THEMEN DER ZEIT

Gesundheitsversorgung – Priorisierung: Werthaltungen und Assoziationen

Dtsch Arztebl 2014; 111(41): A-1742 / B-1494 / C-1426

Brockow, Thomas; Freese, Esther; Schulze, Jan

Ergebnisse einer Befragung delegierter Ärzte auf dem 117. Deutschen Ärztetag 2014

Der zunehmende Kostendruck im System der gesetzlichen Krankenversicherung, verursacht durch demografischen Wandel, epidemiologische Transition und medizinisch-technischen Fortschritt, sowie eine Vielzahl von Fehlanreizen im Gesundheitssystem erfordern eine grundlegende Neuorientierung bei der Steuerung der deutschen Gesundheitsversorgung. Die Methode der expliziten Priorisierung könnte für ein stärkerbedarfsorientiertes, effektiveres und gerechteres Gesundheitssystem sorgen, das sich mehr nach sozialen Werten, Gerechtigkeitsaspekten und Kriterien der Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit und weniger nach rein ökonomischen Kriterien ausrichtet. Die deutsche Gesundheitsversorgung ist in zunehmendem Maße über rein ökonomische Steuerungsinstrumente geregelt, wie Quoten, Budgetierung, prospektive Vergütungssysteme oder Zuzahlungen. Patientenbedarfe, Probleme vulnerabler und benachteiligter Gruppen sowie auch die Fragen der Notwendigkeit, Sinnhaftigkeit und Qualität von Maßnahmen werden hingegen zu wenig berücksichtigt.

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Um zu erfahren, welche Bedeutung deutsche Ärztinnen und Ärzte den Werten in der Gesundheitsversorgung beimessen und wie sie zum Thema Priorisierung stehen, befragte eine von der Bundesärztekammer (BÄK) eingesetzte Arbeitsgruppe „Priorisierung im Gesundheitswesen“ beim 117. Deutschen Ärztetag im Mai dieses Jahres 250 delegierte Ärztinnen und Ärzte mittels eines standardisierten Fragebogens. Der Rücklauf war gut: 149 Ärzte (60 Prozent) beantworteten die Fragen zum objektiven medizinischen Bedarf, zu Dringlichkeit und zum Solidaritätsprinzip.

Ziel: innerärztlicher Diskurs

Auf der Basis der Ergebnisse der Befragung will die Arbeitsgruppe den innerärztlichen Diskurs zum Verständnis und zur Bedeutung von Priorisierung noch zielgerichteter ausrichten. Die zentralen Ergebnisse der Befragung wurden auf dem 117. Deutschen Ärztetag im Rahmen einer Präsentation des Zwischenberichtes der Arbeitsgruppe vorgestellt (1). Die vorliegende Publikation stellt die Ergebnisse der Befragung im Detail dar.

Grafik 1
Werthaltungen bezüglich der Gestaltung der deutschen Gesundheitsversorgung

In den Grafiken 1 und 2 sind die Werthaltungen der Ärzte bezüglich der Gestaltung der deutschen Gesundheitsversorgung nach deutlichen („wichtig“ oder „unwichtig“) und weniger deutlichen Präferenzen („eher wichtig“ oder „eher unwichtig“) dargestellt. Objektiver medizinischer Bedarf, Dringlichkeit und Solidarität sind mit jeweils 77 Prozent, 69 Prozent und 68 Prozent die häufigsten Werte, die als relevant („wichtig“) für die Gestaltung der deutschen Gesundheitsversorgung angesehen werden. Sozialstatus, Einkommen und Alter sollten dagegen nach Meinung von 53 Prozent, 52 Prozent und 43 Prozent der Befragten keine Rolle („unwichtig“) bei der Versorgungssteuerung spielen.

