POLITIK

Gutachten des Sachverständigenrats: „Markante Maßnahmen“ fürs Land

Dtsch Arztebl 2014; 111(27-28): A-1231 / B-1063 / C-1007

Rieser, Sabine

Welche Versorgungsperspektiven haben Menschen in ländlichen Regionen? Keine guten, wenn ärztlicher Einsatz dort nicht massiv und vielfältiger als bisher gefördert wird. Zu diesem Schluss kommt der Rat in seiner jüngsten Analyse.

Mit besten Empfehlungen: Übergabe des mehr als 600 Seiten umfassenden Gutachtens an Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe Fotos: BMG/Schinkel

Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Sachsen-Anhalt, Dr. med. Burkhard John, wird sich freuen, wenn er das neue Gutachten des Sachverständigenrats (SVR) zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen liest. Denn auf Seite 565 wird ein Modell seiner KV als Beispiel für einen hilfreichen Ansatz zur Gesundheitsversorgung in strukturschwachen Regionen gewürdigt: die Filialpraxis.

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Filialpraxen sind Einrichtungen der KV. Sie werden dort gegründet, wo normale Praxen fehlen oder nicht mehr wirtschaftlich zu betreiben sind. Die Ärzte können wählen, in welchem Umfang und wie sie arbeiten wollen, ob angestellt oder selbstständig. Jede Praxis wird den Bedingungen vor Ort angepasst und von der KV gemanagt. Als Ende 2011 die vierte Filialpraxis ihre Arbeit aufnahm, in den Räumen des Krankenhauses Seehausen in der Altmark, sagte John: „Da wir die offenen Hausarztstellen in der Region leider nicht wieder besetzen konnten, die ansässigen Ärzte aber um Unterstützung baten, ist unser Konzept für diese Situation bestens geeignet.“

Zuschlag für Landärzte

In seinem Gutachten mit dem Titel „Bedarfsgerechte Versorgung – Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche“ würdigt der Rat mehr als 400 solcher und anderer Modelle aus dem In- und Ausland. Die sieben Gesundheitsweisen stellen dennoch fest, dass alle Bemühungen um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in ländlichen Räumen bislang nicht reichten. „Wir sehen große Probleme bei der hausärztlichen Versorgung, der pflegerischen Langzeitversorgung und auch beim Überleben von bedarfsnotwendigen kleinen Landkrankenhäusern“, betont der Vorsitzende des Sachverständigenrats, Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

„Alle bisherigen Maßnahmen waren offensichtlich nicht in der Lage, die heutige Entwicklung aufzuhalten“, gibt der Allgemeinmediziner bedenken. „So findet nur noch jeder zweite Hausarzt, der aus Altersgründen seine Praxis aufgibt, einen Nachfolger.“ Deshalb empfehlen die Gutachter, „deutlich stärkere Anreize für eine Tätigkeit in ländlichen Regionen zu setzen und entschlossene Maßnahmen zum Abbau von Überversorgung in Ballungsgebieten zu ergreifen“. Gerlach nennt das „markante Maßnahmen“.

Dazu zählen ein Landarztzuschlag und eine Pflicht zum Praxisaufkauf in überversorgten Gebieten. Ärztinnen und Ärzte, die in einem Planungsbereich mit einem Versorgungsgrad von unter 90 Prozent (Hausärzte) beziehungsweise von unter 75 Prozent (grundversorgende Fachärzte) praktizieren, sollen auf ihre Leistungen einen Zuschlag von 50 Prozent bekommen. Finanzieren sollen ihn Ärzte aller Fachgruppen, die nicht in unterversorgten Gebieten tätig sind. Im Gegenzug wird empfohlen, für alle Planungsbereiche mit einem Versorgungsgrad von mehr als 200 Prozent den Aufkauf frei werdender Arztsitze durch die KVen gesetzlich vorzuschreiben.

