THEMEN DER ZEIT

Datenschutz in der Psychiatrie: Patientenschutz gefährdet

Dtsch Arztebl 2014; 111(35-36): A-1466 / B-1262 / C-1198

Schepker, Renate

Foto: Fotolia, Sergey Nivens

Eine immer detailliertere Kodierung der Leistungen in der Psychiatrie birgt Risiken für die besonders vulnerable Patientengruppe.

Der mündige Bürger vertraut darauf, dass er ein Recht auf informationelle Selbstbestimmung hat. Dazu gehört eine volle Aufklärung über die Weitergabe von Sozialdaten nach § 4 a des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG). Diese erfordert die Schriftform und ist „nur wirksam, wenn sie auf der freien Entscheidung des Betroffenen beruht“. Nach § 3 BDSG bedarf es darüber hinaus einer ausdrücklichen Einwilligung, soweit besondere Arten personenbezogener Daten (§ 3 Abs. 9) erhoben, verarbeitet oder genutzt werden, zu denen „Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit oder Sexualleben“ zählen. In keinem Fall, könnte man daraus schlussfolgern, würden also besonders sensible oder schambesetzte Daten ohne eine Zustimmung des Patienten an seine Krankenkasse geraten, etwa Daten, die mit dem Sexualleben zu tun haben, mit einem Selbstmordgedanken oder mit der Tatsache, dass ein Patient nach Alkoholgenuss gewalttätig wird.

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Weit gefehlt. Im Gegenteil, sie müssen es sogar. Die Datenübermittlung gestattet derzeit theoretisch jedem bei den Krankenversicherungen beschäftigten Sachbearbeiter – im Jahr 2009 waren das 137 513 Personen (1) –, Kombinationen von Diagnosen und Leistungen und damit Fallverläufe nachzuvollziehen. Dies lässt sich an drei Beispielen illustrieren (Kasten).

Weitgehend unbemerkt von der Öffentlichkeit und bereits beginnend mit dem Jahr 1998 wurde in Spezialgesetzen eine eigene Befugnisnorm etabliert. 2008 stellte das Bundessozialgericht klar (2), dass „nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) (. . .) das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung nicht schrankenlos gewährleistet (ist). Vielmehr muss der Einzelne solche Beschränkungen seines Rechts hinnehmen, die durch überwiegende Allgemeininteressen gerechtfertigt sind; diese Beschränkungen bedürfen jedoch einer verfassungsmäßigen gesetzlichen Grundlage“. Hinsichtlich der Sozialgesetzgebung verweist das Bundessozialgericht darauf, dass durch die bereichsspezifischen Regelungen innerhalb der Sozialgesetzbücher die allgemeineren Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes ihre Gültigkeit verlören.

So führt das BSG im oben genannten Urteil aus, dass der Gesetzgeber sich verpflichtet gesehen habe, „Grundlagen für die Verarbeitung personenbezogener Daten im Zusammenhang mit Leistungsabrechnungen im System der gesetzlichen Krankenversicherung zu schaffen“. In § 284 ff. SGB V sollte dem Recht der Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung im Rahmen der krankenversicherungsrechtlichen Datenverwendung und -verarbeitung Rechnung getragen werden, da es sich – hier wird im Urteil auf die damaligen Debatten im Bundestag verwiesen (3) – bei der Verarbeitung personengezogener und großteils schweigepflichtsgeschützter Gesundheitsdaten um besonders sensible Daten handele. Weiter interpretiert das BSG-Urteil den Willen des Gesetzgebers folgendermaßen: „Die Erfassung, Verwendung und Übermittlung von Leistungs- und Gesundheitsdaten werde ausschließlich für die im Gesetz bezeichneten Zwecke zugelassen und im Umfang auf das für den jeweiligen Zweck unerlässliche Minimum beschränkt“ (Hervorhebung durch die Verfasserin) (4).

In § 301 (1) SGB V ist eine Verpflichtung der Krankenhäuser geregelt – diese ist somit nicht zustimmungspflichtig durch die Patienten –, unter anderem an die Krankenkassen in Verbindung mit den nicht anonymisierten Patientendaten folgende Angaben zu übermitteln: „den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen (. . .), Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren (. . .)“. Beispiele für Verzeichnisse der „Operationen und Prozeduren“ bei psychischen Erkrankungen siehe (5).