Grafik 2
Werthaltungen bezüglich der Gestaltung der deutschen Gesundheitsversorgung

In Tabelle 1 sind Themenbereiche der deutschen Gesundheitsversorgung wiedergegeben, für die nach Ansicht der Befragten der Einsatz der Priorisierungsmethode geeignet wäre. Über 80 Prozent der Befragten sehen die Priorisierungsmethode für die Streichung obsoleter Methoden in der Gesundheitsversorgung und die Festlegung von Versorgungszielen geeignet. Eine geringere Bedeutung wird der Priorisierungsmethode bei der Erarbeitung von Leitlinien-Empfehlungen eingeräumt (64 Prozent). Umgekehrt wollen die Mehrzahl der befragten Ärzte Preisfestlegungen und Zuzahlungen nicht über die Methode der Priorisierung geregelt wissen.

Tabelle 1
Eignung der Priorisierungsmethode für verschiedene Themenbereiche der Gesundheitsversorgung

Thema weiter erörtern

Tabelle 2 stellt die Assoziationen der Ärzte zum Thema Priorisierung dar. Über 80 Prozent der Befragten verbinden Priorisierung mit den Begriffen „gesellschaftliche Wertediskussion“ und „Mittelknappheit“. Nur 61 Prozent stellen eine gedankliche Assoziation mit dem Sachverhalt einer Rationierung her. Nicht mit dem Thema Priorisierung in Verbindung gebracht werden in über der Hälfte der Fälle die Sachverhalte Autonomie der ärztlichen Profession (65 Prozent), Überversorgung (63 Prozent), Bürokratisierung (53 Prozent) sowie Förderung der ärztlichen Berufszufriedenheit (52 Prozent).

Tabelle 2
Assoziationen zum Thema Priorisierung

69 Prozent der delegierten Ärzte fühlten sich ausreichend bis gut über das Thema Priorisierung informiert. Einen Wunsch nach Informations- oder Fortbildungsveranstaltungen äußerten 76 Prozent. Die Abschlussfrage, ob sich die Ärzteschaft weiter dem Thema Priorisierung widmen solle, wurde klar von 94 Prozent der Delegierten bejaht.

Die Ergebnisse der Befragung sind unter Vorbehalt zu bewerten. Zum einen können über die Nicht-Teilnehmer keine Aussagen getroffen werden, zum anderen kann von den zum 117. Deutschen Ärztetag delegierten Ärztinnen und Ärzten nicht auf die gesamte Ärzteschaft in Deutschland geschlossen werden. Dennoch dürften die Ergebnisse einen Eindruck darüber vermitteln, welche Leitmaxime Ärztevertreter bezüglich der Gestaltung der deutschen Gesundheitsversorgung als bedeutsam erachten und was sie über das Thema Priorisierung denken.

Nach Auffassung der Mehrheit der befragten Ärztevertreter sollen vor allem krankheitsbezogene (objektiver medizinischer Bedarf, Dringlichkeit), solidarische (Solidaritätsprinzip) und soziale Werthaltungen (Versorgung, unabhängig von Sozialstatus, Einkommen und Alter) eine Rolle in der Steuerung der Gesundheitsversorgung spielen. Die Bedeutung anderer Kriterien wie Netto-Nutzen oder Kosten-Nutzen-Relation wird hingegen als geringer eingestuft. Sowohl diese Werthaltungen als auch ihre hierarchische Beziehung untereinander entsprechen in Ansätzen dem Wertesystem, das die schwedische Regierung in ihrem Priorisierungsmodell zur Steuerung der Gesundheitsversorgung propagiert (2).

