THEMEN DER ZEIT

Patientensicherheit: Viel erreicht – viel zu tun

Dtsch Arztebl 2014; 111(15): A-628 / B-541 / C-521

Krüger-Brand, Heike E.; Richter-Kuhlmann, Eva

In Deutschland hat sich in den vergangenen Jahren einiges getan, das die Versorgung von Patienten sicherer macht. Trotzdem steht das Gesundheitswesen noch vor vielen Herausforderungen, die es gemeinsam anzugehen gilt. Eine Übersicht

Zu Beginn dieses Jahres verunsicherte eine Schlagzeile viele Patienten: „Jedes Jahr sterben 19 000 Menschen durch Fehler im Krankenhaus – etwa fünfmal so viele wie durch Unfälle im Straßenverkehr“, verkündete der AOK-Bundesverband im Januar anlässlich der Vorstellung des diesjährigen Krankenhausreportes des AOK-Bundesverbandes. Dabei blieb unerwähnt, dass das Verhältnis der Zahl der festgestellten Behandlungsfehler zur Gesamtzahl der etwa 18 Millionen Behandlungsfälle in den Krankenhäusern und den mehr als 540 Millionen Fällen im vertragsärztlichen Bereich im Promillebereich liegt.

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Wichtig ist, für das Thema Patientensicherheit Sorge zu tragen. Denn Fehler im Gesundheitsbereich sind ein großes Problem, und jeder Fehler ist einer zu viel: „Die deutsche Ärzteschaft ist das Problem frühzeitig und offensiv angegangen“, erklärt der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery. Dabei räumt er ein: Fehler passierten, sowohl im Krankenhaus als auch im ambulanten Bereich. Das ethische Gebot „primum nil nocere“ – zuallererst keinen Schaden anrichten – habe für Ärztinnen und Ärzte jedoch höchste Priorität.

Vielfältige Initiativen aus der Ärzteschaft heraus

Tatsächlich hat sich die ärztliche Selbstverwaltung in den vergangenen Jahren intensiv bemüht, eine Fehlervermeidungskultur zu etablieren: In Fehlermeldesystemen wie CIRSmedical Deutschland (www.cirsmedical.de) oder der Internetplattform www.jeder-fehler-zaehlt.de können Ärztinnen und Ärzte anonym Fehler melden, zu denen es beinahe gekommen wäre. Auch die statistischen Daten der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen bei den Ärztekammern zu vermuteten und nachgewiesenen Behandlungsfehlern leisten einen Beitrag zur Patientensicherheit. Darüber hinaus bieten die Ärztekammern Fortbildungen in Fehler- und Risikomanagement an. Das von der Ärzteschaft mitentwickelte Zertifizierungssystem für Krankenhäuser und Arztpraxen (www.ktq.de) beinhaltet Module zum Risikomanagement. QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen® ist das Qualitätsmanagement-System der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) speziell für Praxen.

Zudem haben sich vor mittlerweile neun Jahren – im April 2005 – Ärzteschaft, Vertreter der Gesundheitsberufe, Verbände, Krankenkassen und der Patientenorganisationen im Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) zusammengeschlossen, um eine gemeinsame Plattform zur Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland aufzubauen. Der gemeinnützige Verein widmet sich insbesondere der Erforschung, Entwicklung und Verbreitung dazu geeigneter Methoden (eKasten Historie).

Meilenstein Patientensicherheit
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Meilenstein Patientensicherheit

Viel hat das Bündnis bisher erreicht. In seiner Publikation „Aus Fehlern lernen“ (2008) kamen bekannte Persönlichkeiten aus dem Gesundheitswesen zu Wort, die offen über eigene Fehler berichteten, darunter Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Berliner Ärztekammer (siehe Interview). Das Medienecho war groß: Die „Bild“-Zeitung berichtete über „Deutschlands mutigste Ärzte“. 2011 publizierte das APS mit „Reden ist Gold“ Empfehlungen, wie nach Zwischenfällen kommuniziert werden sollte.

