MEDIZIN: Originalarbeit

Qualität der Behandlung des akuten Schlaganfalls — Auswertung evidenzbasierter Indikatoren von 260000 Patientendaten

The quality of acute stroke treatment—an analysis of evidence-based indicators in 260000 Patients

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(45): 759-65; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0759

Wiedmann, Silke; Heuschmann, Peter U.; Hillmann, Steffi; Busse, Otto; Wiethölter, Horst; Walter, Georg M.; Seidel, Günter; Misselwitz, Björn; Janssen, Alfred; Berger, Klaus; Burmeister, Christoph; Matthis, Christine; Kolominsky-Rabas, Peter; Hermanek, Peter

Hintergrund: Die Versorgung von Schlaganfallpatienten sollte sich an evidenzbasierten Leitlinien orientieren. Der Grad der Umsetzung von Leitlinien in der akuten Schlaganfallversorgung in Deutschland blieb bislang unklar.

Methode: Die im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register (ADSR) kooperierenden regionalen Qualitätssicherungsprojekte erhoben im Jahr 2012 in 627 Kliniken Daten zur Schlaganfallversorgung. Die Qualität der akutstationären Behandlung von Patienten nach Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) wurde anhand von 15 standardisiert entwickelten evidenzbasierten Qualitätsindikatoren dargestellt und die Varianz zwischen den neun teilnehmenden regionalen Qualitätssicherungsprojekten verglichen.

Ergebnisse: Bundesweit wurden Verläufe von über 260 000 Patienten dokumentiert. Bei 59,7 % (Spannweite zwischen den teilnehmenden Projekten: 49,7–63,6 %) der dokumentierten Patienten, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten hatten, erfolgte eine intravenöse Thrombolysebehandlung. Bei 86,2 % (Spannweite: 74,8–93,1 %) wurde ein Dysphagiescreening dokumentiert. Die definierten Zielbereiche wurden bei der Antiaggregation innerhalb von 48 h (93,4 %; Spannweite: 86,6–96,4 %), bei der Gabe von Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern (77,6 %; Spannweite: 72,4–80,1 %), bei der Durchführung eines standardisierten Screenings für Schluckstörungen (86,2 %; Spannweite: 74,8–93,1 %) sowie der mündlichen und schriftlichen Information des Patienten oder seines sozialen Umfeldes (86,1 %; Spannweite: 75,4–91,5 %) bundesweit nicht erreicht. Die Rate der logopädischen Rehabilitation lag im Zielbereich.

Schlussfolgerung: Bei den meisten Qualitätsindikatoren wurden die Vorgaben erfüllt. Es zeigten sich aber bei einigen Indikatoren zwischen den regionalen Qualitätssicherungsprojekten deutliche Unterschiede, die darauf hinweisen, dass eine Standardisierung der Schlaganfallbehandlung in Deutschland noch nicht vollständig erreicht ist.

Mit geschätzten fast 200 000 erstmaligen und 66 000 wiederholten Ereignissen im Jahr 2008 ist der Schlaganfall eine der häufigsten Erkrankungen in Deutschland (1). Der Schlaganfall ist auch eine der häufigsten Ursachen für Morbidität und Mortalität im Erwachsenenalter. So weisen mehr als 40 % der Patienten nach drei Monaten nach erstmaligen Ereignis ein schlechtes Outcome auf, definiert als „verstorben“ oder „behindert“ (2). Es existieren evidenzbasierte Verfahren zur frühen Therapie, Sekundärprävention und Rehabilitation von Schlaganfallpatienten, wie

  • Thrombolyse von Patienten nach Hirninfarkt,
  • Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern bei Patienten mit Hirninfarkt oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA),
  • Antikoagulation von Patienten mit Vorhofflimmern (3).

Seit 1994 hat sich in Deutschland eine Reihe regionaler Schlaganfallregister zur externen Qualitätssicherung der akutstationären Schlaganfallbehandlung etabliert.

Diese regionalen Register kooperieren seit 1999 im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register (ADSR) (4). Die ADSR wurde zur Standardisierung der Datenerhebung im Bereich der akuten Schlaganfallversorgung sowie zur Entwicklung einheitlicher Qualitätsindikatoren gegründet (5). Zudem werden die Daten der beteiligten Register regelmäßig gepoolt und gemeinsam wissenschaftlich ausgewertet. Die erste Datenpoolung wurde für die Jahre 2000 bis 2005 durchgeführt und durch das Kompetenznetz Schlaganfall gefördert (5).

Ziel des vorliegenden Artikels ist es, die Qualitätskennzahlen der akutstationären Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland anhand der gepoolten Ergebnisse der ADSR aus dem Jahr 2012 darzustellen.

Methoden

Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register

Die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register (ADSR) ist ein freiwilliger Zusammenschluss regionaler Qualitätssicherungsprojekte zum Krankheitsbild Schlaganfall. Derzeit kooperieren neun regionale Qualitätssicherungsprojekte (Schlaganfallregister Bayern, Schlaganfallregister Baden-Württemberg, Berliner Schlaganfallregister, Schlaganfallregister Hamburg, Schlaganfallregister Hessen, Schlaganfallregister Nordrhein, Schlaganfallregister Nordwest-Deutschland, Schlaganfallregister Rheinland-Pfalz, Schlaganfallregister Schleswig-Holstein) sowie das populationsbasierte Erlanger Schlaganfall Register (www.adsr.uni-wuerzburg.de). Durch die teilnehmenden Register der ADSR wird die regionale und überregionale Schlaganfallbehandlung der einbezogenen Kliniken unter wissenschaftlichen, qualitätsrelevanten und epidemiologischen Gesichtspunkten verglichen unter Wahrung der Anonymität. Weiterhin finden regelmäßige gemeinsame Datenpoolungen unter der Verantwortung des benannten Methodenzentrums der ADSR (Institut für Klinische Epidemiologie und Biometrie [KE-B], Universität Würzburg) statt. Die Daten werden größtenteils elektronisch erhoben mit definierten Vollständigkeits- und Plausibilitätskontrollen durch die jeweiligen Qualitätssicherungsprojekte. An das Datenpoolungszentrum werden ausschließlich plausibilitätsgeprüfte Datensätze übermittelt.