Oberste Leitmaxime der Priorisierung in Schweden ist das Prinzip der Menschenwürde. Dieses Prinzip besagt, dass alle Menschen den gleichen Wert und die gleichen Rechte haben, unabhängig von ihren persönlichen Charakteristika und Funktionen im sozialen Leben. Diesem obersten Leitprinzip ist das Bedarfs-Solidaritätsprinzip untergeordnet. Wenn es also notwendig wird, effektive Interventionen zwischen Patientengruppen zu priorisieren, sollen diejenigen Menschen mehr Versorgungsressourcen erhalten, die den höchsten Bedarf, die schwersten Erkrankungen oder die niedrigste Lebensqualität aufweisen. Erst danach werden Kosten-Nutzen-Aspekte berücksichtigt (Prinzip der Kosteneffektivität). Ob die oben genannten Ergebnisse zu den Werthaltungen der befragten Ärztevertreter bereits auf die seit dem Jahr 2000 laufenden Aktivitäten der Ärzteschaft zum Thema Priorisierung zurückzuführen sind, sei dahingestellt. Zumindest wird das schwedische Priorisierungsmodell seit 2009 stark favorisiert (3, 4). Mit Einschränkungen könnten die Ergebnisse auch als Reaktion auf die zunehmende Ökonomisierung der Medizin interpretiert werden.

Deutsche Ärztevertreter sehen die Bedeutung der Priorisierungsmethode vor allem in der Streichung obsoleter Methoden und in der Korrektur von Über- und Unterversorgung.

Eine Initiative zur Korrektur von Überversorgung ist die Choosing Wisely Initiative in den USA (www.choosingwisely.org/). Hier werden Top-5-Listen für jedes klinische Fachgebiet erstellt, die Maßnahmen enthalten, bei denen gegenwärtig Überversorgung festzustellen ist. Top-5-Listen der Choosing Wisely Initiative unterscheiden sich grundsätzlich von Priorisierungsleitlinien nach schwedischem Vorbild (www.socialstyrelsen.se/). Schwedische Priorisierungsleitlinien werden viel systematischer, transparenter und im gesellschaftlichen Diskurs entwickelt, beruhen auf einer ausgereiften Kriteriologie (Welche Kriterien sind zu berücksichtigen?) sowie Axiologie (Welche Bedeutung/welcher Wert ist den einzelnen Kriterien bei einer Priorisierung einzuräumen?) und beziehen sich auf alle wichtigen Problemlagen in einem Versorgungsbereich (2). Die Entwicklung von Priorisierungsleitlinien sollte deshalb Vorrang vor der Erarbeitung von Top-5-Listen haben, so öffentlichkeitswirksam diese Listen auch sein mögen.

Mehr als Mangelverwaltung

Nur etwas über die Hälfte der befragten Ärztevertreter assoziieren mit dem Thema Priorisierung Begriffe wie Professionalisierung oder Qualitätsverbesserung. Professionalisierung und Qualitätsverbesserung bilden jedoch zentrale Anliegen vieler Priorisierungsprozesse. Wenn es im Rahmen von Priorisierung um Steuerung von Über-, Unter-, Fehlversorgung (Streichung obsoleter Methoden), die Festlegung zentraler Versorgungsschwerpunkte oder die Distribution von Ressourcen geht, spielen Fragen der Professionalisierung und Qualitätsverbesserung immer mit eine Rolle. Oft wird auch viel zu häufig noch unter Priorisierung ausschließlich eine Strategie zur Allokation von Versorgungsleistungen bei Ressourcenknappheit verstanden, so auch in dieser Befragung. Auffällig ist auch, dass die delegierte Ärzteschaft dem Solidaritätsprinzip zwar eine Hauptrolle in der Gestaltung der deutschen Gesundheitsversorgung einräumt. Der Belastung des GKV-Budgets wird jedoch eine eher untergeordnete Bedeutung beigemessen. Beide Aspekte hängen miteinander zusammen. Das Solidaritätsprinzip dürfte kaum ohne das Wirtschaftlichkeitsgebot funktionieren.

