POLITIK

Krankenhäuser zwischen Medizin und Ökonomie: Die Suche nach dem richtigen Maß

Dtsch Arztebl 2014; 111(45): A-1929 / B-1649 / C-1581

Flintrop, Jens

Foto: picture alliance

Früher lud die Vergütung der Klinikleistungen zur Verschwendung ein. Inzwischen schlägt das Pendel zu stark in die Gegenrichtung aus: Der Sparzwang nimmt Überhand. Es gilt, ein vernünftiges Maß zwischen Medizin und Ökonomie im Krankenhaus zu finden.

Da ist die betagte Patientin, die in die Klinik gekommen ist, um sich ambulant einer Darmspiegelung zu unterziehen. Sie muss sehr lange auf ihre Untersuchung warten. Als es endlich losgeht, klagt die alte Frau bald über starke Schmerzen und bittet um Abbruch der Prozedur. Doch der Arzt ignoriert den Wunsch der Patientin. Er will die Koloskopie wie geplant zügig durchziehen, draußen warten schließlich weitere Patienten. Anschließend soll die Patientin trotz weiterhin starker Schmerzen wie vorgesehen nach Hause gehen. Erst ihrer engagierten Tochter gelingt es, dies zu verhindern. Später stellt sich heraus, dass der Darm bei der Spiegelung stark perforiert wurde. Es folgen eine Notoperation und ein langer Krankenhausaufenthalt.

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Keine Zeit für Zuwendung

Noch ein Beispiel: Eine selbstbewusste Frau, um die 40 Jahre alt, unterzieht sich einer Hüftoperation. Wenige Tage später klagt sie über Schmerzen, doch niemand im Krankenhaus nimmt dies wirklich ernst. Als die Frau duschen möchte, sagt man ihr, sie solle dies selbst in Angriff nehmen. Man sei unterbesetzt, keine Pflegekraft habe Zeit, ihr zu helfen. Im Badezimmer bricht die geschwächte Patientin zusammen. Die Operationsnaht hatte sich unter dem Verband schlimm entzündet. Es folgen mehrere Operationen und eine lange Rehabilitation, bis die Frau wieder gesund und arbeitsfähig ist.

Beide Beispiele stammen aus dem Beratungsalltag von Carola Sraier: „Der Eindruck, als Patient mit seinen Beschwerden in einer Klinik nicht ernst genommen zu werden, sich allein und hilflos zu fühlen, nimmt zu“, berichtete die Sprecherin der Bundesarbeitsgemeinschaft der Patientenstellen Ende Oktober in Dresden. Der Deutsche Ethikrat hatte zur öffentlichen Tagung „Vom Krankenhaus zum kranken Haus?“ ins Deutsche Hygienemuseum geladen. Besonders alte und alleinstehende Menschen äußerten in Beratungsgesprächen vermehrt Ängste und Sorgen vor erneut notwendigen Krankenhausaufenthalten, so Sraier. Durch Erlebtes sei das Vertrauen in die Institution Krankenhaus bei vielen Patienten erheblich beschädigt worden.

„Wir Ärzte sind unter den jetzigen Bedingungen gezwungen, unseren Patienten eine ganz wichtige Ressource in der Arzt-Patienten-Beziehung vorzuenthalten – und das ist die Zeit“, bestätigte Prof. Dr. med. Arved Weimann, Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Klinikum St. Georg in Leipzig. Gleiches gelte für die Pflegekräfte. „Zulasten einer empathischen Arzt-Patienten-Beziehung droht der Patient zum Werkstück in einem industriellen Prozess zu werden“, so der Chirurg.

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Falsche Anreize

Doch nicht nur, dass der Klinikalltag für Zuwendung zum Patienten derzeit kaum Zeit lässt und es dadurch zur Unterversorgung kommt. Schlimmer noch: Im Raum steht der Verdacht, in den Kliniken würde mehr operiert als notwendig. Monetäre Anreize motivierten die Ärztinnen und Ärzte, mehr und höhere Fallpauschalen abzurechnen.