Entwicklung der Qualitätsindikatoren

Im Jahre 2003 wurde ein multidisziplinäres Qualitätsindikatorengremium der ADSR gegründet. Durch dieses Gremium wurden 2006 erstmals einheitliche evidenzbasierte Indikatoren veröffentlicht, die zur Messung von Qualitätskennzahlen der akutstationären Versorgung in deutschen Kliniken durch einen standardisierten Prozess entwickelt wurden (5). Dieser Prozess beinhaltete unter anderem einen systematischen Literaturreview, eine unabhängige externe Validierung, sowie eine prospektive Pilotstudie (5). Basierend auf den Ergebnissen der Pilotstudie wurde die Datensatzspezifikation und das dazugehörige Erhebungsmanual finalisiert. Dieses wird seit 2007 einheitlich in den regionalen Registern eingesetzt (5). Die entwickelten Qualitätsindikatoren werden regelmäßig durch das Qualitätsindikatorenboard aktualisiert. Im Jahre 2010 wurden fünf weitere patientenbezogene Qualitätsindikatoren eingeführt. Zudem wurden Zielbereiche für definierte Qualitätsindikatoren entwickelt. Genutzt wurden dafür die Ergebnisse der regionalen Qualitätssicherungsprojekte und ein standardisierter Konsensusprozess (1). Die Datensatzspezifikation, Ausfüllanleitung sowie die Rechenregeln für die Qualitätsindikatoren werden regelmäßig durch die technische Kommission der ADSR aktualisiert. Derzeit wird ein Set von 19 evidenzbasierten Qualitätsindikatoren verwendet, um die Behandlungsqualität der teilnehmenden Kliniken zu erfassen. Die Definitionen der Qualitätsindikatoren sind im eKasten aufgeführt. Die nächste Aktualisierung der Qualitätsindikatoren ist für 2014 geplant. In der eGrafik wird beispielhaft dargestellt, wie die Ergebnisse den beteiligten Kliniken zurückgespiegelt werden.

Beispielhafte Darstellung
eGrafik
Beispielhafte Darstellung
Definition der Qualitätsindikatoren
eKasten
Definition der Qualitätsindikatoren

Statistische Analysen

Die Charakteristik der in den teilnehmenden Registern dokumentierten Patienten wurde ausführlich deskriptiv dargestellt (Tabelle 1). Die Qualität der akutstationären Behandlung wurde anhand von standardisiert entwickelten Qualitätsindikatoren operationalisiert. Die Definition der Qualitätsindikatoren einschließlich Ein- und Ausschlusskriterien sowie einer möglichen Risikoadjustierung ist im eKasten dargestellt. Multiple logistische Regressionsmodelle mit den jeweiligen Qualitätsindikatoren als abhängige Variablen und den Registern, Alter, Geschlecht und Schlaganfalltyp (wenn zutreffend) als unabhängige Variablen wurden durchgeführt, um adjustierte p-Werte für Unterschiede zwischen den teilnehmenden Registern zu berechnen (Tabelle 2). Als Sensitivitätsanalysen wurden die Qualitätsindikatoren zusätzlich für Register berechnet, die im Jahre 2012 verpflichtend teilgenommen haben (Baden-Württemberg, Hamburg, Hessen, Rheinland-Pfalz), und mit dem Gesamtdurchschnitt verglichen.

Charakteristik der Patienten
Tabelle 1
Charakteristik der Patienten
Zielbereiche und Ergebnisse der 15 Qualitätsindikatoren
Tabelle 2
Zielbereiche und Ergebnisse der 15 Qualitätsindikatoren

Ergebnisse

Charakteristik der teilnehmenden Register

Bundesweit wurden im Jahr 2012 in den neun teilnehmenden regionalen Qualitätssicherungsprojekten Verläufe von über 260 800 Schlaganfallpatienten aus 627 Kliniken erfasst (eTabelle). Die Teilnahme an der Dokumentation war im Jahre 2012 flächendeckend verpflichtend in Baden-Württemberg, Hamburg, Hessen und Rheinland-Pfalz für Kliniken, in denen Schlaganfallpatienten behandelt wurden. Seit 2006 ist eine Teilnahme an einem ADSR-Qualitätssicherungsprojekt zudem verpflichtend für Kliniken, die als regionale oder überregionale Stroke Unit nach Kriterien der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe zertifiziert sind (6). Seit Januar 2012 ist im Rahmen dieser Stroke-Unit-Zertifizierung eine Dokumentationsrate in einem der an der ADSR teilnehmenden regionalen Qualitätssicherungsprojekte von > 90 % aller Patienten mit akutem Schlaganfall, die in der Abteilung behandelt wurden, ein überprüftes Kriterium (siehe hierzu aktuelle Zertifizierungskriterien der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft, www.dsg-info.de).