Priorisierung ist notwendig

Der Wert einer Priorisierungsmethode hängt letztlich von der Qualität der Werte und Kriterien ab, die der Methode zugrunde gelegt werden. Deshalb ist der Diskurs um die richtigen Werte und Kriterien von zentraler Bedeutung. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat deshalb eine Arbeitsgruppe eingerichtet, um diesen Diskurs (zunächst) auf innerärztlicher Ebene anzustoßen (3). Im Rahmen von Einführungs- und Vertiefungsworkshops in den einzelnen Landesärztekammern werden die Mitglieder der Arbeitsgruppe das „Was“ und „Wie“ sowie unterschiedliche Zielstellungen von Priorisierung interessierten Ärzten erläutern. Anhand von Priorisierungsbeispielen, die sich zunächst auf die Mikroebene (Einführungsworkshop), dann auf die Meso- und Makroebene der Gesundheitsversorgung beziehen werden (Vertiefungsworkshop), sollen das Verständnis von Priorisierung und der Diskurs um die richtigen Werte und Kriterien gefördert und intensiviert werden.

Letztendlich ist die Frage der Priorisierung medizinischer Leistungen eine politische und gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Die Ärzteschaft sollte den Prozess aus medizinisch-fachlicher und -ethischer Sicht unterstützen. Die Autoren sind der festen Überzeugung, dass ärztlich unterstützte Priorisierung notwendig und hilfreich ist (5).

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Thomas Brockow
Sächsische Landesärztekammer
Schützenhöhe 16, 01099 Dresden
E-Mail: t.brockow@slaek.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4114
oder über QR-Code

1.
Schulze J: Zwischenbericht der Arbeitsgruppe „Priorisierung im Gesundheitswesen“. 117. Deutscher Ärztetag 2014 in Düsseldorf. URL: www.bundesaerztekammer.de/downloads/117DAETTop7cSchulzePrio.pdf (Last accessed on 21 July 2014).
2.
National Center for Priority Setting in Health Care: National Model for Transparent Priorisation in Swedish Health Care. Revised Version, 2011; URL: www.imh.liu.se/halso-och-sjukvardsanalys/prioriteringscentrum/publikationer/prioriteringscentrums-publikationer-ovrigt-publiceratmaterial/1.329797/2011-4-eng-webb.pdf (Last accessed on 21 July 2014).
3.
Raspe H, Schulze J: Ärztlich unterstützte Priorisierung ist notwendig und hilfreich. Dtsch Arztebl 2013; 110: 1091–6.
4.
Raspe H, Meyer T: Vom schwedischen Vorbild lernen. Dtsch Arztebl 2009; 106: 1036–9.
Sächsische Landesärztekammer: Dr. med. Brockow, Bundesärztekammer: Dr. oec. troph. Freese, Sächsische Landesärztekammer, Bundesärztekammer: Prof. Dr. med. habil. Schulze *mit Unterstützung von Dr. med. Patricia Klein und Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery
Grafik 1
Werthaltungen bezüglich der Gestaltung der deutschen Gesundheitsversorgung
Grafik 2
Werthaltungen bezüglich der Gestaltung der deutschen Gesundheitsversorgung
Tabelle 1
Eignung der Priorisierungsmethode für verschiedene Themenbereiche der Gesundheitsversorgung
Tabelle 2
Assoziationen zum Thema Priorisierung
1. Schulze J: Zwischenbericht der Arbeitsgruppe „Priorisierung im Gesundheitswesen“. 117. Deutscher Ärztetag 2014 in Düsseldorf. URL: www.bundesaerztekammer.de/downloads/117DAETTop7cSchulzePrio.pdf (Last accessed on 21 July 2014).
2. National Center for Priority Setting in Health Care: National Model for Transparent Priorisation in Swedish Health Care. Revised Version, 2011; URL: www.imh.liu.se/halso-och-sjukvardsanalys/prioriteringscentrum/publikationer/prioriteringscentrums-publikationer-ovrigt-publiceratmaterial/1.329797/2011-4-eng-webb.pdf (Last accessed on 21 July 2014).
3. Raspe H, Schulze J: Ärztlich unterstützte Priorisierung ist notwendig und hilfreich. Dtsch Arztebl 2013; 110: 1091–6.
4. Raspe H, Meyer T: Vom schwedischen Vorbild lernen. Dtsch Arztebl 2009; 106: 1036–9.

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