Eine Skandalisierung der Fehlerquote im Gesundheitswesen hält deshalb Hedwig François-Kettner, Erste Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, für falsch: „Schuldzuweisungen sind überflüssig. Meist entstehen Fehler durch eine Verkettung von Ereignissen“, sagt die Pflegedirektorin der Charité Berlin im Gespräch dem Deutschen Ärzteblatt. „Notwendig sind Taten zum Ausbau der Patientensicherheit“, meint sie. Dabei sei auch die Politik gefordert. Vordringlich sei eine konzertierte Aktion zur Schaffung einer verbesserten Sicherheitskultur – vom Umgang mit Fehlern über eine zentrale Datenerfassung bis hin zur Gründung eines Bundesinstituts für Qualität und Sicherheit in der Medizin. (eKasten Schlüsselbegriffe)

Was heißt Patientensicherheit?
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Was heißt Patientensicherheit?

Davon, dass in Deutschland bereits eine Patientensicherheitskultur etabliert ist, möchte François-Kettner noch nicht sprechen. „Aber wir sind auf einem sehr guten Weg, viele Leute sind dabei ihre Hausaufgaben zu machen“, räumt sie ein. Nachholbedarf bestehe jedoch noch an den Sektorengrenzen, beispielsweise beim Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung der Patienten. So sei in vielen stationären Einrichtungen das Thema Risikomanagement inzwischen etabliert und werde regelhaft geprüft. „Im ambulanten Sektor ist es auch auf dem Vormarsch, aber wir haben auch bei der Aktion ‚Saubere Hände‘ gesehen, dass der ambulante Sektor noch ein bisschen Nachholbedarf hat.“

François-Kettner will jedoch keine Vorwürfe machen. „Wir müssen gemeinsam und konstruktiv an Lösungen arbeiten“, betont sie. Für das APS sieht sie es deshalb als wichtigstes Ziel an, die Moderation bei diesen Konflikten zu übernehmen. Dass dies nicht immer einfach ist, weiß sie so gut wie kaum jemand anderes. Das Bündnis erfährt Anerkennung, national wie international. „Japan nimmt uns jetzt beispielsweise zum Vorbild für die Gründung einer ähnlichen Plattform zu Patientensicherheit“, berichtet François-Kettner.

Wertvoll ist für APS-Geschäftsführer Hardy Müller vor allem der „Austausch in einem geschützten Raum“. Innerhalb des APS existierten Arbeitsgruppen, in denen zu konkreten Problemfällen Lösungen erarbeitet würden. „Diese Erstellung von Handlungsempfehlungen und der Betrieb einer Plattform zum Thema Patientensicherheit sind sehr wichtige Funktionen des APS“, erläutert Müller, der beim Wissenschaftlichen Institut der Techniker Krankenkasse tätig ist. Auch bei der Erarbeitung von neuen Leitlinien der Qualitätssicherung im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) sei das APS gefragt.

Kontrollen und Markierungen sollten vor Operationen Routine sein: Richtiger Patient? Richtiger Eingriffsort? Foto: picture alliance (2)

Ungeklärt ist jedoch die langfristige Finanzierung des APS. „Wir kommen mit unserer ehrenamtlichen Tätigkeit an die Grenzen. Man muss über eine Professionalisierung nachdenken, um alle Aufgaben entsprechend qualifiziert zu erfüllen“, meint Müller. Eine umfassende Ursachenforschung sowie die nachhaltige Umsetzung und Evaluation von Maßnahmen kosteten Geld. „Um den Ausbau der Plattform voranzutreiben und sicherzu- stellen, sind nun Signale und konkrete Hilfen aus der Politik gefragt“, betont François-Kettner.

Finanzmittel sind in vielen Bereichen für die Patientensicherheit notwendig: So sind mit dem Beschluss des G-BA vom 23. Januar dieses Jahres für Krankenhäuser Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme künftig verpflichtend vorgeschrieben. Die Krankenhäuser müssen künftig einen Beauftragten für das Risikomanagement benennen und ein Fehlermeldesystem vorhalten, das für alle Mitarbeiter einfach zugänglich und handhabbar ist. Außerdem sollen ein einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem und ein Beschwerdemanagement für Patienten eingerichtet werden.