Charakteristik der teilnehmenden Qualitätssicherungsprojekte
eTabelle
Charakteristik der teilnehmenden Qualitätssicherungsprojekte

Patientencharakteristik

Das mittlere Alter der Patienten lag bei 73 Jahren, 50 % waren Frauen (Tabelle 1). Die Verteilung der Schlaganfallsubtypen, Komorbiditäten, Liegezeit, Einweisungszeit sowie der Anteil lysierter Patienten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Zwischen den Registern wurden teilweise große Spannweiten in den einzelnen Parametern beobachtet, insbesondere bei dem Anteil der verschiedenen Schlaganfallsubtypen sowie den Einweisungs- und „door-to-needle“-Zeiten.

Qualitätsindikatoren

Durch das Qualitätsindikatorengremium der ADSR wurden im Jahre 2010 Zielwerte für eine Reihe von Indikatoren definiert. Diese Zielwerte sowie die erreichten Werte und die Spannweiten zwischen den Registern mit den jeweiligen Minimum- und Maximumwerten sind in Tabelle 2 aufgeführt. Bei sieben Qualitätsindikatoren wurden die Zielbereiche im Gesamtdurchschnitt erreicht. Bei vier Qualitätsindikatoren lagen die Mittelwerte aller Register in den Zielbereichen (Bildgebung, frühzeitige Physiotherapie, frühzeitige Logopädie, Patienten mit Bildgebung ≤ 1 h, bei Intervall Ereignisaufnahme ≤ 2 h). Alle Qualitätsindikatoren variierten signifikant hinsichtlich des Erfüllungsgrades über die verschiedenen Register hinweg. Große Unterschiede zwischen den einzelnen Qualitätssicherungsprojekten fanden sich insbesondere bei:

  • dem Anteil geeigneter Patienten, die eine Lyse erhalten haben (Zielbereich: 60 %; Gesamtwert: 59,7 %; Spannweite: 49,7–63,6 %),
  • dem Anteil der Patienten, die auf Schluckstörungen untersucht wurden (Zielbereich: 90 %; Gesamtwert: 86,2 %; Spannweite: 74,8–93,1 %),
  • der Gabe von indizierten Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern (Zielbereich: 80 %; Gesamtwert: 77,6 %; Spannweite: 72,4–80,1 %).

Bundesweit nicht erreicht wurden insbesondere die definierten Zielbereiche bei:

  • der Gabe von Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern (Zielbereich: 80 %; Gesamtwert: 77,6 %; Spannweite: 72,4–80,1 %),
  • der Durchführung eines standardisierten Screenings für Schluckstörungen (Zielbereich: 90 %; Gesamtwert: 86,2 %; Spannweite: 74,8–93,1 %),
  • der mündlichen und schriftlichen Information des Patienten oder seines sozialen Umfelds (Zielbereich: 90 %, Gesamtwert: 86,1 %; Spannweite: 75,4–91,5 %).

Im Hinblick auf die Behandlung der Dysphagie war die Rate der logopädischen Rehabilitation im Zielbereich (Zielbereich 80 %; Gesamtwert: 88,5 %; Spannweite: 81,7–91,3 %). Keine großen Unterschiede fanden sich zwischen Qualitätssicherungsprojekten mit verpflichtender Dokumentation im Vergleich zum Gesamtdurchschnitt.

Diskussion

Die vorliegende Arbeit stellt die Qualität der akuten Schlaganfallversorgung im Jahr 2012 in 627 Kliniken in Deutschland anhand einheitlicher Qualitätsindikatoren dar, die im Rahmen der regionalen Qualitätssicherungsprojekte dokumentiert werden. Die Zielbereiche, die für die Qualitätsindikatoren definiert wurden, werden vielfach schon auf Registerebene erreicht. Allerdings existieren teilweise noch große Unterschiede zwischen den einzelnen Registern. Zu den Indikatoren, in denen die definierten Zielbereiche bislang noch nicht bundesweit erreicht werden, gehören insbesondere: die Gabe von Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern, die Durchführung eines standardisierten Screenings für Schluckstörungen sowie die mündliche und schriftliche Information des Patienten und seines sozialen Umfelds. Bei allen Qualitätsindikatoren zeigten sich signifikante Unterschiede im Erfüllungsgrad über die teilnehmenden Register hinweg.

Internationaler Vergleich

Vergleichbare Daten aus dem Jahre 2012 aus anderen europäischen Ländern fehlen derzeit. Ein Vergleich mit Daten aus dem Minnesota Stroke Registry Program aus den USA, in dem 2013 44 Krankenhäuser die Qualität der Versorgung dokumentierten, zeigt vergleichbare Ergebnisse sowohl für antithrombotische Therapie bei Entlassung (Minnesota: 98,2 %, ADSR: 95,2 %) als auch für antithrombotische Therapie in den ersten 48 h (Minnesota: 97,6 %, ADSR: 93,4 %). Während der Anteil an Patienten mit Vorhofflimmern und einer Antikoagulation in Minnesota deutlich höher liegt (Minnesota: 94,6 %, ADSR: 77,6 %), ist der Anteil an Patienten mit einer standardisierten Schlucktestung in Deutschland größer (Minnesota: 70,8 %, ADSR: 86,2 %) (7).