Sonderbedarf hat einen Grund

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat sich kritisch dazu geäußert, Praxen bei bestimmten Versorgungsgraden aufkaufen zu müssen. Dies werde der Realität nicht gerecht, sagt KBV-Vorstand Dipl.-Med. Regina Feldmann dem Deutschen Ärzteblatt: „Neben dem Versorgungsgrad muss die lokale Versorgungssituation berücksichtigt werden.“ Sie verweist als Beispiel auf die Gruppe der Internisten mit ihren zahlreichen Facharztuntergruppen: „Was, wenn ein Planungsbezirk zwar sehr gut versorgt mit Internisten ist, ein Sitz aus Altersgründen aufgegeben und dann aufgekauft werden soll, aber der Arzt einer der wenigen Gastroenterologen in der Gegend ist?“

Gerlach sieht das etwas anders. Eine Aufkaufpflicht empfehle der Rat, „weil die bisherige Kann-Regelung nichts gebracht hat“. Er hält nichts von immer neuen Ausnahmeregelungen, weil sie zu einer noch größeren Überversorgung in Ballungsräumen führten, aber: „Selbstverständlich können vor Ort auch Mitversorgereffekte berücksichtigt werden.“ Derzeit würde der Aufkaufvorschlag genau 1 739 Ärztinnen und Ärzte betreffen, wohl vor allem ältere, rechnet Gerlach vor: „Das sind lediglich 1,6 Prozent aller Niedergelassenen.“

Beim Landarztzuschlag gehe es nicht in erster Linie darum, Ärzten mehr Geld zum Leben zukommen zu lassen, betont der Ratsvorsitzende: „Mit einem Zuschlag sollen Umstrukturierungen in der Region finanziert werden, also attraktive Honorare für die jungen Kollegen, die vielleicht zwei, drei Tage aufs Land in die Praxis kommen, oder Fahrzeuge für Versorgungsassistentinnen, die Routinehausbesuche machen.“ Er meint, dass die Gegenfinanzierung „keinen Anlass für Verarmungsängste“ biete: Landarztzuschläge müssten nach den Berechnungen des SVR nur in etwa zwölf Prozent aller Planungsbereiche gezahlt werden. Am Ende kämen schätzungsweise vier Prozent der Ärzte aller Fachgruppen in den Genuss eines solchen Zuschlags, 96 Prozent würden ihn finanzieren.

Auch diesen Zuschlag beurteilt Feldmann zurückhaltend. Schon heute gebe es erhebliche Mitversorgereffekte in den Städten. „Deshalb wäre es meiner Meinung nach nicht richtig, ausgerechnet denjenigen Kollegen zur Gegenfinanzierung eines Landarztzuschlags Honorar abzuziehen, die Patienten aus schlechter versorgten Regionen mitbetreuen.“ Zudem sollten die KVen besser selbst über Zuschläge entscheiden.

Auch im stationären Bereich bemängelt der Rat ein Ungleichgewicht zwischen Überkapazitäten in Ballungsräumen und Engpässen in dünn besiedelten Regionen, wo bedarfsnotwendige Krankenhäuser um ihre Existenz kämpften. Hier bescheinigt er Union und SPD aber, im Koalitionsvertrag richtige Ansätze vorgesehen zu haben. Genannt werden Sicherstellungszuschläge für bedarfsnotwendige Häuser sowie Ansätze zur Qualitätsentwicklung.

Geld für Pendler kann helfen

„Wir wollen, dass die kleinen Häuser eine gute Grundversorgung leisten können. Sie sollen nicht aus wirtschaftlicher Not ihre Leistungen in spezialisierte Bereiche hinein ausweiten“, betont Gerlach. „Dafür benötigen sie ebenfalls Geld. Heute ist ein Sicherstellungszuschlag für sie kaum zu bekommen. Das muss künftig einfacher werden.“ Als Beispiel führt er eine Klinik im Münsterland an, die einem Assistenzarzt aus Münster einen Dienstwagen zum Pendeln bezahle: „Solche Zusatzkosten zur Fachkräftegewinnung müssen die kleinen Krankenhäuser ebenfalls refinanzieren können.“

Wie jedes Gutachten enthält auch das aktuelle eine Fülle von Hinweisen, die von eher kleineren Korrekturen bis zu weitreichenden Veränderungen reichen. So schlagen die Gesundheitsweisen unter anderem vor, den ärztlichen Bereitschaftsdienst der niedergelassenen Vertragsärzte, das Rettungswesen und die Notaufnahmen der Krankenhäuser konsequent zu verzahnen: „Eine zentrale Leitstelle mit einheitlicher Notdienstnummer für alle Patientenanliegen kann über die richtige Versorgungsebene entscheiden und so unnötige Inanspruchnahmen vermeiden.“