Diese harmlos klingenden Formulierungen sollen nachvollziehbar das Leistungsgeschehen und die Abrechnungswege zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen regulieren. Auch für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser und Abteilungen gilt die Pflicht zur Übermittlung dieser Daten bereits, denn § 301 (2) SGB V legt die Gültigkeit auch für die Krankenhäuser nach § 17 d Krankenhausfinanzierungsgesetz fest. Obwohl die Prozeduren für die Leistungsabrechnung derzeit nur für die sogenannten Optionshäuser relevant sein könnten, werden sie bereits übermittelt, wie aus den regelmäßig zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten Schlüsselfortschreibungen zur Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V hervorgeht (letzter Entwurf vom 1. April 2014). Die derzeit von allen Kliniken erhobenen und übermittelten OPS-Daten sind nicht abrechnungsrelevant und dienen ausschließlich der Entwicklung des PEPP-(Pauschalierende Entgelte Psychiatrie und Psychosomatik-)Systems.

Die Formulierungen im § 301 SGB V wurden verabschiedet und fortgeschrieben, bevor die außergewöhnlich hohe Differenzierung des Psych-OPS-Leistungskatalogs (siehe Stichwort „Operationen und Prozeduren“) entwickelt und vom DIMDI – Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Kommunikation veröffentlicht wurde, so dass sich bisher kein Datenschützer dafür interessiert zu haben scheint. Spezielle Datenschutzvorkehrungen für Patienten mit psychischen Erkrankungen sind nicht getroffen worden.

Ob unter den Informationen aus den Beispiel-Datenfiles nun eine Informationsübermittlung zu verstehen ist, die sich „im Umfang auf das für den jeweiligen Zweck unerlässliche Minimum beschränkt“, erscheint mehr als fraglich. Ärzteschaft, Fachvertreter und Ärztekammern wären sehr wohl beraten, in der weiteren Entwicklung der OPS für die Psychiatrie und Psychosomatik weniger „kleinteilig“ vorzugehen und mehr Komplexleistungen zu entwickeln.

Das Mitteilen psychiatrischer Diagnosen und Nebendiagnosen an sich ist bedenklich genug. Es erscheint im Sinne des Patientenschutzes derzeit vor allem bedenklich, dass weit vor der Relevanz dieser Kodes für die Vergütung von Krankenhausleistungen all solche Informationen in aller Breite übermittelt werden. Schon bei der Erprobung, also im Hinblick darauf, ob Kodes überhaupt eine Relevanz für das neue Abrechnungssystem haben, müssen sämtliche psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken in Deutschland jahrelang diese Daten jeder Abrechnung der Behandlung eines Patienten beifügen.

Den Patienten und ebenso den Patientenverbänden dürfte nicht bekannt sein, dass gerade aus den besonders sensiblen Leistungskodes für psychische Erkrankungen deutlich mehr ablesbar ist als aus denen des DRG-Systems.

Prof. Dr. med. Renate Schepker
Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg

@Literatur im Internet
www.aerzteblatt.de/3514
oder über QR-Code

Was die Kodes verraten . . .

1. Datenfile: Name – Vorname – Geburtsdatum – männlich – Adresse. Aufnahme als Notfall wegen einer Alkoholvergiftung (F10.0). Schnittverletzungen durch Fremdeinwirkung (X99). Schädlicher Gebrauch von Cannabinoiden (F12.1). Eine Woche lang behandelt. Intensivbehandlungspflichtig in der ersten Woche mit mehr als fünf Merkmalen und Intensivbehandlung mit mehr als zehn bis zwölf Therapieeinheiten in der Woche durch Ärzte (9–616. 15), mit Intensivbehandlung mit mehr als 30 bis 32 Therapieeinheiten in der Woche durch Pflegepersonal (9–616.22g).

Aus den DIMDI-Kodes ist abzuleiten, dass der Musterpatient, wenn er mehr als fünf Merkmale erfüllt hat, wahrscheinlich besonders gesichert werden musste, gewalttätig war und an Realitätsverkennung litt, zumindest zeitweise am Tropf hing. Alternativ war er suizidgefährdet. Da keine Alkoholentzugsdiagnose kodiert ist, entfällt wohl das Merkmal einer Alkoholentzugsbehandlung.