Daten früherer Jahre aus anderen europäischen Ländern mit einem standardisierten flächendeckenden Qualitätssicherungsprogramm – wie Großbritannien (ohne Schottland) oder Katalonien/Spanien –, zeigen, dass in Deutschland ein vergleichbarer oder höherer Anteil der Patienten eine geeignete Sekundärprophylaxe erhalten hatte oder bei ihnen ein Screening auf Schluckstörungen durchgeführt wurde. So wurden in Großbritannien im Jahr 2010 84 % und in Katalonien/Spanien im Jahr 2007 45,8 % der Patienten auf das Vorliegen einer Schluckstörung untersucht (ADSR: 86,2 %). 77 % der Patienten mit ischämischem Schlaganfall bekamen in Katalonien/Spanien innerhalb der ersten 48 h eine antithrombotische Therapie; in Großbritannien lag der Anteil 2010 bei 93 % (ADSR: 93,4 %) (8, 9). Im Bereich der Sekundärprophylaxe bei Entlassung aus der Akutklinik sind die ADSR-Ergebnisse ebenfalls mit den früheren Raten aus Großbritannien und Katalonien/Spanien vergleichbar oder deutlich höher, zum Beispiel hinsichtlich der Antiaggregation bei Entlassung aus der Akutklinik (Katalonien/Spanien: 96,6 %; ADSR: 95,2 %) oder der Gabe von Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern (Katalonien/Spanien: 66,2 %; ADSR: 95,2 %) (8, 9).

Hinsichtlich einer Rekanalisationstherapie nach ischämischem Schlaganfall berichtet das schwedische Register RIKS-Stroke von 13,3 %/10,4 % aller in den Akutkrankenhäusern Schwedens behandelten Männer/Frauen jünger als 80 Jahre mit ischämischem Schlaganfall, die eine Rekanalisationstherapie (Thrombolyse/Thrombektomie) 2012 bekommen haben (10). In der ADSR wurden 2012 durchschnittlich 13,6 % aller ischämischen Schlaganfälle systemisch thrombolysiert, wobei die Raten zwischen den Qualitätssicherungsprojekten zwischen 9,5 % und 15,1 % lagen.

Aussagekraft von Routinedaten

Immer häufiger wird die Nutzung von sogenannten Routinedaten („diagnosis related groups“ [DRG]; Abrechnungsdaten) für die Darstellung der Qualität der Versorgung diskutiert (11). Die Nutzung von Routinedaten zur Qualitätssicherung weist die Vorteile auf, einfach verfügbar und vollständig zu sein. Trotzdem gibt es im Bereich der Versorgung von komplexen Krankheitsbildern, wie zum Beispiel dem Schlaganfall, auch Argumente, die für den Mehraufwand einer eigenständigen Erhebung von Daten, die in der Routinedokumentation nicht enthalten sind (gerade in der Akutbehandlung des Schlaganfalls), sprechen (12, 13). Hierzu zählen die Erhebung des Schweregrads des Schlaganfalls für die Adjustierung hinsichtlich der Fallzusammensetzung sowie die standardisierte Dokumentation von Komplikationen oder von multidisziplinären Maßnahmen wie der Schlucktestung. Zudem treten bei einer prospektiven Erhebung von Schlaganfall-spezifischen Informationen bestimmte Unschärfen nicht auf, wie sie bei Routinedaten vorkommen können. Hierzu zählen zum Beispiel die fehlerhafte Kodierung von Diagnosen im Krankenhausabrechnungssystem (14), die häufig nicht standardisierte Dokumentation von Komorbiditäten oder Risikofaktoren sowie die fehlenden Angaben zu definierten schlaganfallbedingten neurologischen Defiziten, die bestimmte diagnostische/therapeutische Verfahren erfordern (beispielsweise Frühmobilisation bei Bewegungseinschränkung) (14). Durch die umfassende Datenerhebung und die große Anzahl dokumentierter Patienten stellt die Datenpoolung der ADSR eines der größten nationalen Qualitätssicherungsprojekte im Bereich der akuten Schlaganfallversorgung dar (15).

Um die Aussagekraft der erhobenen Daten der ADSR weiter zu erhöhen, sind eine Reihe weiterer Verbesserungsmaßnahmen notwendig. So wird geschätzt, dass derzeit circa 70 % aller in Deutschland auftretenden erstmaligen oder wiederholten Schlaganfälle in den kooperierenden Qualitätssicherungsprojekten der ADSR dokumentiert werden (11). Die Vollständigkeit der Dokumentation in den beteiligten Kliniken kann durch den Einsatz eines sogenannten Qualitätssicherungsfilters bestimmt werden, der auch einen Abgleich zwischen abgerechneten und übermittelten Datensätzen ermöglicht. Dieser wird bereits in einer Reihe von Registern, wie Hessen (16), Hamburg, Rheinland-Pfalz oder Baden-Württemberg, sehr erfolgreich eingesetzt. Ebenso wurden in einigen Registern Datenvalidierungsverfahren implementiert, wie zum Beispiel die Überprüfung der Reliabilität der Daten durch stichprobenartiges Monitoring vor Ort. Die einheitliche Einführung in den übrigen Registern sollte ein weiteres Ziel für die zukünftige Weiterentwicklung der standardisierten Datendokumentation sein.

