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Unnötige Operationen: Den Druck mindern

Dtsch Arztebl 2014; 111(29-30): A-1271 / B-1095 / C-1039

Flintrop, Jens

Jens Flintrop, Stellvertretender Leiter der politischen Redaktion

Seit Einführung des G-DRG-Systems ab 2003 steht der Verdacht im Raum, in den deutschen Kliniken würde mehr operiert als notwendig. Geschäftsführungen motivierten die Ärztinnen und Ärzte, mehr und höhere Fallpauschalen abzurechnen. Organisierte Körperverletzung im großen Stil, sozusagen. Im Sommer 2012 beauftragte der Gesetzgeber deshalb den GKV-Spitzenverband, den PKV-Verband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Gründe für die registrierte Mengenausweitung in den Krankenhäusern wissenschaftlich untersuchen zu lassen. Das aufwendig erstellte Gutachten der Professoren Dr. rer. oec. Jonas Schreyögg, Universität Hamburg, und Dr. med. Reinhard Busse, Technische Universität Berlin, liegt nun vor – und lässt viele Fragen offen. Vor allem liefert es beiden Seiten, also Krankenhaus- und Kostenträgern, Stoff für ihr jeweiliges Argument.

Das Gutachten bestätige den von den Krankenkassen aufgezeigten Zusammenhang von Preis und Menge, interpretierte der GKV-Spitzenverband die Studienergebnisse: „Krankenhäuser steigern vor allem die Anzahl jener Operationen, die sich finanziell lohnen.“

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DKG-Präsident Alfred Dänzer zieht aus demselben Bericht den gegenteiligen Schluss: „Dieses Gutachten belegt, dass Behauptungen, die Krankenhäuser würden aus ökonomischen Gründen medizinisch nicht notwendige Leistungen erbringen, keinerlei empirische Grundlage haben.“ Die Studie bestätige, dass Morbidität und Mortalität maßgeblich für die Leistungsentwicklung der Kliniken seien und dass der demografische Effekt, weit mehr als bisher von den Kassen angenommen, die Leistungsentwicklung bestimme.

Dass Schreyögg und Busse keine eindeutigen Belege für oder gegen eine ökonomisch motivierte Mengenausweitung in den Kliniken liefern, kann nicht wirklich überraschen. Dafür gibt es zu viele Effekte, die Einfluss auf die Leistungsentwicklung haben: der medizinische Fortschritt, die Erwartungen der Patienten, veränderte Lebensgewohnheiten oder auch sich ändernde Wechselwirkungen mit der ambulanten Versorgung.

Aber selbst ohne empirischen Nachweis liegt die Vermutung nahe, dass Krankenhäuser im Wettbewerb anpassungsfähig sind: Werden die Leistungen nach Tagessätzen vergütet, kann eine Steigerung der durchschnittlichen Verweildauer erwartet werden. Werden die Leistungen nach Fallpauschalen vergütet, setzt das Anreize für steigende Operationszahlen.

Generell gilt: Wer im G-DRG-System unnötige Operationen vermeiden will, sollte vor allem den ökonomischen Druck auf die Kliniken mindern. Deshalb sind beispielsweise die Länder in der Pflicht, ihren Investitionsverpflichtungen nachzukommen. Denn solange Krankenhäuser Investitionen aus den DRG-Erlösen finanzieren müssen, besteht ein Anreiz, immer mehr Fälle zu „produzieren“. Bedarfsnotwendigen Kliniken in der Fläche mit eher wenigen und einfachen Fällen könnten zudem die Vorhaltekosten finanziert werden, um Anreize zur „Flucht in die Menge“ zu reduzieren.

Überhaupt muss die Frage erlaubt sein, warum in Deutschland eine 100-prozentige Finanzierung aller Klinikleistungen über Fallpauschalen erfolgt. Der ökonomische Druck auf die medizinische Indikationsstellung wäre deutlich geringer, wenn beispielsweise nur noch die Hälfte des Budgets über das DRG-System und seine Fallpauschalen gesteuert würde. Es scheint sinnvoller, die Vorhaltung gesondert zu finanzieren.