Solche zentralen Datenbanken erachtet auch das APS für notwendig. Allein Probleme zu beschreiben, reiche nicht aus. „80 Prozent der Fehler sind multikausal“, erläutert Müller. Diese Fehler müssten zunächst erfasst werden, um dann daraus gezielte Maßnahmen zur proaktiven Fehlervermeidung abzuleiten. „Patientensicherheit fällt nicht vom Himmel, sondern erfordert Ressourcen“, betont er.

Noch ist es derzeit nicht möglich zu analysieren, wie Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit in der Praxis konkret wirken und welchen Nutzen sie haben. Dazu ist eine begleitende wissenschaftliche Forschung nötig. Auf Initiative des APS wurde daher Anfang 2009 das Institut für Patientensicherheit (IfPS) der Universität Bonn als bundesweit erstes Institut für Patientensicherheitsforschung gegründet. In den ersten Jahren seines Bestehens habe das IfPS sich vor allem auf die Evaluation und Implementierung von Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit fokussiert, berichtet Dr. med. Daniel Berning, derzeitiger kommissarischer Geschäftsführer des Instituts. Ein weiterer Bereich sei die Messung von Patientensicherheit anhand von Indikatoren. „Ein Beispiel ist die Rate belassener Fremdkörper im Operationsgebiet oder die Rate postoperativer Wundinfektionen und die Frage, inwiefern dies etwas über Patientensicherheit aussagt.“ Ein Projekt hierzu wird Mitte 2014 abgeschlossen.

Zudem engagiert sich das IfPS auch in internationalen Projekten:

  • In der Initiative der World Health Organization (WHO) Action on Patient Safety: High 5s (www.high5s.org) geht es um internationale Sicherheitsstandards, genauer: um die Implementierung von standardisierten Handlungsempfehlungen in Krankenhäusern. „Ursprünglich war geplant, fünf sicherheitsrelevante Ziele in fünf Ländern über fünf Jahre zu implementieren, daher der Name ,High 5s‘. Inzwischen hat man dies auf zwei Maßnahmen – die Vermeidung von Eingriffsverwechslungen und die Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergängen – reduziert. Dafür machen aber sieben Länder mit, und das Projekt läuft schon über sieben Jahre“, erläutert Berning.
  • Im europäischen Projekt Joint Action on Patient Safety and Quality of Care stehen die Vernetzung und der Austausch von Experten im Zentrum. Alle Akteure in den teilnehmenden 25 Mitgliedstaaten sind aufgerufen, Best-practice-Beispiele und Projekte zu melden. Die Daten werden aufbereitet und in einer Wissensdatenbank verfügbar gemacht. Der Abschlussbericht soll Mitte 2015 vorliegen, Zwischenstände sind fortlaufend auf der Projekt-Website unter www.pasq.eu abrufbar.

Ausbaufähig: Forschung und Lehre zu Patientensicherheit

Fortschritt verspricht zudem die nach längerer Vakanz anstehende Neubesetzung der Institutsleitung. Ein erster Schritt hierzu ist mit dem Ruf von Prof. Dr. phil. Tanja Manser auf die Stiftungsprofessur für Patientensicherheit an der Medizinischen Fakultät der Universität Bonn erfolgt. Aus Sicht der Psychologin, die sich bislang an der Universität Fribourg in der Schweiz mit Patientensicherheit befasst hat, liegt Deutschland bei der Forschung zu diesem Thema im internationalen Vergleich weit zurück. „Es gibt zwar sehr viele Initiativen in der Praxis. Spezifische Patientensicherheitsforschung, etwa zu systembezogenen, organisationalen oder teambezogenen Faktoren, wird aber noch relativ wenig gemacht“, meint Manser. Großen Forschungsbedarf sieht sie vor allem bei drei Themen: im Aspekt der Führung im Krankenhaus, in der Frage, „wie man überhaupt die Mitarbeitenden qualifizieren und langfristig gesund erhalten kann, so dass sie patientensichere Leistungen erbringen können“, und im Hinblick auf das Schnittstellenmanagement entlang der gesamten Versorgungskette.