Die Datenerfassung und vergleichende Auswertung im Bereich der Akutversorgung nach Schlaganfall sollte künftig auch um die weiteren Behandlungsphasen eines Schlaganfallpatienten ergänzt werden und damit eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung ermöglichen. Kürzlich wurden im Rahmen eines Modellprojektes durch die Arbeitsgruppe Kerndatensatz der Berliner Schlaganfall Allianz 18 Qualitätsindikatoren für den Bereich der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten vorgeschlagen (17). Seit Januar 2012 werden diese Indikatoren zur spezifischen Darstellung der Qualität der Schlaganfallbehandlung während der Rehabilitationsphase in zehn Einrichtungen der Berliner Schlaganfall-Allianz dokumentiert (siehe hierzu Dohle C, et al.: Evidenzbasierte Qualitätsindikatoren in der neurologischen Rehabilitation – Erfahrungen aus der Berliner Schlaganfall-Allianz. 86. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2013). Auch in anderen Regionen wurden vergleichbare Projekte erfolgreich etabliert. So werden bereits seit 1998 in Hessen und seit 2012 in Hamburg Daten zur stationären Rehabilitation nach Schlaganfall für die Qualitätssicherung erfasst und ausgewertet (18) (siehe hierzu Seidel G, et al.: Qualitätsmanagement in der neurologischen Frührehabilitation für Schlaganfallpatienten. Neurol Rehabil 2013: 347). Weiterhin gibt es zur Versorgung von Schlaganfallpatienten sowie zum Outcome nach der Entlassung aus der Akutklinik und der stationären Rehabilitation bisher nur wenige Daten. In einigen regionalen Registern wurden schon 3- beziehungsweise 6-Monats-Nachbefragungen durchgeführt (1922). Weitere Nachbefragungsprojekte zu Outcome und Versorgungsqualität sind in verschiedenen Qualitätssicherungsprojekten, basierend auf gemeinsam entwickelten Standards, geplant (1). Insbesondere zu den Langzeitauswirkungen von Schlaganfall sowie zur weiteren ambulanten Behandlung gibt es kaum Daten in Deutschland. Das Erlanger Schlaganfall Register ist derzeit das einzige Qualitätssicherungsprojekt der ADSR, das langfristige Outcomedaten erhebt (23). Um weiterführende Forschungsfragen – wie die Identifikation von Prädiktoren für das Langzeitoutcome nach Schlaganfall – hinsichtlich Morbidität und Mortalität zu beantworten, ist die Etablierung weiterer Nachbefragungsprojekte notwendig. Dazu müssen entsprechende Daten zu Gesundheit und Mortalität nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus standardisiert und mit einheitlicher Methodik erhoben werden.

Limitationen der Studie

Die verwendeten Daten wurden primär zum Zweck der Qualitätssicherung dokumentiert. Sie wurden zwar vor Versendung an das Datenpoolungszentrum auf Plausibilität geprüft, aber mögliche Kodierungsfehler auf Klinikebene können nicht ausgeschlossen werden, da kein einheitliches Monitoring der Daten stattfand. Nicht in allen Registern wurde 2012 ein Qualitätssicherungsfilter eingesetzt, um die Vollständigkeit der Dokumentation sicherzustellen. Während in vier Registern die Dokumentation verpflichtend ist, wird dies ansonsten nur von den nach DSG/SDSH-Vorgaben zertifierten Stroke Units gefordert. In Registern ohne verpflichtende Teilnahme sind aufgrund der Zertifizierungsvoraussetzung „Kliniken mit regionaler oder überregionaler Stroke Unit“ vermutlich überrepräsentiert. Deshalb könnten Register mit verpflichtender Dokumentation die bundesweite Versorgungssituation (zumindest in den Flächenländern) exakter widerspiegeln. Trotzdem fanden sich aber keine größeren Unterschiede bezüglich der Patientencharakteristika oder der Ergebnisse zwischen Registern mit verpflichtender Teilnahme und allen Registern.

Resümee

Die akutstationäre Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland ist nach den Daten der ADSR aus dem Jahre 2012 sehr gut. So werden die definierten Zielwerte in vielen der standardisierten Qualitätsindikatoren bereits erreicht. Die großen Spannweiten mit signifikanten Unterschieden hinsichtlich des Erfüllungsgrades einzelner Qualitätsindikatoren zwischen den einzelnen Qualitätssicherungsprojekten zeigen jedoch, dass eine Standardisierung der Schlaganfallbehandlung in Deutschland noch nicht vollständig erreicht ist. Es finden sich keine großen Unterschiede hinsichtlich der Versorgungsqualität zwischen Qualitätssicherungsprojekten mit verpflichtender Dokumentation im Vergleich zum Gesamtdurchschnitt. Die Daten der regionalen Qualitätssicherungsprojekte der ADSR sind eine einzigartige Datenquelle, um weitere wissenschaftliche Fragestellungen zur Verbesserung der Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland – zum Beispiel hinsichtlich der Identifikation institutioneller Faktoren für die Qualität der Behandlung oder der Untersuchung zeitlicher Trends in der Schlaganfallbehandlung – zu beantworten.

Danksagung
Die Autoren danken allen beteiligten Kliniken, die an den einzelnen Registern der ADSR teilnehmen.

Die folgenden regionalen Schlaganfallregister kooperieren mit der ADSR: Schlaganfallregister Bayern: Prof. Dr. med. P. Hermanek, Dr. med. M. Eßer; Schlaganfallregister Baden-Württemberg: Dr. med. I. Bruder, Berliner Schlaganfallregister: Dr. med. B. Hoffmann, Ärztekammer Berlin, Priv.-Doz. Dr. med. H.C. Koennecke, Vivantes Klinikum am Friedrichshain; Schlaganfallregister Hamburg: R. Hohnhold, EQS-Hamburg Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (EQS); Schlaganfallregister Hessen: Dr. med. B. Misselwitz, A. Reihs; Schlaganfallregister Nordrhein: Dr. med. A. Janssen; Schlaganfallregister Nordwest-Deutschland: M. Kalic; Schlaganfallregister Rheinland-Pfalz: Dr. med. C. Burmeister, Dr. med. S. Dienlin; Schlaganfallregister Schleswig-Holstein: Prof. Dr. med. H. Raspe; Erlanger Schlaganfall Register: Prof. Dr. med. P. Kolominsky-Rabas MBA

Technische Kommission der ADSR: Dr. med. I. Bruder, Dr. med. S. Dienlin,
Dr. med. M. Eßer, Prof. Dr. med. P. Heuschmann, Dr. med. B. Misselwitz, A. Reihs

Förderung
Teile der Datenpoolung wurden im Rahmen des FP7 Programms durch die
Europäische Union (European Implementation Score Collaboration [EIS]; No. 223153) finanziell unterstützt.

