POLITIK

Palliative Sedierung: Mit großer Sorgfalt und klinischer Erfahrung

Dtsch Arztebl 2014; 111(38): A-1552 / B-1338 / C-1270

Klinkhammer, Gisela

Über eine Behandlungsoption, die die Zeit bis zum Eintritt des Todes erträglicher gestalten kann

Bei den meisten schwerstkranken Patienten lassen sich Schmerzen und Luftnot mit Hilfe der Palliativmedizin gut in den Griff bekommen. Aber einige Symptome, wie beispielsweise die massive Angst vor dem Ersticken, kann ihnen letztendlich oft nicht genommen werden. Prof. Dr. med. Lukas Radbruch, Bonn, berichtete vor kurzem beim Caritasverband für die Stadt Köln über eine Möglichkeit, solchen Patienten dennoch wirksam zu helfen – die palliative Sedierung.

Foto: epd
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Diese Maßnahme erfordert seiner Ansicht nach große Sorgfalt, umsichtiges Vorgehen und klinische Erfahrung. „Eine Nichtbeachtung der potenziellen Risiken kann schädigendes und unethisches Handeln nach sich ziehen, welches die Glaubwürdigkeit und die Reputation der verantwortlichen Therapeuten und Institutionen als auch der Palliativmedizin insgesamt beeinträchtigen kann“, heißt es in einer Leitlinie („Framework“) der European Association for Palliative Care (EAPC), an der Radbruch mitgearbeitet hatte. Bei dieser Leitlinie handele es sich nicht um direkte Vorgaben, sondern vielmehr um einen Handlungsrahmen, der in Form von nationalen Leitlinien oder Standards ausgestaltet werden könne, erläuterte er.

Diskussionen über Definition

Nach langen Diskussionen habe man sich auf folgende Definition für eine palliative Sedierung geeinigt: „Die therapeutische (oder palliative) Sedierung wird im palliativmedizinischen Kontext verstanden als der überwachte Einsatz von Medikamenten mit dem Ziel einer verminderten oder aufgehobenen Bewusstseinslage (Bewusstlosigkeit), um die Symptomlast in anderweitig therapierefraktären Situationen in einer für Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern ethisch akzeptablen Weise zu reduzieren.“

Die palliative Sedierung solle erst dann eingesetzt werden, wenn alle anderen therapeutischen Maßnahmen versagt hätten, heißt es weiter in der Leitlinie. Der Einsatz palliativer Sedierung könne schließlich nicht nur für den Patienten, sondern auch für Familienangehörige und Mitarbeiter belastend sein. So führe er beispielsweise zu der Sorge, dass die Sedierung direkt oder indirekt das Eintreten des Todes beschleunigen könne. Im Allgemeinen sollte die Sedierungstiefe möglichst niedrig gehalten werden, jedoch gleichzeitig eine angemessene Linderung der Beschwerden bewirken.

Intermittierende Sedierung

Eine kontinuierliche tiefe Sedierung sollte der Leitlinie zufolge nur dann in Betracht gezogen werden, „wenn sich der Patient in der allerletzten Lebensphase befindet mit einer erwarteten Prognose von Stunden, höchstens wenigen Tagen“. Das hält Radbruch für sinnvoll, auch wenn er sich dabei manchmal dem Patientenwillen widersetzen müsse. So habe er einen 63-jährigen Patienten betreut, der an einem metastasierten Prostatakarzinom gelitten hätte. Dieser wünschte trotz guter Symptomkontrolle eine palliative Sedierung. „Wir haben es mit ihm und dem Behandlungsteam besprochen und uns schließlich dagegen entschieden, weil wir die Maßnahme für nicht indiziert hielten. Er kam dann vier Wochen später in einem sehr viel schlechteren Zustand wieder. Zu diesem Zeitpunkt hielten wir die Sedierung dann für gerechtfertigt. Drei Tage später ist er dann unter der Sedierung verstorben.“

Die klinische Einschätzung sollte möglichst immer interdisziplinär erfolgen. Sie sollte vor allem akute klinische Beeinträchtigungen durch behandelbare Komplikationen wie zum Beispiel Pleuraergüsse oder reversible metabolische Störungen ausschließen. Doch was ist mit spirituellen oder existenziellen Notlagen? Wenn die Patienten keine körperlichen Symptome haben, aber ihren Zustand trotzdem nicht mehr aushalten? „Ich höre von Patienten immer wieder den Ausspruch: Ihren Hund würden sie einschläfern. Mich lassen sie hier so liegen“, berichtete Radbruch. Die Leitlinie empfiehlt zur Entscheidungsfindung in solchen Situationen, Mitarbeiter der psychosozialen Berufsgruppen, Pflegende und Angehörige miteinzubeziehen. Insbesondere der Hausarzt sollte in den Evaluationsprozess integriert werden. Grundsätzlich sollte zunächst eine intermittierende und milde Sedierung angestrebt werden, fordert die EAPC. Das hält auch Radbruch für sinnvoll. Auf diese Weise könne man sich vom Patienten erneut dessen Wunsch bestätigen lassen.