Darüber hinaus will Manser das Thema stärker in die studentische Lehre, aber auch in die Weiterbildung von klinischem Personal – Ärzten, Pflegekräften und anderen Berufen – integrieren. „Patientensicherheit als Add-on zu unterrichten bringt gar nichts, sondern das macht nur Sinn in Bezug auf die klinischen Fächer“, betont sie. Auch sei es wenig sinnvoll, verschiedene Gesundheitsberufe separat zu unterrichten und nachher Teamarbeit zu verlangen. Es müsse Schnittstellen geben, wo Studierende aus unterschiedlichen Bereichen zusammen lernen könnten.

„Solange Patientensicherheit nicht zu klassischen prüfungsrelevanten Inhalten des Medizin-Curriculums gehört, ist es schwierig, das Thema in der medizinischen Ausbildung zu verankern“, meint der Medizinsoziologe Michael Rosentreter vom Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin an der RWTH Aachen, der seit mehreren Jahren Seminare hierzu anbietet. Die Teilnahmequote an entsprechenden Angeboten sei gering. Ihm zufolge ist es wichtig, Patientensicherheit nicht nur unter Qualitätssicherung zu subsumieren, sondern als eigenen interdisziplinären Forschungszweig zu betrachten, „als ein Querschnittsfach von hoher Komplexität, in dem es um das Zusammenspiel von Mensch, Technik und Organisation geht“.

Anregungen hierzu bietet neben dem Curriculumsentwurf der WHO inzwischen auch der Lernzielkatalog für Patientensicherheit, den die APS-Arbeitsgruppe Bildung und Training im Dezember 2012 für alle Gesundheitsberufe vorgelegt hat. Inhaltlich beruht der Katalog auf dem im Jahr 2010 veröffentli

www.aps-ev.de: Mit einer Vielzahl von frei verfügbaren Veröffentlichungen – darunter Informationsbroschüren, Handlungsempfehlungen, Checklisten und Flyern – macht das APS auf das Thema Patientensicherheit aufmerksam
chten Curriculum des European Network for Patient Safety (EUNetPaS).

Einen Ansatz, das Thema im Medizinstudium zu verankern, hat die Universität Greifswald entwickelt. „Wir haben das Modul ,Patientensicherheit und Arzthaftung’ erstmals im Sommersemester 2011 in das chirurgische Blockpraktikum im achten Semester integriert und die Veranstaltungen evaluiert“, berichtete Dr. med. Alexandra Busemann von der Universitätsmedizin Greifswald auf dem 131. Deutschen Chirurgenkongress Ende März in Berlin. „Die Ergebnisse unserer Arbeit zeigen, dass die Studierenden sich zu diesem Zeitpunkt in einem hohen Grade für dieses Thema begeistern lassen und ihnen dessen Bedeutung leicht vermittelbar ist.“ Busemann hält es für dringend notwendig, die Themen „Patientensicherheit“ und „Fehlerkultur in der Medizin“ praxisorientiert in die curriculare Lehre zu integrieren. Eine Voraussetzung sei ein Arbeitsklima ohne Schuldzuweisungen und das Vermeiden persönlicher negativer Konsequenzen.

Auch für Landesärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) spielt Patientensicherheit zunehmend eine Rolle, häufig unter dem Aspekt des Qualitätsmanagements. Beispiel Niedersachsen: Dort hat sich das Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen (ZQ) als recht eigenständig agierende Abteilung der Ärztekammer bereits frühzeitig aktiv mit dem Thema befasst. Das erste „Forum Patientensicherheit und Risikomanagement“ wurde im Oktober 2005 angeboten und im vergangenen Jahr zum zehnten Mal veranstaltet, berichtet Dr. phil. Brigitte Sens, Leiterin des ZQ und zugleich Präsidentin der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung.