Das Erlanger Schlaganfall Register wird durch das BMG im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung (GBE) des Bundes gefördert (Förderkennzeichen IIA5–2013–25413KEU305).

Interessenkonflikt

Prof. Busse hat Reisekosten von der Firma Boehringer Ingelheim erhalten.

Prof. Seidel hat finanzielle Unterstützung für wissenschaftliche Veranstaltungen erhalten von den Firmen Bayer Health Care, Biotronic, Boehringer Ingelheim, Biogen Idec, Bracco, Bristol-Myers Squibb, Grifols, Pfizer, Philips, Genzyme, Merck Serono, Noras, Novartis, Takeda, Teva, UCB, HOCOMA, Braun, Shire,
Talecris, Sanofi Aventis, MSD, Meda, Desitin, Krauth + Timmermann. Er ist Leiter einer Stroke Unit, die Daten zum Projekt beisteuert, und wurde honoriert für eine Autorenschaft des Buches: „Stroke XXS pocket – Behandlungsmanual zur Schlaganfallbehandlung. Studienunterstützung (Drittmittel) wurden ihm zuteil von Asklepios Kliniken GmbH, Hamburg.

Die übrigen Autoren erklären, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 2. 2014, revidierte Fassung angenommen: 23. 6. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Peter Hermanek

Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung
in der stationären Versorgung (BAQ)

Westenriederstraße 19, 80331 München

hermanek@baq-bayern.de

Zitierweise
Wiedmann S, Heuschmann PU, Hillmann S, Busse O, Wiethölter H,
Walter GM, Seidel G, Misselwitz B, Janssen A, Berger K, Burmeister C,
Matthis C, Kolominsky-Rabas P, Hermanek P for the German Stroke Registers Study Group: The quality of acute stroke treatment—an analysis of evidence-based indicators in 260 000 Patients. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 759–65.DOI: 10.3238/arztebl.2014.0759