Belege dafür, dass eine solche ökonomisch motivierte Überversorgung Realität in deutschen Krankenhäusern ist, lieferte kürzlich die Studie „Umgang mit Mittelknappheit im Krankenhaus“ des Lehrstuhls für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen von Prof. Dr. med. rer. pol. Jürgen Wasem. 39 Prozent der an der Untersuchung teilnehmenden 1 432 Chefärzte gaben an, dass die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen in ihrem Fachgebiet zu überhöhten Eingriffszahlen führten. In der Kardiologie waren es sogar 61 Prozent, bei den Orthopäden und Unfallchirurgen knapp 50 Prozent. 70 Prozent der Chefärzte waren allgemein der Ansicht, dass sich die Mittelknappheit im Krankenhaus negativ auf die Patientenversorgung auswirkt.

„Wie fühlt man sich als Arzt, wenn man einen Patienten einer Operation unterzieht, die mit Risiken verbunden ist, ohne dass man das eigentlich müsste?“, fragte Prof. Dr. med. Christiane Woopen, die Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, in Dresden in die Runde. Klar ist, dass der Arzt immer einen gewissen Interpretationsspielraum hat, wenn er sich für oder gegen eine Operation entscheidet. Chefarzt Weimann sprach in diesem Zusammenhang vom „Indikationskorridor“ des Arztes. Sein Beispiel: ein 82-jähriger Patient mit einer asymptomatischen Leistenhernie und mäßiger Komorbidität, vom Hausarzt zur Operation ins Krankenhaus geschickt. Der Arzt könne eine Operationsindikation vertreten, er könne aber auch erst einmal zuwarten, erläuterte Weiman. Seine Beobachtung: „Aus wirtschaftlichen Gründen ist in den operativen Fächern die Bereitschaft erhöht, solche Korridore der Indikationsstellung zugunsten einer Mengenerhöhung auszuschöpfen.“

Ärzte und Pflegekräfte müssen in den Krankenhäusern täglich Entscheidungen treffen, bei denen sie zwischen medizinischen und ökonomischen Argumenten abzuwägen haben. Das verursacht emotionalen Stress, wie ein Beispiel aus der Schweiz zeigt, wo seit 2012 nach diagnoseorientierten Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups = DRG) abgerechnet wird: Eine Frau, 72 Jahre alt, wird nach einem Sturz notfallmäßig an der Hüfte operiert und soll postoperativ zur Prophylaxe von Druckstellen und Pneumonie zwei- bis dreimal täglich aus dem Bett mobilisiert werden. Weil sie sehr unsicher und schwindelanfällig ist, reicht eine Person für die Mobilisation nicht. Die Patientin wird immer weniger bewegt, und als sie die Pflegende darauf anspricht, sagt diese: „Ich habe jetzt im Moment absolut keine Zeit für Sie. Einfach keine Zeit.“ Für sich denkt die Pflegende: „Was bist du für eine Person, dass du jetzt eine Patientin einfach im Bett liegen lässt. Das ist ethisch einfach nicht vertretbar. Wenn die Frau jetzt eine Lungenentzündung bekommt, weil ich sie hab’ liegen lassen ... Aber es ist nicht anders gegangen. Da gehe ich so unzufrieden heim und denke, ich bin nie so gewesen...“ Das Beispiel stammt aus dem Positionspapier „Medizin und Ökonomie – wie weiter?“ der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften. Ein Fazit darin: „Ärzte und Pflegende erleben in ihrem Alltag, dass sie entweder im Sinne ökonomischer Interessen – ihres Arbeitgebers oder ihrer eigenen – oder im Sinne des Patienten agieren können. Damit geraten sie in einen Interessenkonflikt.“

