POLITIK

Krankenhausreform: Einstieg in den Strukturwandel

Dtsch Arztebl 2014; 111(50): A-2200 / B-1864 / C-1784

Osterloh, Falk

Fristgerecht haben Bund und Länder noch vor Jahresende Eckpunkte für eine Reform des stationären Sektors vorgelegt. Ihr Ziel: Krankenhausbetten abbauen, die Qualität der Leistungen erhöhen, die Mengenausweitung stoppen. Das größte Problem aber lassen sie ungelöst.

Vertreter von Bund und Ländern nach getaner Arbeit: Karl Lauterbach (SPD), Georg Nüßlein (CSU), Hermann Gröhe (CDU), Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) und Stefan Grüttner (CDU) bei der Vorstellung der Eckpunkte im Bundesgesundheitsministerium. Foto: BMG/Köhler

Ab dem Jahr 2016 wird sich die Finanzierung der deutschen Krankenhäuser und damit voraussichtlich auch die gesamte Krankenhauslandschaft deutlich verändern. Das lassen die Eckpunkte zur Krankenhausreform erahnen, die eine Arbeitsgruppe aus Bund- und Ländervertretern am 5. Dezember vorgelegt hat. Kleinteilig sind darin zahlreiche Vorhaben aufgelistet, von noch großen strukturellen Neuerungen bis zu Detailvorgaben.

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Die bedeutendste Umbildung ist zugleich die schwammigste. Bund und Länder wollen eine qualitätsorientierte Vergütung in die stationäre Versorgung einführen. Zunächst soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dafür bis zum Ende des Jahres 2016 „erste Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität“ entwickeln, die geeignet sein sollen, „rechtssichere Kriterien und Grundlagen für Planungsentscheidungen der Länder zu sein“. Ob es überhaupt möglich ist, insbesondere die Ergebnisqualität rechtssicher zu messen, wird unter Experten seit Monaten diskutiert. Der Tenor: wahrscheinlich nicht.

Die vom G-BA entwickelten Qualitätsindikatoren können die Länder dann zum verbindlichen Teil ihrer Krankenhausplanung machen – müssen es aber nicht. In jedem Fall soll eine „qualitativ hochwertige Versorgung“ Grundlage der Krankenhausplanung werden. In der Folge soll es den Bundesländern möglich sein, einzelne Krankenhäuser aus dem Krankenhausplan heraus- beziehungsweise gar nicht erst in den Plan aufzunehmen, wenn diese eine nicht oder nicht ausreichend qualitätsgesicherte Leistung erbringen. Krankenhäuser sollen künftig zudem sanktioniert werden können, wenn sie die Qualitätsrichtlinien des G-BA nicht beachten. Der G-BA selbst soll Vergütungsabschläge sowie die Entziehung der Abrechnungsmöglichkeit für einzelne Leistungen vorsehen können. Zudem soll der Medizinische Dienst der Krankenversicherung künftig in unangemeldeten Kontrollen überprüfen, ob die Krankenhäuser die Qualitätsvorgaben des G-BA einhalten.

Weitere Abschläge, aber auch Zuschläge, sollen hinzukommen können, wenn Krankenhäuser besonders schlechte beziehungsweise besonders gute Leistungen erbringen. Bis Ende 2016 soll der G-BA dafür „einen Katalog von geeigneten Leistungen, Qualitätszielen und Qualitätsindikatoren“ beschließen sowie „Bewertungskriterien für außerordentlich gute und unzureichende Qualität“, die die Grundlage für die Zu- und Abschläge sind. Krankenhäuser, die eine unzureichende Qualität erbracht haben, sollen ein Jahr Zeit erhalten, um die festgestellten Mängel zu beheben. Auch hier bleibt offen, ob es überhaupt gelingen kann, die Ergebnisqualität rechtssicher zu messen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) bezeichnete die Qualitätsabschläge in einer Stellungnahme als „völlig überflüssig und versorgungspolitisch höchst bedenklich“. Denn erfolgsabhängige Elemente in die Vergütung einzuführen, heiße, die Patientenbehandlung mit ökonomischen Kalkülen zu verknüpfen und Patientenselektion zu fördern, befand DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum.

Einklagbare Verpflichtungen

Anlass für die Krankenhausreform ist unter anderem die enorm hohe Anzahl von Krankenhäusern, die rote Zahlen schreiben: Im Jahr 2012 waren dies dem Krankenhaus-Barometer des Deutschen Krankenhausinstituts zufolge 51 Prozent aller Allgemeinkrankenhäuser. Grund dafür sind insbesondere die vielfach ausbleibenden Investitionskostenfinanzierungen durch die Bundesländer. In den Eckpunkten verpflichten sich die Länder dazu, „mindestens den Durchschnitt der Höhe der in den Haushaltsplänen der Jahre 2012 bis 2014 ausgewiesenen Mittel für die Krankenhausfinanzierung beizubehalten“. Der Bundesärztekammer (BÄK) ist das viel zu wenig. „Die Investitionsmittel sind seit 1991 um rund 30 Prozent gesunken – und das trotz stetig steigender Anforderungen an die Krankenhäuser. Das daraus entstandene Defizit beläuft sich bundesweit auf mehr als 30 Milliarden Euro“, kritisierte BÄK-Präsident Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery. „Wir brauchen deshalb klare und einklagbare Verpflichtungen der Länder für Krankenhausinvestitionen, und auch der Bund muss ergänzend Mittel zur Verfügung stellen.“

