THEMEN DER ZEIT

Ethik der Medizintechnik: Der überwachte Patient

Dtsch Arztebl 2014; 111(31-32): A-1360 / B-1172 / C-1116

Krüger-Brand, Heike E.

Medizintechnische Überwachungsmöglichkeiten werfen ethische und rechtliche Fragen auf, insbesondere wenn sie zur Betreuung älterer und kranker Personen genutzt werden.

Foto: Fotolia/lassedesignen

Das Messen von Körperfunktionen hat viel zum Fortschritt in der Medizin beigetragen, denkt man etwa an die Blutdruckmessung für die Diagnose des Bluthochdrucks, die Überwachung von Frühgeborenen oder die Blutzuckerspiegelmessung bei Diabetikern. „Wie alles in der Medizin hat das aber auch Nebenwirkungen“, betonte Prof. Dr. med. Wolfgang Rascher, Direktor der Kinder- und Jugendklinik und Vorsitzender des Klinischen Ethikkomitees des Universitätsklinikums Erlangen, beim Workshop „Der überwachte Patient – Menschenrechte und Ethik der Medizintechnik“*.

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„Wir können Tricks der Patienten aufdecken, wie sie die strengen Diätvorschriften und Vorgaben der Ärzte umgehen. Dies führt zwangsläufig zu einem Zweifel an der Therapietreue der Patienten, und der Patient fühlt sich natürlich überwacht“, erläuterte Rascher. Neue Möglichkeiten ergäben sich zudem durch telemedizinische Methoden, und diese „gehen teilweise auch bis an die Grenze des Zumutbaren“. In der Medizin müsse das Szenario einer ständigen Überwachung dem potenziellen Nutzen entgegengesetzt werden, betonte Rascher.

Zu den „guten“ Möglichkeiten moderner Techniken der Patientenunterstützung zählt beispielsweise die Gewährleistung einer umfassenden Überwachung des Patienten auch in Situationen, in denen er nicht direkt beobachtet werden kann. „Ich vermittle damit Sicherheit sowohl für den Patienten als auch für seine Angehörigen und für die Behandelnden“, meinte Prof. Dr. theol. Barbara Städtler-Mach, Evangelische Hochschule Nürnberg. Die Technik entlaste Pflegende und Behandelnde und erleichtere die Dokumentation und damit auch die rechtliche Absicherung.

„Gute“ und „schlechte“ Seiten der Überwachung

Wenn die Techniklastigkeit das Geschehen allerdings dominiert, tritt das persönliche Gespräch unter Umständen in den Hintergrund. „Es kommt zu einer Konzentration auf die Daten des Menschen, und es könnte langfristig auch zu einer Beeinflussung des Menschenbildes kommen“, gab die Theologin zu bedenken, dahingehend etwa, dass man sehr stark von einer Datenbeschreibung des Menschen ausgehe und weniger von einem lebendigen Organismus. Zudem kann die Fixierung auf Daten auch zu einer Vernachlässigung der Ressourcen führen, die der Patient selbst noch in den Prozess seiner Gesundung oder im Leben mit einer chronischen Erkrankung einbringen kann.

Auch könnten Patienten, Angehörige und Behandelnde durch die ständige Präsenz von Technikunterstützung unter Stress geraten, weil sie sich permanent beobachtet fühlen – mit negativen Folgen für die Kommunikation.

Eine starke Überwachung sollte Städtler-Mach zufolge daher ein Anlass sein, auf individualethischer Ebene über den Verlust der Nähe zwischen Menschen und gegebenenfalls auch über eine sich verändernde Beziehung zwischen Arzt und Patient nachzudenken. Mit dem Gefühl des ständigen Beobachtetwerdens verbunden seien der Verlust von Intimität und Privatheit sowie das Gefühl des „Versachlichtwerdens, denn es geht nicht mehr um den einzelnen Menschen, sondern nur um die Vereinfachung von Abläufen und Prozessen“, erläuterte Städtler-Mach.

Organisationsethisch sei vor allem die Dominanz der Ökonomisierung zu hinterfragen, denn „natürlich dient die Überwachung durch Geräte auch einem Einsparen von Personal“, betonte die Ethikerin. Außerdem bestehe die Gefahr der Vernachlässigung der Kommunikation („der Blick auf den Monitor oder auf Daten reicht“).

Sozialethische Herausforderungen können darin bestehen, dass es mit zunehmender Technikunterstützung auch zu einem Vertrauensverlust gegenüber den behandelnden und pflegenden Berufen kommt und die soziale Verantwortung generell innerhalb der Gesellschaft zurückgeht.

Zugespitzt gehe es um das Spannungsfeld Sicherheit statt Freiheit (Intimität): „Dies muss im Einzelfall immer wieder reflektiert werden“, unterstrich Städtler-Mach. Der Einzelfall erfordere eine angemessene Kommunikation mit dem Patienten, dessen Einwände seien zu berücksichtigen. Erforderlich sei nicht nur die Zustimmung des Patienten, sondern auch dessen innere Akzeptanz. „Zugleich geht es um Aufklärung und um die gesellschaftliche Diskussion: Was bedeutet es, Technikunterstützung so einzusetzen, wie wir es tun?“

Wo liegen die Grenzen des Menschlichen?