Je mehr die Ökonomie ihre Funktion als Ermöglichungsbedingung von Medizin aufgebe und zunehmend zur Steuerungsinstanz nicht nur der Abläufe, sondern auch der Prioritäten in der Medizin mutiere, desto mehr verliere die Medizin ihren sozialen Charakter, betonte der Freiburger Medizinethiker Prof. Dr. med. Giovanni Maio bei der Ethikrat-Tagung. Die Medizin ziehe sich zunehmend auf eine formalistische Korrektheit zurück und biete nur noch Verfahren an, die auch rentabel seien. Maio: „Die Patienten werden dann nicht mehr als leidende Menschen wahrgenommen, sondern sie werden zu Konsumenten umdefiniert, die dazu da sind, dass man sich ihre Krankheit zunutze macht, um gute Zahlen zu generieren.“ Eine solche sukzessive Umwertung der Medizin könne weder im Sinne der kranken Menschen noch im Sinne der Heilberufe sein: „Den Ärzten und Pflegenden wird jeden Tag ein schlechtes Gewissen gemacht.“

Schleichende Ökonomisierung

Doch wie konnte es so weit kommen? Wann wurde aus der sozialen Einrichtung Krankenhaus das Wirtschaftsunternehmen Krankenhaus? Es greift wohl zu kurz, die aktuellen Probleme der Krankenhausversorgung in Deutschland allein auf die Einführung des DRG-Systems vor gut zehn Jahren zurückzuführen. Vielmehr ist bereits seit den 80er Jahren ein zunehmender Einfluss marktwirtschaftlich orientierter Gesundheitsökonomen auf die Krankenhauspolitik der wechselnden Bundesregierungen zu beobachten, wie der Politikwissenschaftler Prof. Dr. phil. Michael Simon von der Fachhochschule Hannover ausführte. Simon zitierte aus einem Grundsatzdokument des Bundesarbeitsministeriums aus dem Jahr 1989, das damals noch für die Gesundheitspolitik zuständig war. Darin fielen erstmals Stichwörter wie „schrittweise Weiterentwicklung zu einem Preissystem“, „interne Budgetierung“, „interne Wirtschaftlichkeitsanreize“, „Einbeziehung der Chefärzte in die Budgetverantwortung“ oder auch „erfolgsabhängige Chefarztverträge“. Dieser Abkehr vom Postulat der Daseinsvorsorge als oberstem Prinzip der Krankenhauspolitik ist man dann bis heute Treu geblieben. Simon: „Die Folge ist eine schleichende Ökonomisierung der Arbeitsbedingungen sowie ein Vordringen ökonomischer Denkweisen und Kalküle in zuvor nicht durch ökonomische Orientierungen geprägte Bereiche.“

Enormer Kostendruck

Zweifellos hat die Orientierung an wirtschaftlichen Zielen in den Krankenhäusern mit der Umstellung der Finanzierung von Tagessätzen auf diagnoseorientierte Fallpauschalen von 2004 an aber noch einmal deutlich zugenommen. Gestaltet sich seither die Behandlung eines Patienten aufwendiger, als durch die pauschale Vergütung gedeckt, macht das Krankenhaus Verlust. Gelingt es, wirtschaftlicher zu arbeiten als bei der Kalkulation der DRG-Pauschale berechnet, lässt sich ein Gewinn erzielen. Entscheidend ist dabei, dass der Patient weder zu kurz noch zu lange in der Klinik verweilt (Grafik).

Grafik
Die Erlösstruktur im DRG System

Ein bewusst oder unbewusst konstruierter Mechanismus im deutschen DRG-System sorgt dabei dafür, dass der Kostendruck tendenziell zunimmt: Zunächst zwingt die Festlegung der Preise auf Basis von Durchschnittskosten der Kalkulationskrankenhäuser alle Kliniken, deren Kosten über diesem Durchschnitt liegen, dazu, ihre Kosten zu senken. Gelingt das, so führt dies in der nächsten Kalkulationsrunde abermals zu einer Senkung des Kostendurchschnitts und folglich auch des auf seiner Grundlage neu festzusetzenden Preises. Durch diese Senkung des Preises geraten aber erneut Kliniken unter Kostendruck und müssen ihre Kosten senken. Letztlich führt diese Kalkulationslogik zu einer Abwärtsspirale der Preise. „Ich als Krankenhaus sorge also jedes Jahr für die Verschlechterung der Preise, die ich für eine Leistung erhalte“, kommentierte der Psychologe und Psychotherapeut Michael Wunder, Mitglied des Deutschen Ethikrates, diesen Effekt.

