POLITIK: Kommentar

Das deutsche DRG-System: Die pauschale Geburt

Dtsch Arztebl 2014; 111(25): A-1121 / B-965 / C-913

Bruns, Alexandra

Deutschland braucht Kinder. Wer welche bekommt, spürt die Solidarität der Gesellschaft. Wir geben Milliarden aus, um Anreize zu schaffen: für Kinderbetreuung, Herdprämien, steuerliche Förderungen. Auf dem wichtigsten Sektor aber versagen wir: der Geburt.

Unser Finanzierungskonstrukt für die Krankenhäuser ist das G-DRG-System. Jeder Diagnose wird ein Kostengewicht zugewiesen. Das nennt man Fallpauschalen. Multipliziert man das Kostengewicht mit dem Landesbasisfallwert, ergibt das die Vergütung. Um an eine Vergütung für einen Patienten zu kommen, benötigt die Klinik zuerst eine Hauptdiagnose. Umso mehr Nebendiagnosen, die im direkten Zusammenhang mit der Hauptdiagnose stehen, also umso komplizierter der Fall, desto höher die Vergütung. Das Neugeborene wird schon vor seiner Geburt zum Fall und somit zum Teil eines Wirtschaftskreislaufs, der nicht auf Bedarf, sondern auf Ertrag ausgelegt ist.

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Erst ab einer bestimmten Fallzahl sind die Betriebskosten zu erwirtschaften. Wie hoch diese Zahl ist, wird von der Kalkulation bestimmt. Jährlich ermittelt ein Institut, das InEK, über Durchschnittskosten die Kostengewichte jeder Diagnose. An der Kalkulation teilnehmende Kliniken nennt man Kalkulationspartner. In der Kalkulation stellen die Perinatalzentren, die hochkomplizierte Fälle, wie Frühchen betreuen, eine Zweidrittel-Mehrheit. Folge: Die Fallzahlen, die benötigt werden, um die Betriebskosten zu erwirtschaften, werden immer größer. Noch sind das 600 bis 800 Geburten im Jahr, dieser Wert dürfte auf mehr als 1 000 Geburten steigen. Einige abwertende Faktoren sind nicht beeinflussbar: Alle Betriebskostensteigerungen wirken erst mit zweijähriger Verzögerung. Der Facharztmangel führt zu einer Abwertung, da die Kosten für eine unbesetzte Stelle nicht eingebracht werden können. So wirken alle unbesetzten Stellen bei Kalkulationspartnern mindernd.

Seit 2004 verringerte sich das Kostengewicht für eine komplikationslose vaginale Entbindung auf einer Belegstation um 27 Prozent. Zu einer verantwortungsvollen Begleitung durch Gesetzgeber und Krankenkassen hätte eine Plausibilitätsprüfung gehört. Wie definiert sich „leistungsgerechte Vergütung“ angesichts der prekären Lage der Geburtskliniken?

In der Geburtshilfe sind als Besonderheit Mindeststandards zur Qualitätssicherung vorgegeben. Die daraus resultierenden Kosten werden nicht oder nur unzureichend vergütet. Der Betreiber muss unter anderem Kinderkrankenschwester, Facharzt, Hebamme, OP-Team und Labor in vorgegebenen Zeiten einsatzbereit haben. Womit rechtfertigt sich die Tatsache, dass über die Pauschale eine wirtschaftlich notwendige Mindestzahl eingeführt wurde? Würden diese Qualitätsanforderungen als Grundsicherung unmittelbar bezahlt werden – den Schließungen könnte Einhalt geboten werden.

Eine Geburt ist kein technischer Vorgang. Die komplikationslose vaginale Entbindung sollte einen Anreiz für sich darstellen. Qualitätsmerkmal muss sein, dass eine Frau bei der Geburt die Zeit bekommt, die sie benötigt. Das impliziert eine Vergütungsverpflichtung für Personal zu 100 Prozent der Zeit. Das Kostengewicht für einen Kaiserschnitt darf nicht höher sein als für eine natürliche Geburt.

Traumatisierte, insbesondere von sexueller Gewalt betroffene Frauen bedürfen einer verlässlichen Betreuung. Sie finden auf kleineren Stationen mit einer festen Hebamme, die ihre besonderen Bedürfnisse kennt und schützt, Bedingungen, die ihnen eine natürliche Geburt oft erst ermöglichen.

Eine Geburtshilfestation hat auf das gesamte Krankenhaus mittels Mindeststandards eine enorme Gütesteigerung in der interdisziplinären Versorgung. Häufig hängt eine Kinderstation am Schicksal der Geburtshilfe, Labor und OP-Team sind in 24-Stunden-Bereitschaft, und Gynäkologen stehen der Notfallambulanz zur Verfügung.

Seit Einführung des DRG-Systems schlossen mehr als hundert Kreißsäle, Trend anhaltend. Kleinere Geburtskliniken können nicht auskömmlich wirtschaften. Sie sind abgewirtschaftet und systematisch abgehängt. Die flächendeckende Versorgung ist schon nicht mehr überall gegeben. Frauen werden zunehmend vor der Geburt ausgelagert – eine enorme Belastung für Familien und hoher psychischer Stress für die werdende Mutter.

40 Prozent aller Kliniken sind mittlerweile defizitär, darunter Universitätskliniken. Auch am zweiten Ast der dualen Krankenhausfinanzierung, den Investitionen durch die Länder, wird durch Unterfinanzierung kräftig gesägt. So müssen von den Fallpauschalen auch noch Investitionen bestritten werden. Die Kliniken befinden sich in einer Knechtschaft – und tragen zu diesem Umstand selbst bei. Als Kalkulationspartner erliegen sie der Illusion, Einfluss nehmen zu können. Aus der Knechtschaft ausbrechen wollen, hieße, die Kalkulationsvereinbarung kollektiv aufzukündigen.

Unsere Bemühungen, dem demografischen Wandel zu trotzen, laufen ins Leere, wenn wir ein Gesundheitssystem aufrechterhalten, das den Ursprung, die Geburt eines Kindes, erschwert. Unser Grundrecht auf Unversehrtheit ist bedroht, wo unnötige Interventionen stattfanden, bereits verletzt.

Alexandra Bruns, Vorstandsmitglied Geburt e.V. Schleswig-Holstein

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