Mehr Geld für Zentren

Neben der Qualitätsorientierung wollen Bund und Länder noch ein weiteres neues Strukturelement in die Krankenhausfinanzierung einführen: Sicherstellungszuschläge „für die Vorhaltung von Kapazitäten, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanziert sind, die aber zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig sind“. Erneut ist es der G-BA, der bundeseinheitliche Vorgaben erarbeiten soll. Zu berücksichtigen sei dabei unter anderem die Erreichbarkeit eines Krankenhauses. Zuschläge sollen zudem Krankenhäuser erhalten, die an der stationären Notfallversorgung teilnehmen, sowie Zentren, die sich auf einen Fachbereich spezialisiert haben und die sich „aufgrund medizinischer Kompetenz und Ausstattung von anderen Krankenhäusern“ abheben. In den Eckpunkten wird explizit darauf hingewiesen, dass Universitätsklinika sowohl von diesen Zuschlägen als auch von den Zuschlägen für gute Qualität profitieren würden.

Die meisten der in den Eckpunkten enthaltenen Vorgaben waren bereits im Koalitionsvertrag zwischen Union und SPD angerissen worden. Eine der wenigen Neuerungen ist ein Pflegeförderprogramm, mit dem etwa 6 000 bis 7 000 zusätzliche Pflegekräfte ausschließlich für die „Pflege am Bett“ finanziert werden sollen, wie es in den Eckpunkten heißt. In den kommenden drei Jahren sollen dafür insgesamt 660 Millionen Euro zur Verfügung gestellt werden. Zudem soll bis Ende 2017 eine Expertenkommission prüfen, ob im DRG-System „der allgemeine Pflegebedarf sachgerecht abgebildet“ wird. „Das Pflegestellenförderprogramm ist ein Schritt in die richtige Richtung“, lobte Baum, merkte jedoch an, dass der Rationalisierungsdruck auf das Personal bleibe, solange keine Vorkehrungen gegen Tarifsteigerungsraten oberhalb des Orientierungswertes vorgesehen seien.

Die Einführung des vollen Orientierungswertes, der, vom Statistischen Bundesamt errechnet, die tatsächliche Ausgabenentwicklung im stationären Sektor abbilden soll, wird im Übrigen erneut verschoben – auf das Jahr 2018.

Ein weiterer Anlass für die Krankenhausreform war die Diskussion um Mengenausweitungen. Derzeit müssen Krankenhäuser Abschläge hinnehmen, wenn sie mehr Leistungen erbringen, als sie zuvor mit den Krankenkassen verhandelt hatten; zugleich sinkt dadurch der Landesbasisfallwert. Um letzteres künftig zu verhindern, wollen Bund und Länder ab 2017 die Mengensteuerung vom Bundesland auf das einzelne Krankenhaus verlagern. Künftig sollen also die Krankenkassen mit den einzelnen Häusern Abschläge bei Mengenausweitungen verhandeln. Unverzichtbare Leistungen wie Transplantationen sowie besonders gut erbrachte Leistungen sollen davon jedoch ausgenommen werden. Darüber hinaus soll die Konvergenz der Landesbasisfallwerte an einen bundeseinheitlichen Basisfallwert ab dem Jahr 2016 fortgesetzt werden.

Anreize für Bettenabbau

Übereinstimmung herrschte bei Bund und Länder in den vergangenen Monaten insbesondere bei der Auffassung, dass Krankenhausbetten in Deutschland abgebaut werden müssten. Anreize für eine Schließung von Krankenhäusern oder eine Umwandlung in lokale Versorgungseinrichtungen soll künftig ein Strukturfonds liefern, in den Bund und Länder jeweils 500 Millionen Euro einzahlen. Die Krankenkassen sollen über die Vergabe des Geldes mit entscheiden.

Darüber hinaus soll die Kalkulation der Fallpauschalen durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) künftig anhand von repräsentativ ausgewählten Krankenhäusern erfolgen. Das InEK soll dafür ein „praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulationsgrundlage“ erarbeiten, heißt es in den Eckpunkten. Die Selbstverwaltungspartner werden in diesem Rahmen dazu ermächtigt, geeignete Krankenhäuser mit verbindlicher Wirkung auszuwählen.

Falk Osterloh

Kommentar

Jens Flintrop, DÄ-Redakteur

Das Pflegestellenförderprogramm, Zuschläge für die Vorhaltung von Leistungen, Zuschläge für die stationäre Notfallversorgung, die repräsentative Auswahl der Krankenhäuser für die DRG-Kalkulation – das Eckpunktepapier enthält durchaus sinnvolle Maßnahmen. Das drängendste Problem aber, der weitgehende Rückzug der Länder aus der Investitionsförderung, löst die Politik nicht. Die Länder verpflichten sich gerade einmal, den Durchschnitt ihrer Krankenhausausgaben in den Jahren 2012 bis 2014 beizubehalten. Dabei ist der Investitionsstau unbestritten groß. Viele Krankenhäuser werden sich auch weiterhin gezwungen sehen, Investitionen aus den Fallpauschalen zu tätigen – also aus Geldern, die für die Patientenversorgung da sind. Eine zumindest vorübergehende Beteiligung der Krankenkassen an den Krankenhausinvestitionen hätte den ökonomischen Druck in den Krankenhäusern gemindert. Geplant ist jetzt lediglich, dass sich der Bund über den Gesundheitsfonds am Abbau von Überkapazitäten beteiligt. Wann, wenn nicht in Zeiten einer Großen Koalition, hätte man hier eine Einigung zwischen Bund und Ländern erwartet?

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