Solange Gesundheitsdaten freiwillig gesammelt werden, wie das etwa bei den Anhängern des Selftracking („Vermessung des Ich“) der Fall ist, ist das rechtlich unproblematisch. Während das Selftracking eher junge (gesunde) technikaffine Nutzer betrifft, gibt es parallel auch einen Trend zur Technisierung der Betreuung älterer Menschen. Darauf verwies Dr. jur. Tanja Henking, Expertin für Medizinrecht. Dies betreffe Demenzkranke mit Weglauftendenzen in besonderem Maße. Aber auch im Rahmen der Forschungen zu altersgerechten Assistenzsystemen werden Lösungen entwickelt, die es ermöglichen sollen, dass ältere und gebrechliche Menschen länger in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Hierzu zählen etwa „intelligente“ Häuser, die mit diversen digitalen Kontrollmöglichkeiten ausgestattet sind, ebenso die Integration von Lebenszeichen-Sensoren, Telemonitoringsysteme mit Alarmfunktion oder Erinnerungssysteme zur Flüssigkeitsaufnahme.

„Interessant werden solche Systeme aber insbesondere für Heime, die auf diese Weise Personalknappheit begegnen oder Personal einsparen können“, meinte Henking. Hier hätten sich Lösungen auf Basis von GPS oder RFID-Funktechnik etabliert, die eine Ortung des Menschen ermöglichen oder einen Alarm auslösen, wenn die Person sich entfernen will. Aus Kostengründen werde dabei der Mensch durch Technik ersetzt, kritisierte die Juristin.

Heime haben Verkehrssicherungspflichten zum Schutze der Person zu erfüllen und für die körperliche Unversehrtheit der Bewohner zu sorgen. Nach einer Festlegung des Bundesgerichtshofes (BGH) aus dem Jahr 2005 sind diese Pflichten jedoch begrenzt auf die im Pflegeheim üblichen Maßnahmen, die mit einem vernünftigen finanziellen und personellen Aufwand realisierbar sind, referierte Henking. Andererseits sind nach dem BGH-Urteil die Würde, die Interessen und die Bedürfnisse der Heimbewohner zu schützen und die Selbstständigkeit und die Selbstbestimmung zu wahren und zu fördern. Nur unter Abwägung sämtlicher Umstände des Einzelfalls könne entschieden werden, welche konkreten Pflichten bestehen, erläuterte die Expertin.

Im Fall einer demenzkranken Person mit Weglauftendenzen, die nach unbemerktem Entfernen gestürzt war, habe das Oberlandesgericht Thüringen im Jahr 2011 erklärt: Das Pflegeheim sei zu Sicherungsmaßnahmen bei Weglauftendenzen des Bewohners verpflichtet. Welche Maßnahmen konkret hätten angewendet werden müssen, ließ das Gericht offen, mit dem Hinweis, dass gegebenenfalls freiheitsentziehende Maßnahmen bei Gericht zu beantragen gewesen wären.

Konflikte zwischen Sicherheit und Selbstbestimmung

Das Bürgerliche Gesetzbuch sieht in § 1906 Abs. 4 die Genehmigungspflicht einer unterbringungsähnlichen Maßnahme durch das Betreuungsgericht vor. Handelt es sich beim Einsatz etwa von RFID-Armbändern oder Sensoren um eine freiheitsentziehende Maßnahme? Verstößt das Anbringen eines Senders gegen die Menschenwürde?

Im Hinblick auf die Nutzung von RFID-Armbändern ist laut Henking die Rechtsprechung inzwischen überwiegend zu dem Ergebnis gekommen, dass diese keine freiheitsentziehende und somit auch keine genehmigungspflichtige Maßnahme darstellt. Denn mit dem Anbringen eines Funkarmbandes und dem Auslösen eines Alarms wird eine Person nicht in ihrer Bewegungsfreiheit behindert.

Selbst bei einer guten Personalausstattung ist eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung zudem nur selten möglich. Mit einem Funksender bleibt die Person in ihrer Bewegung weitgehend frei. Das diene den Bedürfnissen der Person, diese werde nicht zum Objekt degradiert, so dass dies nicht als Verstoß gegen die Menschenwürde zu werten sei, argumentierte Henking.

Anders liegt der Fall, wenn die Person Widerstand leistet, weil sie etwa nicht zurück in die Einrichtung will: Wird sie beim Herausgehen vom Personal unter Zwang am Verlassen des Gebäudes gehindert, kommt die Genehmigungspflicht ins Spiel. „Entscheidend ist und bleibt der Umgang des Personals mit der Person“, betonte die Juristin.

Wenn das Armband auslösen kann, dass sich die Ausgangstür des Heims automatisch verschließt, ist hierfür aus Sicht der Juristin ebenfalls eine gerichtliche Genehmigung erforderlich. Ähnlich problematisch sieht sie eine GPS-Ortung, die die Bestimmung des Aufenthaltes einer Person ermöglicht: „Hier kann sich eine Person nur scheinbar frei bewegen.“ Zudem seien Bewegungsprofile möglich. Andererseits sei eine verirrte Person schneller auffindbar. In jedem Fall stelle das heimliche Überwachen einer Person, ebenso wie die Kontrolle ihres Aufenthaltsortes und die vereitelte Möglichkeit, völlig unbemerkt zu bleiben, einen tiefen Eingriff in das allgemeine Persönlichkeitsrecht dar. „Die Grenzen liegen meines Erachtens dort, wo eine Rundumüberwachung beginnt“, erklärte Henking.

Betroffen ist zudem auch das Recht auf informationelle Selbstbestimmung, wenn es um ein System geht, bei dem der Chip individuell kodiert ist und das eingehende Signal einer bestimmten Person zugeordnet werden kann. Das Fazit der Medizinrechtsexpertin: „Jede Maßnahme muss stets daraufhin betrachtet werden, welche Wirkung sie im Einzelfall entfaltet und ob sie angemessen ist.“

Heike E. Krüger-Brand

*eine gemeinsame Veranstaltung des Klinischen Ethikkomitees und der Professur für Ethik in der Medizin am 21. Mai in Erlangen

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