An anderer Stelle geht es speziell um eine bedarfsgerechtere Versorgung mit Arzneimitteln. Hier schlagen die Ratsmitglieder vor, über ein Verfahren zur bundesweiten Anerkennung von Praxisbesonderheiten nachzudenken. „Ferner sollte über eine Anpassung des Verfahrens zur Berechnung der Richtgrößenvolumina nachgedacht werden“, heißt es weiter. Sie richten sich nach dem statistisch ermittelten Durchschnitt einer Fachgruppe. Verordnen die Ärztinnen und Ärzte aber sehr unterschiedlich, können Verzerrungen und Ungerechtigkeiten die Folge sein. Auch für eine Modifikation bei den Regressen spricht sich der SVR aus: Sie solle man „auf eine nicht existenzgefährdende Summe, zum Beispiel von 20 000 Euro,“ begrenzen.

Dass sich der Rat mit diesen Themen befasse, sei positiv zu bewerten, urteilt KBV-Vorstand Feldmann. „Was die Begrenzung bei Regressen anbelangt, so finde ich grundsätzlich den Ansatz richtig, es mit Hilfe von Beratung und Steuerung erst gar nicht dazu kommen zu lassen. Wenn ein Regress angesetzt ist, sind aber auch 5 000 Euro schon zu viel und 20 000 Euro erst recht“, kritisiert sie. Praxisbesonderheiten bei Arzneimitteln bundeseinheitlich festzulegen, sei sinnvoll: „Das gibt es bei Heilmitteln ja schon.“

Impulse fürs nächste Gesetz: Hermann Gröhes Ministerium arbeitet an einem zweiten Versorgungsstrukturgesetz. Das Gutachten gebe „wertvolle Impulse“, sagte er. Foto: dpa

Sicherheit für den Nachwuchs

Intensiv hat sich der Rat auch damit befasst, wie die Aus- und Weiterbildung in der Allgemeinmedizin besser gefördert werden könnte. „Es gibt inzwischen 82 verschiedene Facharztbezeichnungen, und nur zwei davon kennzeichnen hausärztliche Generalisten“, betont Gerlach. „Von den Facharztanerkennungen 2013 entfielen nur noch knapp zehn Prozent auf die Allgemeinmedizin. Mir ist kein einziges Gesundheitssystem der Welt bekannt, das mit einem Verhältnis von zehn Prozent Generalisten zu 90 Prozent Spezialisten funktioniert – und dauerhaft bezahlbar wäre.“

Um dieses Ungleichgewicht zu verringern, regen die Gesundheitsweisen eine Vielzahl von Maßnahmen an, ob „curriculäre Stärkung der Allgemeinmedizin im praktischen Jahr (PJ)“ oder finanzielle Vorteile für medizinische Fakultäten, die das Fach Allgemeinmedizin nachhaltig fördern. Um einen nahtlosen Übergang zwischen dem Studium und der Weiterbildung für angehende Hausärzte zu garantieren, schlägt der Rat weiterhin „universitär angebundene Kompetenzzentren zur Weiterbildung Allgemeinmedizin“ vor. Zur Finanzierung aller Aufgaben spricht er sich für eine „Förderstiftung medizinische Aus- und Weiterbildung“ aus, wie sie zuletzt auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung angeregt hatte.

Gerlach fasst die Vorschläge so zusammen: „Wir brauchen erstens eine Stärkung der Allgemeinmedizin im Studium, in erster Linie im praktischen Jahr, zweitens eine ausreichende Anzahl von vollfinanzierten Förderstellen für die Weiterbildung Allgemeinmedizin und drittens deutlich mehr Attraktivität und Qualität der Weiterbildung.“

Von den Studierenden höre er immer wieder, wie PJler mittlerweile von den Kliniken umworben würden, „etwa mit der Möglichkeit, einen Flugschein zu machen oder das Pferd unentgeltlich in der Nähe der Klinik unterzubringen. Es gibt einen enormen Wettbewerb um den ärztlichen Nachwuchs, und da können die hausärztlichen Praxen ohne externe Finanzierung nicht mithalten.“ Fast alle Kliniken zahlten PJlern mittlerweile auch eine Aufwandsentschädigung zwischen 300 und 400 Euro.