2. Datenfile: Name – Vorname – Geburtsdatum – männlich – Adresse – reguläre Aufnahme in eine Abteilung der Psychosomatik/Psychotherapie.

Diagnose Transsexualität (F 64.0). Mittelhohe aber ansteigende Anzahl an Therapieeinheiten durch Ärzte (9–630.2) auf der Station, überwiegend durch Psychologen (9–630.5).

Mit Pflegepersonal hat der Patient wohl nicht geredet, denn Kodes aus dem Bereich 9–633 finden sich während der Behandlungszeit nur sporadisch. Allerdings hatte er zwischendurch eine Krise, wurde drei Tage lang mehr als 1,5 bis 3 Stunden täglich durch Pflegepersonal behandelt (9–641.11), interessanterweise direkt nach seinem Geburtstag.

3. Datenfile: Name – Vorname – Geburtsdatum – weiblich – Adresse. Behandlung in der Psychiatrie, Aufnahme als Notfall.

Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ (F60.30). Selbstverletzendes Verhalten durch Beibringen offener Wunden am Handgelenk (S 61.7, X78) als absichtliche Selbstbeschädigung (F84.9), irgendwann im Verlauf auch Opfer einer Gewalttat (Y 09.9), häufiger im Verlauf absichtliche Selbstbeschädigungen durch Vergiftungen (X61). Eine Woche lang in dem 100 Tage dauernden stationären Aufenthalt auch eine Behandlung im Eltern-Kind-Setting (9–643.0).

Eine immer detailliertere Kodierung der Leistungen in der Psychiatrie birgt Risiken für die besonders vulnerable Patientengruppe.

1.
Bundesministerium für Gesundheit: Gesetzliche Krankenversicherung. Personal- und Verwaltungskosten 2007 (Ergebnisse der GKV-Statistiken KG1/2007 und KJ1/2007). Bericht vom 28. Januar 2009. Eigendruck, Berlin.
2.
BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 – B 6 KA 37/07 R.
3.
BT-Drucksache 11/3480, S. 29 zu „Transparenz“.
4.
BT-Drucksache 11/3480, S. 67 zu §§292 bis 312 SGB.
5.
In 2014 gültige OPS psychiatrischer Behandlungen für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche: www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/kodesuche/onlinefassungen/opshtml2014/block-9–60...9–64.htm; www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/kodesuche/onlinefassungen/opshtml2014/block-
9–65...9–69.htm
1.Bundesministerium für Gesundheit: Gesetzliche Krankenversicherung. Personal- und Verwaltungskosten 2007 (Ergebnisse der GKV-Statistiken KG1/2007 und KJ1/2007). Bericht vom 28. Januar 2009. Eigendruck, Berlin.
2.BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 – B 6 KA 37/07 R.
3.BT-Drucksache 11/3480, S. 29 zu „Transparenz“.
4.BT-Drucksache 11/3480, S. 67 zu §§292 bis 312 SGB.
5.In 2014 gültige OPS psychiatrischer Behandlungen für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche: www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/kodesuche/onlinefassungen/opshtml2014/block-9–60...9–64.htm; www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/kodesuche/onlinefassungen/opshtml2014/block-
9–65...9–69.htm

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Querulant
am Montag, 1. September 2014, 10:52

Hinweise

Es muss erwähnt werden, dass es seit 2010 verbindliche Kodierrichtlinien für die psychiatrischen Krankenhäuser gibt, vereinbart zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen, die den Psychiatrien genau vorschreiben, welche Diagnosen und Prozeduren zu erfassen und zu kodieren sind. Das ist nicht freigestellt, auch wenn es für die meisten Häuser (noch) nicht erlösrelevant ist.
Das DIMDI heißt ausgeschrieben: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Informatik.
Den ICD-Code X78 (3. Datenfile) gibt es nicht.
Der ICD-Code F84.9 (3. Datenfile) steht für "Tief greifende Entwicklungsstörung", nicht für absichtliche Selbstbeschädigung.
(Der ICD-Code X84.-! ("Absichtliche Selbstbeschädigung") darf gem. Kodierrichtlinie 1916k nicht an die Krankenkassen übermittelt werden.)

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