Nach Auffassung Radbruchs und der EAPC liegt eine missbräuchliche Sedierung dann vor, wenn „Behandler Patienten in Todesnähe mit dem Ziel sedieren, den Tod zu beschleunigen“. Dieses Vorgehen wird als „slow euthanasia“ bezeichnet. In der klinischen Praxis verabreichten manche Ärzte Medikamente in sehr hohen Dosierungen, auf den ersten Blick, um Symptome zu lindern, jedoch mit einer impliziten Absicht der Lebensverkürzung, heißt es in der Leitlinie. „Das ist eindeutig ein Missbrauch der Methode“, so Radbruch.

Er betont, dass er die palliative Sedierung nur selten, etwa drei- bis fünfmal im Jahr anwende. Und es stellten sich auch nach wie vor einige Fragen, die weiter diskutiert werden müssten: „Ist es eine normale medizinische Maßnahme oder geht es nicht vielmehr um eine ethische Entscheidung? Was bedeutet das, dass ich den Patienten, seine Angehörigen und das Behandlungsteam in viel umfangreicherem Maße als bei anderen Therapien einbeziehen muss? Benötigen wir strengere Richtlinien? Müsste ich nicht im Sinne der Selbstbestimmung den Willen des Patienten noch stärker berücksichtigen?“

Gisela Klinkhammer

@ Die Leitlinien im Internet:
www.aerzteblatt.de/141552

Die Meinung der BÄK

Dass die Palliativmediziner sich häufig auf eine Gratwanderung begeben, darauf bezieht sich auch der Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery. Die aktuell diskutierte strafrechtliche Regelung für Ärzte könnte nach Ansicht Montgomerys zulasten der Patienten gehen. „Würden wir jetzt über das Berufsrecht hinausgehen, bestünde die Gefahr, dass wir die Palliativmedizin in den Bereich des Strafrechts rücken. Wir würden dann riskieren, dass der Mut zu einer intensiven Schmerztherapie und einer palliativen Sedierung wieder sinken würde. Daher glaube ich, dass das Standesrecht hier ausreicht. Es gibt keinen Grund für eine strafrechtliche Regulierung“, stellte Montgomery vor kurzem im Gespräch mit dem Evangelischen Pressedienst klar.

Palliative Sedierung – Empfehlungen

  • Empfehlung 1: Angebot der präemptiven Diskussion der Sedierung als Option in der Versorgung am Lebensende und in der Notfallplanung; spezifische Themen ansprechen, zum Beispiel Herz-Lungen-Wiederbelebung, Beatmung; wenn angemessen, Linderung extremen Leidens diskutieren, einschließlich der Sedierung
  • Empfehlung 2: Kein Konsens zu schweren nicht körperlichen Symptomen, spezielle Vorsichtsmaßnahmen
  • Empfehlung 3: Experten im Konsil (wenn unsicher), multiprofessionales Team (wenn möglich)
  • Empfehlung 4: Diskussion mit Patienten; nahe Bezugspersonen, wenn möglich, einbinden; Entscheidung mit Vorsorgebevollmächtigtem, wenn Patient nicht entscheidungsfähig
  • Empfehlung 5: In manchen Kulturen wird das Einverständnis der Familie als wünschenswert oder notwendig gesehen
  • Empfehlung 6: Intermittende oder leichte Sedierung sollte zunächst bevorzugt werden
  • Empfehlung 7: Überwachung physiologischer Parameter für kurzfristige Sedierung, Befinden für Sedierung bei Sterbenden
  • Empfehlung 8: Entscheidung zur Ernährung und Flüssigkeitsgabe und die Begleitmedikation

Quelle: Prof. Dr. med. Lukas Radbruch, Universitätsklinikum Bonn – Malteser Krankenhaus Bonn/Rhein-Sieg

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