„Wir empfehlen die Gründung einer bewusst breit aufgestellten Stiftung Aus- und Weiterbildung, die aus Steuermitteln und vor allem aus Mitteln der Krankenversicherung finanziert werden könnte“, erläutert Gerlach. Wie bei der Förderung der Weiterbildung Allgemeinmedizin vorgesehen, solle sich die private Krankenversicherung beteiligen. Aber auch Selektivvertragspartner wie der Deutsche Hausärzteverband sollten die Stiftung mitfinanzieren, findet Gerlach.

KBV-Vorstand Feldmann wirbt ebenfalls für eine Stiftung und die so erzielbare Finanzierungssicherheit. „Wir brauchen überall Kompetenzzentren Allgemeinmedizin und auch eine Verbundweiterbildung“, betont sie. „In Baden-Württemberg sehen wir, dass die organisierte Weiterbildung hilft: Dort hat sich die Weiterbildungszeit der Allgemeinmediziner von rund acht auf sechs Jahre verkürzt.“

Welche Vorschläge des SVR nun beispielsweise vom Bundesgesundheitsminister aufgegriffen werden, ist noch offen. Für die Versorgung gerade in strukturschwachen Regionen gebe das Gutachten „wertvolle Impulse und bietet eine gute Diskussionsgrundlage für kurzfristige, aber auch langfristige Maßnahmen“, sagte Hermann Gröhe (CDU) bei der Übergabe. Der Rat selbst ist überzeugt, dass man zumindest eine starke Verschlechterung der Versorgung aufhalten kann: „Angesichts der infrastrukturellen Bedrohung rücken Gemeinden, der Kreis, das Krankenhaus, die niedergelassenen Ärzte zusammen und überlegen ganz konkret, was sie gemeinsam für die gesundheitliche Versorgung tun können“, sagt Gerlach. „Wir waren sehr überrascht, wie viel Wille zur Veränderung und zum Überschreiten von traditionellen Sektorengrenzen in diesen Regionen vorhanden ist.“

Feldmann findet: „Die KVen haben Konzepte in der Tasche. Für sie gilt bisher: ,Wenn es brennt, legen wir los.’ Aber vielleicht müsste man sie noch stärker als bisher dazu motivieren zu überlegen, an welchen Orten sie mit den Ärzten vor Ort und anderen kommunalen Partnern etwas in Angriff nehmen könnten.“

Sabine Rieser

DIE SIEBEN GESUNDHEITSWEISEN

„Der Sachverständigenrat hat die Aufgabe, Gutachten zur Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen zu erstellen.“ So steht es in Paragraf 142 Sozialgesetzbuch V. Vor allem soll der Rat mit seiner Expertise „Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen“ aufzeigen sowie Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens.

Dem Rat gehören sieben Mitglieder an. Drei sind Ärzte: Der Vorsitzende Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach (Allgemeinmedizin), Prof. Dr. med. Marion Haubitz (Innere Medizin) und Prof. Dr. med. Petra A. Thürmann (Pharmakologie). Weitere Mitglieder sind Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille (stellvertretender Vorsitzender), Prof. Dr. phil. Doris Schaeffer, Prof. Dr. rer. pol. Wolfgang Greiner sowie Prof. Dr. Gregor Thüsing.

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen legt alle zwei Jahre ein Gutachten vor, dazu kommen in unregelmäßigen Abständen Sondergutachten. Besonders Band III (Über-, Unter- und Fehlversorgung) des Gutachtens zu Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit Ende 2000 hatte für große Aufmerksamkeit gesorgt.

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isnydoc
am Freitag, 11. Juli 2014, 11:02

Planwirtschaft ruinierte östlich der früheren BRD die "Systeme"

und das deutsche Gesundheitssystem setzt mit Sozialgesetzbuch V voll auf diese Planvorgaben, die dem Sachverständigenrat keine Überlegung wert sind ... aber das ist wohl so als Bestandteil des Systems, das keine Systemkritik haben will.

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