Jens Flintrop
Stellvertretender Leiter der politischen Redaktion

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Montag, 21. Juli 2014, 16:20

Nur "LEAKS" in der Krankenhaus-Ökonomie?

Schon im Ansatz schwächelt das Schreyögg/Busse-Gutachten: Wenn die Zahl der stationären Behandlungsfälle von 2007 bis 2012, also in sechs Berechnungsjahren, um 1,4 Millionen von 17,2 auf 18,6 Millionen ansteigt, ist das zunächst gar kein Grund zur Aufregung. Die Bevölkerung alterte in dieser Zeit auch um 6 Jahre mit Zunahme von Morbidität, Komorbidität und Multimorbidität bzw. erhöhter Anspruchshaltung und Machbarkeit, medizinisch-technisch-pharmakologischer Performance und Weiterentwicklung innovativer medizinisch-stationärer Interventionen. Pro Jahr ist das ein Anstieg um durchschnittlich 233.333 Behandlungsfälle und entspricht einem außerordentlich moderaten Zuwachs von jährlich 1,36 Prozent von der Ausgangsbasis in Deutschland.

Da es sich aber hier weder um einen SOWI-Leistungskurs, noch um ein Anfängerseminar in Sachen Krankenhaus-Ökonomie handelt, sondern um ein zum Zeitpunkt des ersten Bekanntwerdens noch "unveröffentlichtes Gutachten", welches der Hamburger Gesundheitsökonom Jonas Schreyögg und sein Berliner Kollegen Reinhard Busse im Auftrag des GKV-Spitzenverbands Bund (SpiBu) und der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) erstellt hatten, ist die mediale Erst-Platzierung interessant. DER SPIEGEL wurde mit der ebenso exklusiven wie tendenziösen Vorveröffentlichung online betraut:
"Spiegel Online" in einem Beitrag am Sonntag 6.7.2014
http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/kliniken-richten-behandlungsmethoden-laut-studie-nach-profit-aus-a-979485.html
Auch in der aktuellen Montags-Print-Ausgabe vom 7.7.2014 zitierte DER SPIEGEL genüsslich spekulierend und lud zu Diskussionen ein:
http://forum.spiegel.de/showthread.php?t=131066&p=16082731#post16082731

Bei der hier im Deutschen Ärzteblatt vorgelegten Berichterstattung wird mehr als deutlich, dass aus den "mageren" Krankenhaus-ökonomischen Kenndaten keinesfalls die Schlussfolgerungen gezogen werden können, wie sie in DER SPIEGEL frei von jeglicher wissenschaftlicher Evidenz, aber höchst spektakulär konfabuliert wurden: Ob der Fallzahl-Anstieg medizinisch indiziert ist, bleibt offen.

Warum trägt aber in diesem Zusammenhang Freiherr Johann-Magnus von Stackelberg als stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes Bund (SpiBu) einseitig und tendenziös vor: „Krankenhäuser steigern vor allem die Anzahl jener Operationen, die sich finanziell lohnen“? Wogegen die Positionen der Deutschen-Krankenhaus-Gesellschaft (DKG) sich auf das identische Gutachten folgendermaßen beziehen: „Dieses Gutachten belegt, dass Behauptungen, die Krankenhäuser würden aus ökonomischen Gründen medizinisch nicht notwendige Leistungen erbringen, keinerlei empirische Grundlage haben.“ Dies bleibt ein ungelöster Widerspruch!

Einen kausalen Zusammenhang haben die Autoren des Gutachtens nur zwischen der Veränderung der DRG-Gewichte, also dem Wert einer erbrachten Krankenhausleistung, und der Veränderung der Fallzahlen gefunden: Erhöht sich das DRG-Gewicht um einen Prozent, steigen die Fallzahlen im Krankenhaus durchschnittlich um 0,2 Prozent pro Jahr an. Sinkt das DRG-Gewicht um einen Prozent, nimmt die Zahl der stationären Fälle um 0,2 Prozent ab. „Die bisherigen Analysen erlauben jedoch keine Aussage darüber, ob und für welche Fälle die durch die Veränderung der DRG-Gewichte induzierte Veränderung der Fallzahlen medizinisch indiziert war oder nicht“, resümieren die Autoren Schreyögg und Busse.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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