@eTabelle und eGrafik:
www.aerzteblatt.de/14m0759 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Heuschmann PU, Busse O, Wagner M, et al.: Frequency and care of stroke in Germany. Akt Neurologie 2010; 37: 333–40. CrossRef
2.
Heuschmann PU, Wiedmann S, Wellwood I, et al.: Three-month stroke outcome: The European Registers of Stroke (EROS) Investigators. Neurology 2010; 76: 159–65. CrossRef MEDLINE
3.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie: AWMF-Leitlinie 030 – 046, Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. www.awmf.org/uploads/ tx_szleitlinien/030–046l_S1_Akuttherapie_des_ischmischen_ Schlaganfalls_2012_1.pdf (last accessed on 1. August 2014)
4.
Heuschmann PU, Kolominsky Rabas PL, Kugler C, et al.: Qualitätssicherung in der Schlaganfall-Behandlung: das Basismodul der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register (ADSR). Gesundheitswesen 2000; 62: 547–52. CrossRef MEDLINE
5.
Heuschmann PU, Biegler MK, Busse O, et al.: Development and implementation of evidence-based indicators for measuring quality of acute stroke care: the Quality Indicator Board of the German Stroke Registers Study Group (ADSR). Stroke 2006; 37: 2573–8. CrossRef MEDLINE
6.
Nabavi DG, Ringelstein EB, Faiss J, et al.: Regional and national stroke units in Germany: amended certification criteria. Nervenarzt 2012; 83: 1039–52. CrossRef MEDLINE
7.
Minnesota Stroke Registry: Minnesota Stroke Registry Program Report 2008–2012. Minnesota Department of Health 2014; www.mnstrokeregistry.org/documents/MSRPProgramReport2008– 2012.pdf (last accessed on 1. 8. 2014)
8.
Royal Collage of Physicians: Prepared on behalf of the Intercollegiate Stroke Working Party: Report for England, Wales and Northern Ireland—National Sentinel Stroke Audit Phase II (clinical audit) 2010. www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/national-sentinel-stroke-audit-2010-public-report-and-appendices_0.pdf (last accessed on 1. August 2014)
9.
Abilleira S, Ribera A, Sánchez E, Tresserras R, Gallofré M: The second stroke audit of catalonia shows improvements in many, but not all quality indicators. Int J Stroke 2012; 7: 19–24. CrossRef MEDLINE
10.
Summary of the RIKS Stroke Annual Report 2012. (03.06.2014): www.riks-stroke.org/content/english/pdf/Riks-Stroke%20annual%20report%202012.pdf (last accessed on 1. August 2014)
11.
Nimptsch U, Mansky T: Trends in acute inpatient stroke care in Germany-an observational study using administrative hospital data from 2005–2010. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 885–92. VOLLTEXT
12.
Gaebel W, Kowitz S, Fritze J, Zielasek J: Use of health care services by people with mental illness–secondary data from three statutory health insurers and the German statutory pension insurance scheme. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 799–808. VOLLTEXT
13.
Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helaß G, Albrecht DM, Schmitt J: The incidence and determinants of decubitus ulcers in hospital care—an analysis of routine quality management data at a university hospital. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 550–6. VOLLTEXT
14.
Sacco S, Pistoia F, Carolei A: Stroke tracked by administrative coding data: Is it Fair? Stroke 2013; 44: 1766–8. CrossRef MEDLINE
15.
Wiedmann S, Norrving B, Nowe T, et al.: Variations in quality indicators of acute stroke care in 6 European countries: the European Implementation Score (EIS) Collaboration. Stroke 2012; 43: 458–63. CrossRef MEDLINE
16.
Stolz E, Hamann GF, Kaps M, Misselwitz B: Regional differences in acute stroke admission and thrombolysis rates in the German federal state of Hesse. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 607–11. VOLLTEXT
17.
Grube MM, Dohle C, Djouchadaret D, et al.: Evidence-based quality indicators for stroke rehabilitation. Stroke 2012; 43: 142–6. CrossRef MEDLINE
18.
Arbeitsgruppe Schlaganfall Hessen, Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen: Stationäre Rehabilitationsbehandlung nach Schlaganfall. Ergebnisse der Hessischen Schlaganfall-Datenbank. Akt Neurol 2001; 28: 413–20. CrossRef
19.
Grube MM, Koennecke HC, Walter G, et al.: Association between socioeconomic status and functional impairment 3 months after ischemic stroke: the Berlin Stroke Register. Stroke 2012; 43: 3325–30. CrossRef MEDLINE
20.
Schneider K, Heise M, Heuschmann P, Berger K: [Situation of life and care in patients with a stroke]. Nervenheilkunde 2009; 28: 114–8.
21.
Walter A, Seidel G, Thie A, Raspe H: Semi-intensive stroke unit versus conventional care in acute ischemic stroke or TIA-a prospective study in Germany. J Neurol Sci 2009; 287: 131–7. CrossRef MEDLINE
22.
von Reutern GM, Ferbert A, Suenkeler IH: 6-Monats-Follow-up nach Schlaganfall. Ergebnisse der hessischen Schlaganfalldatenbank. Akt Neurol 2005; 32–M97.
23.
Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU, Marschall D, et al.: Lifetime cost of ischemic stroke in Germany: results and national projections from a population-based stroke registry: the Erlangen Stroke Project. Stroke 2006; 37: 1179–83. CrossRef MEDLINE
Institut für Klinische Epidemiologie und Biometrie, Universität Würzburg: Dr. rer. nat. Wiedmann, Prof. Dr. med. Heuschmann, Hillmann; Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz, Universität Würzburg: Dr. rer. nat. Wiedmann, Prof. Dr. med. Heuschmann; Zentrale für Klinische Studien Würzburg, Universitätsklinikum Würzburg: Prof. Dr. med. Heuschmann; Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft, Berlin: Prof. Dr. med. Busse; GeQiK bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.V. (BWKG), Stuttgart: Prof. Dr. med. Wiethölter; Neurologische Klinik, Vivantes Klinikum Spandau, Berlin: Dr. med. Walter; Neurologie, Asklepios Klinik Nord, Hamburg: Prof. Dr. med. Seidel; Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH): Dr. med. Misselwitz; Qualitätssicherung in der Schlaganfallbehandlung in Nordrhein, Ärztekammer Nordrhein: Dr. med. Janssen; Qualitätssicherung Schlaganfall Nordwestdeutschland, Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster: Prof. Dr. med. Berger; Geschäftsstelle Qualitätssicherung Rheinland-Pfalz SQMed GmbH: Dr. med. Burmeister; Qualitätsgemeinschaft Schlaganfallversorgung Schleswig-Holstein, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein: Dr. med. Matthis; Erlanger Schlaganfall Register – Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE), Interdisziplinäres Zentrum für Health Technology Assessment und Public Health, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg: Prof. Dr. med. Kolominsky-Rabas MBA Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (BAQ) angegliedert an die Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.: Prof. Dr. med. Hermanek