Andere Anforderungen im ambulanten Sektor

Für Sens ist Patientensicherheit untrennbar mit Qualität verbunden: „Sicherheit ist die andere Seite der Medaille Qualität“, betont sie. „Immer wenn es um Anforderungsprofile an Versorgungsleistung geht, dann sind Qualifikation, strukturelle Ausstattung, Hygiene, Sicherheitsstandards etc. immanente Bestandteile von Qualität.“ In dem breiten Fortbildungs- und Schulungsangebot des ZQ hat sich ihr zufolge vor allem der dreitägige Kompaktkurs Patientensicherheit und Risikomanagement bewährt, der sich sowohl an leitende Ärzte im Krankenhaus als auch an Verantwortliche aus der Pflege richtet.

Generell gewinnt das Thema aber auch im ambulanten Sektor an Bedeutung: „Wir sind gerade dabei, spezielle Angebote auch für die niedergelassenen Ärzte zu konzipieren, für die andere Dinge wichtig sind. Das Thema Medikationsfehler ist hier zum Beispiel ein großer Komplex mit dem Ausstellen von Rezepten, das Thema Impfen, aber auch Kommunikationsfehler etc.“, erläutert Sens. Unter anderem sind einrichtungsübergreifende Qualitätszirkel und eine engere Vernetzung mit der KV geplant.

Beispiel KV Westfalen-Lippe: Dort ist Patientensicherheit als eigenes Kompetenzzentrum im Geschäftsbereich Versorgungsqualität angesiedelt und ebenfalls seit Jahren ein Schwerpunkt. „Wichtig ist, dass der Vorstand den Aufbau einer eigenen Abteilung und die inhaltliche Weiterentwicklung aktiv unterstützt“, betont Andreas Kintrup, der für das Thema verantwortlich ist. Aktivitäten gibt es vor allem bei der Aufbereitung von Medizinprodukten und beim Infektionsschutz. So steht eine eigens ausgebildete Mitarbeiterin telefonisch und auch vor Ort für die Hygieneberatung von Praxen zur Verfügung. „Das Angebot wird von den Ärzten intensiv nachgefragt“, berichtet Kintrup.

Neu sind Handlungsempfehlungen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen und zur sicheren Patientenidentifizierung, die die KV zusammen mit einigen Schwester-KVen und der KBV erarbeitet und 2013 veröffentlicht hat. Sie beruhen auf den vom APS primär für den stationären Sektor entwickelten Empfehlungen, die für den ambulanten Bedarf angepasst wurden. „Wir haben zusätzlich online abrufbare Prozessbeispiele mit Verfahrensanweisungen und Flow-Charts zu vielen Themen entwickelt, etwa zur hygienischen Aufbereitung von Medizinprodukten oder zum Lernen aus kritischen Ereignissen“, erläutert Kintrup. Auch befasse sich die KV mit dem relativ neuen Thema von Dringlichkeitsentscheidungen des Personals in Arztpraxen („Sicherheit der Telefon-Triage“) und biete hierzu Weiterbildungsmodule an. Geplant sind ferner Veranstaltungen zu den Themen „Fehler- und Risikomanagement“ sowie „Kommunikation und Team“.

Heike E. Krüger-Brand, Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

@eKästen im Internet: www.aerzteblatt.de/15628

Zur Nachahmung empfohlen . . .

Beim „Gemeinsamen Kongress für Patientensicherheit“ am 3./4. April 2014 in Hamburg hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit erstmals auch den Deutschen Preis für Patientensicherheit an drei Projekte vergeben:

  • Für das Projekt „ReduPharm KREATIV“ erhielt die Diakonie Düsseldorf den mit 10 000 Euro dotierten ersten Platz: Ein interdisizplinäres Team aus Pflegekräften und Apothekern analysiert regelmäßig die Medikamentenverordnungen im Pflegeheim.
  • Der mit 6 000 Euro ausgestattete zweite Preis ging an das „Critical Incident Reporting System Nordrhein-Westfalen“ (CIRS NRW), das Ärztekammern, Kassenärztliche Vereinigungen und die Krankenhausgesellschaft des Bundeslandes gemeinsam betreiben.
  • Mit dem dritten Platz (3 500 Euro) wurde ein neues Lehrcurriculum für Patiensicherheit im Medizinstudium an der Universität Zürich ausgezeichnet.
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