Aber erst in Verbindung mit der rückläufigen und inzwischen zu geringen Investitionsförderung durch die Bundesländer und der Tatsache, dass die zugestandenen Preissteigerungen für die Krankenhausleistungen seit Jahren geringer ausfallen als die Tarifsteigerungen der Beschäftigten, hat das DRG-System einen Kostendruck in den Krankenhäusern ausgelöst, der heute kaum noch zu verantworten ist. Die wirtschaftliche Situation vieler Krankenhäuser ist äußerst angespannt, rund die Hälfte der Häuser schreibt rote Zahlen.

Was tun? Ein Zurück ins alte Finanzierungssystem über Tagessätze könne jedenfalls keine Lösung sein, betonte Medizinethiker Maio in Dresden – denn das habe doch geradezu zur Verschwendung eingeladen. Es sei aber ethisch geboten, die notwendigerweise immer knappen Ressourcen optimal einzusetzen.

Die Politik steht in der Pflicht

Klar ist: Nach Jahren der Verschwendung im alten System der Tagessätze hat die Umstellung des Abrechnungssystems auf die DRGs zunächst überfällige Umstrukturierungen in den Kliniken ausgelöst. Alle Abläufe wurden hinterfragt und optimiert. Im Ergebnis werden heute viele Leistungen kostengünstiger erbracht als früher. Das so eingesparte Geld kann an anderer Stelle im System sinnvoller eingesetzt werden. Doch inzwischen sind die Kompensationsstrategien der Krankenhäuser so gut wie ausgereizt und das Pendel schlägt zu stark in die andere Richtung aus: Der Sparzwang nimmt Überhand. Jetzt gilt es, ein vernünftiges Maß zwischen Medizin und Ökonomie im Krankenhaus zu finden.

Die Politik steht in der Pflicht, den Krankenhäusern, deren Beschäftigten und deren Patienten zu helfen. Dabei geht es zuvorderst darum, den ökonomischen Druck in den Krankenhäusern zu mindern. Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe, die bis Ende des Jahres Vorschläge für eine Krankenhausreform vorlegen will, ist insbesondere gefordert, eine Lösung für die Investitionskosten zu erarbeiten. Denn wenn Krankenhäuser Investitionen aus den DRG-Erlösen finanzieren müssen, fehlt dieses Geld für die Versorgung. Um schädlichen Wettbewerbsdruck aus dem System zu nehmen, sollte die Politik zudem den Mut aufbringen, auch unpopuläre Entscheidungen zu treffen und dort, wo es Überversorgung gibt, Abteilungen oder Krankenhäuser zu schließen. Dafür missbraucht die Politik im aktuellen System die Ökonomie. Bedarfsnotwendigen Kliniken in der Fläche mit wenigen und einfachen Fällen könnten im Gegenzug die Vorhaltekosten finanziert werden, um ihre Existenz zu sichern. Erlaubt sein muss auch die Frage, warum eine 100-prozentige Finanzierung aller Klinikleistungen über Fallpauschalen erfolgt. Andere Länder, die DRGs nutzen, verwenden diese nur als ein Instrument neben anderen für die Vereinbarung krankenhausindividueller Budgets.

„Es schleicht sich nach und nach ein Denken ein, das die medizinische Logik auf den Kopf zu stellen droht“, warnte Maio in Dresden. Diese Umorientierung des Denkens vollziehe sich fast unmerklich im Bewusstsein der Heilberufe. Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. theol. Eckhard Nagel, Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Essen und Mitglied des Deutschen Ethikrates, ergänzte: „Je mehr die Medizin in Rentabilitätskalkülen zu denken lernt, desto mehr wird sie sich zuallererst von den Schwächsten verabschieden.“

Jens Flintrop

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Die Erlösstruktur im DRG System

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