie – Blutdruckkontrolle

4. Arterielle Hypertonie – Normotonie

5. Patientenregister

  • Herzinsuffizienz

6. Herzinsuffizienz – Gewichtsbestimmung

  • Impfen

7. Impfen – Grippeschutz

8. Impfen – Tetanus und Diphtherie

  • Kreuzschmerz

9. Kreuzschmerz – Arbeitsunfähigkeit

  • Querschnittsthemen

10. Querschnittsthemen – Blutdruckmessung

  • Rheumatoide Arthritis

11. Rheumatoide Arthritis – Basistherapie

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