Charakteristik der Patienten
Tabelle 1
Charakteristik der Patienten
Zielbereiche und Ergebnisse der 15 Qualitätsindikatoren
Tabelle 2
Zielbereiche und Ergebnisse der 15 Qualitätsindikatoren
Beispielhafte Darstellung
eGrafik
Beispielhafte Darstellung
Definition der Qualitätsindikatoren
eKasten
Definition der Qualitätsindikatoren
Charakteristik der teilnehmenden Qualitätssicherungsprojekte
eTabelle
Charakteristik der teilnehmenden Qualitätssicherungsprojekte
1.Heuschmann PU, Busse O, Wagner M, et al.: Frequency and care of stroke in Germany. Akt Neurologie 2010; 37: 333–40. CrossRef
2.Heuschmann PU, Wiedmann S, Wellwood I, et al.: Three-month stroke outcome: The European Registers of Stroke (EROS) Investigators. Neurology 2010; 76: 159–65. CrossRef MEDLINE
3.Deutsche Gesellschaft für Neurologie: AWMF-Leitlinie 030 – 046, Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. www.awmf.org/uploads/ tx_szleitlinien/030–046l_S1_Akuttherapie_des_ischmischen_ Schlaganfalls_2012_1.pdf (last accessed on 1. August 2014)
4.Heuschmann PU, Kolominsky Rabas PL, Kugler C, et al.: Qualitätssicherung in der Schlaganfall-Behandlung: das Basismodul der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register (ADSR). Gesundheitswesen 2000; 62: 547–52. CrossRef MEDLINE
5.Heuschmann PU, Biegler MK, Busse O, et al.: Development and implementation of evidence-based indicators for measuring quality of acute stroke care: the Quality Indicator Board of the German Stroke Registers Study Group (ADSR). Stroke 2006; 37: 2573–8. CrossRef MEDLINE
6.Nabavi DG, Ringelstein EB, Faiss J, et al.: Regional and national stroke units in Germany: amended certification criteria. Nervenarzt 2012; 83: 1039–52. CrossRef MEDLINE
7.Minnesota Stroke Registry: Minnesota Stroke Registry Program Report 2008–2012. Minnesota Department of Health 2014; www.mnstrokeregistry.org/documents/MSRPProgramReport2008– 2012.pdf (last accessed on 1. 8. 2014)
8.Royal Collage of Physicians: Prepared on behalf of the Intercollegiate Stroke Working Party: Report for England, Wales and Northern Ireland—National Sentinel Stroke Audit Phase II (clinical audit) 2010. www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/national-sentinel-stroke-audit-2010-public-report-and-appendices_0.pdf (last accessed on 1. August 2014)
9.Abilleira S, Ribera A, Sánchez E, Tresserras R, Gallofré M: The second stroke audit of catalonia shows improvements in many, but not all quality indicators. Int J Stroke 2012; 7: 19–24. CrossRef MEDLINE
10.Summary of the RIKS Stroke Annual Report 2012. (03.06.2014): www.riks-stroke.org/content/english/pdf/Riks-Stroke%20annual%20report%202012.pdf (last accessed on 1. August 2014)
11.Nimptsch U, Mansky T: Trends in acute inpatient stroke care in Germany-an observational study using administrative hospital data from 2005–2010. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 885–92. VOLLTEXT
12.Gaebel W, Kowitz S, Fritze J, Zielasek J: Use of health care services by people with mental illness–secondary data from three statutory health insurers and the German statutory pension insurance scheme. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 799–808. VOLLTEXT
13.Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helaß G, Albrecht DM, Schmitt J: The incidence and determinants of decubitus ulcers in hospital care—an analysis of routine quality management data at a university hospital. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 550–6. VOLLTEXT
14.Sacco S, Pistoia F, Carolei A: Stroke tracked by administrative coding data: Is it Fair? Stroke 2013; 44: 1766–8. CrossRef MEDLINE
15.Wiedmann S, Norrving B, Nowe T, et al.: Variations in quality indicators of acute stroke care in 6 European countries: the European Implementation Score (EIS) Collaboration. Stroke 2012; 43: 458–63. CrossRef MEDLINE
16.Stolz E, Hamann GF, Kaps M, Misselwitz B: Regional differences in acute stroke admission and thrombolysis rates in the German federal state of Hesse. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 607–11. VOLLTEXT
17.Grube MM, Dohle C, Djouchadaret D, et al.: Evidence-based quality indicators for stroke rehabilitation. Stroke 2012; 43: 142–6. CrossRef MEDLINE
18.Arbeitsgruppe Schlaganfall Hessen, Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen: Stationäre Rehabilitationsbehandlung nach Schlaganfall. Ergebnisse der Hessischen Schlaganfall-Datenbank. Akt Neurol 2001; 28: 413–20. CrossRef
19.Grube MM, Koennecke HC, Walter G, et al.: Association between socioeconomic status and functional impairment 3 months after ischemic stroke: the Berlin Stroke Register. Stroke 2012; 43: 3325–30. CrossRef MEDLINE
20.Schneider K, Heise M, Heuschmann P, Berger K: [Situation of life and care in patients with a stroke]. Nervenheilkunde 2009; 28: 114–8.
21.Walter A, Seidel G, Thie A, Raspe H: Semi-intensive stroke unit versus conventional care in acute ischemic stroke or TIA-a prospective study in Germany. J Neurol Sci 2009; 287: 131–7. CrossRef MEDLINE
22.von Reutern GM, Ferbert A, Suenkeler IH: 6-Monats-Follow-up nach Schlaganfall. Ergebnisse der hessischen Schlaganfalldatenbank. Akt Neurol 2005; 32–M97.
23.Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU, Marschall D, et al.: Lifetime cost of ischemic stroke in Germany: results and national projections from a population-based stroke registry: the Erlangen Stroke Project. Stroke 2006; 37: 1179–83. CrossRef MEDLINE
  • Geschlechterunterschiede untersuchen
    Dtsch Arztebl Int 2015; 112(16): 288; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0288a
    Rásky, Éva; Groth, Sylvia
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2015; 112(16): 288; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0288b
    Wiedmann, Silke; Heuschmann, Peter U.; Hermanek, Peter

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

klausenwächter
am Samstag, 8. November 2014, 09:40

Zu knappe Darstellung der Methodik

"Multiple logistische Regressionsmodelle mit den jeweiligen Qualitätsindikatoren als abhängige Variablen und den Registern, Alter, Geschlecht und Schlaganfalltyp (wenn zutreffend) als unabhängige Variablen wurden durchgeführt, um adjustierte p-Werte für Unterschiede zwischen den teilnehmenden Registern zu berechnen (Tabelle 2). "
Mit welcher Software wurden die Berechnungen durchgeführt? Warum wurden logistische Modelle gewählt? Welchen Einfluß hat die voraus bestehende Nähe zum Zielwert auf angestrebte Qualitätsverbesserungen?

Fachgebiet

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige