THEMEN DER ZEIT

Palliativmedizin: Medikamente, Pflege und Trost

Dtsch Arztebl 2015; 112(4): A-124 / B-108 / C-104

Klinkhammer, Gisela; Richter-Kuhlmann, Eva

Im Mittelpunkt der Palliativmedizin stehen die Bedürfnisse der schwerstkranken und sterbenden Menschen und ihrer Angehörigen. Sie ist nicht auf Hightech-Medizin ausgerichtet, aber dennoch lebensbejahend – eben die andere Therapie.

Hilfe beim Töten nennt Franz Müntefering, ehemaliger Bundesminister und Fraktionsvorsitzender der SPD, das, worüber gerade in Ärzteschaft und Gesellschaft debattiert wird. „Hilfe beim Sterben brauchen alle Menschen. Denen, die für Hilfe beim Töten sind, sollten wir das Wort Sterbehilfe nicht überlassen“, fordert der Politiker. Er selbst habe „mindestens zweimal aktive Sterbehilfe geleistet“, erklärt er: „Sehr aktiv sogar, bei meiner Mutter und bei meiner Frau: Hand gehalten, dabeigesessen, getröstet.“

Foto: mauritius images
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Münteferings Ansicht über Sterbehilfe beziehungsweise die Hilfe beim Sterben wird von der Vizepräsidentin der Bundesärztekammer (BÄK) und Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen, Dr. med. Martina Wenker, geteilt. Auch sie vertritt die Meinung, dass es Aufgabe des Arztes sei, seinen Patienten in der letzten Lebensphase zu helfen – und nicht sie zu töten.

Um die Debatte über die Thematik Sterbehilfe und Sterbebegleitung fortzuführen und vom ärztlich assistierten Suizid abzugrenzen, hat sie gemeinsam mit Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Direktor der Klinik für Palliativmedizin an der Universität Göttingen, eine Serie mit palliativmedizinischen Kasuistiken initiiert, die in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes startet. Immer wieder werde sie von Ärztinnen und Ärzten angesprochen, denen die Begrifflichkeiten nicht klar seien oder die in bestimmten Situationen an ihre Grenzen stießen. „Dann sollte man den Mut haben, zu besprechen, ob man die kurative Behandlung fortsetzen will.“

Herausfinden, was jetzt Lebensqualität bedeutet

Nauck bestätigt diese Einschätzung: „Wir wollen weg von dem Therapieziel: Alles ist noch möglich. Häufig verhilft eine andere Therapie, nämlich die palliative Behandlung, sogar zu mehr und vor allem zu wertvollerer Lebenszeit. Und genau darum geht es uns, dass auch Patienten mit einer begrenzten Lebenszeit noch gut leben können.“ Dazu ist Wenker zufolge eine gute pflegerische Betreuung unerlässlich. Dazu gehört aber auch eine spirituelle Begleitung. „Wichtig ist vor allem das Gespräch mit allen an der Betreuung des Patienten Beteiligten“, ergänzt Nauck. „Wir sollten herausfinden, was für den jeweiligen Patienten Lebensqualität bedeutet. Das kann zum Beispiel für den einen Patienten sein, doch noch einmal mit der Tochter zu sprechen, die er seit mehr als 20 Jahren nicht mehr gesehen hat. Das kann für einen anderen aber auch sein, noch einmal durch den Garten zu fahren.“

In den Fallberichten geht es Wenker zufolge außerdem um die Umsetzung der Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. „Bis zum Deutschen Ärztetag wollen wir die Grundsätze anhand der Kasuistiken quasi übersetzen.“ Mit den Fallbeispielen könne dann möglicherweise sogar eine neue Diskussion darüber angeregt werden, ob die Grundsätze überarbeitet werden sollten.

Während die Grundsätze der BÄK den Ärztinnen und Ärzten Orientierung bieten sollen, will die „Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen“ dazu beitragen, dass sich in der gesamten Gesellschaft ein anderer Umgang und eine andere Haltung in Bezug auf die Betreuung schwerkranker und sterbender Menschen etabliert. Getragen wird die vor vier Jahren veröffentlichte Charta von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), dem Deutschen Hospiz- und PalliativVerband und der BÄK. Unterzeichnet haben sie mittlerweile mehr als 10 000 Menschen und annähernd 900 Institutionen. Sie unterstützen damit die Ziele der Charta entsprechend ihrer fünf Leitsätze sowie den weiteren Ausbau der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland.

Eine gute Schmerztherapie ermöglicht vielen schwerstkranken Patienten ein weitgehend schmerzfreies Sterben. Foto: epd

Was immer noch viel zu wenige wissen: Derzeit befindet sich die Charta in der Phase der Weiterentwicklung hin zu einer Nationalen Strategie (2013 bis 2016). Arbeitsgruppen und palliativmedizinische Experten haben bereits 15 Handlungsfelder dafür festlegt. „Auf Initiative des Bundesgesundheitsministeriums gründete sich im vergangenen Jahr das Forum Palliativ- und Hospizversorgung in Deutschland“, berichtet Nauck. Neben der Bundesregierung seien dadurch auch die Gesundheitsministerkonferenz, die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden sowie die kommunalen Spitzenverbände in den Ausbau der Palliativmedizin eingebunden.

„Ziel ist, dass jeder Mensch am Ende seines Lebens eine qualitativ hochwertige multiprofessionelle hospizliche und palliativmedizinische Versorgung und Begleitung erhält“, erläutert Prof. Dr. med. Winfried Hardinghaus, Vorsitzender des Deutschen Hospiz- und PalliativVerbandes, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Die Grundsteine für eine gute palliativmedizinische Versorgung in Deutschland sind dem seit mehr als 20 Jahren in der Palliativmedizin tätigen Internisten zufolge gelegt. Abgrenzungstendenzen zwischen Hospizarbeit und Palliativmedizin gehörten der Vergangenheit an. „Beide Bereiche kooperieren deutlich stärker als früher miteinander. Auch das gegenseitige fachliche Verständnis und die Anerkennung der ehrenamtlichen Tätigkeit hat sich in den letzten Jahren spürbar verbessert“, erklärt der Palliativarzt.

Konkret gibt es derzeit in Deutschland etwa 200 stationäre Hospize und etwa 250 Palliativstationen sowie im ambulanten Bereich etwa 250 abgeschlossene Verträge zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV). Entsprechend deN Daten der DGP vom Juni 2014 haben mehr als 8 000 Ärztinnen und Ärzte die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin erworben sowie etwa 20 000 Pflegende die Weiterbildung „Palliative care“ absolviert, wobei der größte Anstieg der Zahl der Qualifikationen in den letzten fünf bis zehn Jahren zu verzeichnen war.

Damit seien jedoch noch längst nicht alle Ziele in der Palliativmedizin erreicht, meint Hardinghaus. Nötig seien jetzt eine weitere Vernetzung der laufenden Projekte, eine zunehmende Schärfung des öffentlichen Bewusstseins, finanzielle Sicherheit und bessere Vergütung der palliativmedizinischen Arbeit sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich sowie eine höhere Wertschätzung des Ehrenamtes.

Dass es für die Verankerung der Palliativmedizin in der allgemeinen Versorgung noch Nachholbedarf gibt, zeigt auch die derzeit geführte gesellschaftliche Debatte über die Sterbehilfe. Noch allzu häufig wird Sterbehilfe mit Suizidbeihilfe gleichgesetzt. Dies zeigte sich auch bei der „Orientierungsdebatte“ zur Sterbehilfe des Deutschen Bundestages im November vergangenen Jahres. Obwohl Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) erst zwei Tage vor der großen Debatte den Ausbau von Hospiz- und Palliativangeboten angekündigt hatte, forderten einige Abgeordnete eine gesetzliche Zulassung ärztlich assistierter Suizidbeihilfe. Konkrete Gesetzentwürfe zur Neuregelung der Sterbehilfe sollen in den kommenden Monaten vorgestellt werden. Entscheiden will das Parlament im Herbst.

Eingeschaltet in die Diskussion hat sich noch vor Weihnachten auch der Deutsche Ethikrat. Er empfiehlt keine Änderung des Strafrechts, aber ein Verbot der kommerziell betriebenen Suizidbeihilfe. Eine eigene gesetzliche Regulierung der Suizidbeihilfe durch Ärztinnen und Ärzte lehnt die Mehrheit des Ethikrates allerdings ab. Die Mitglieder sehen die Gefahr, dass auf diese Weise „erlaubte Normalfälle“ einer Suizidbeihilfe definiert würden.

Diese Formulierung hält der evangelische Theologe Prof. Dr. theol. Peter Dabrock, stellvertretender Vorsitzender des Ethikrates, jedoch für „viel zu weich“. „Deshalb habe ich der Stellungnahme auch nur unter Bauchschmerzen zugestimmt“, erklärt er. Es fehle ihm in der Stellungnahme ein Hinweis auf berufsrechtliche Sanktionen, wenn Ärzte Patienten außerhalb von palliativmedizinischen Indikationen zum Sterben verhelfen würden.

Einmütig fordert der Ethikrat jedoch eine gute psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung, den Ausbau niedrigschwelliger Beratungs- und Begleitangebote in Lebenskrisen und eine verstärkte Früherkennung von Krisen mit suizidaler Gefährdung. Die Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention (DGS) und das Nationale Suizidpräventionsprogramm für Deutschland (NaSPro) bedauerten in diesem Zusammenhang im vergangenen Jahr, dass die Diskussion über ein Verbot der gewerbsmäßigen und geschäftsmäßigen Sterbehilfe zu Forderungen geführt habe, die „die Grundprinzipien der Suizidprävention insgesamt infrage stellen“. Ausdrücklich weisen die Gesellschaften in einer Stellungnahme darauf hin, dass nur äußerst wenige der ungefähr 10 000 Suizide pro Jahr in Deutschland von sterbenden Menschen verübt werden. Hauptsächlich würden Suizide vor dem Hintergrund psychischer Erkrankungen geschehen. Suizidale Äußerungen dürften nicht als Ausdruck des unbedingten Willens zum Sterben verstanden werden, sondern als ein Ausdruck der Befindlichkeit, unter den derzeit gegebenen Umständen nicht mehr leben zu können.

Auch mehrere Mitglieder des Deutschen Ethikrates, darunter der Psychotherapeut Dr. phil. Michael Wunder, warnen davor, die Freiverantwortlichkeit eines Suizidwilligen zu überschätzen. Die Entscheidung zu einem Suizid bewege sich stets auf einer Skala zwischen einem freien „Bilanz-Suizid“ und dem „Appell-Suizid“, der hauptsächlich einen Hilfeschrei darstelle, erklärte Wunder Ende November in Berlin. Er habe Angst davor, den assistierten Suizid zu einer wählbaren Leistung zu machen. Nötig wären stattdessen noch mehr niedrigschwellige Präventionsangebote für Suizidwillige und auch eine bessere Fortbildung der Menschen in Sozialberufen, um Hilfeschreie besser zu erkennen. Auch die DGS und das NaSpro beziehen klar Stellung: „Der angemessene Umgang mit Suizidalität ist das individuelle Gespräch und gegebenenfalls eine angemessene medikamentöse Behandlung, aber in keinem Fall die Gabe eines tödlichen Medikaments.“

In Deutschland gibt es etwa 200 stationäre Hos pize und etwa 250 Palliativstationen sowie etwa 250 abgeschlossene SAPV-Verträge. Dennoch gibt es Verbesserungsbedarf sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich. Foto: dpa

Bezogen auf die ärztliche Tätigkeit ist auch für Hardinghaus, Nauck und Wenker als Vertreter der tragenden Organisatoren der „Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen“ unumstößlich: Beihilfe zum Suizid kann keine ärztliche Aufgabe sein.

Und in dieser Ansicht werden sie von vielen Kollegen unterstützt. „Ich bin entschieden gegen den ärztlich assistierten Suizid“, sagt beispielsweise der Palliativmediziner Dr. med. Rainer Prönneke, Chefarzt der Medizinischen Klinik mit Palliativstation, Marienstift Braunschweig, und Vorsitzender der Akademie für Palliativmedizin und Hospizarbeit der Ärztekammer Niedersachsen, gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Es gebe so viele Möglichkeiten der Linderung, dass niemand unerträglich leiden und zur Suizidassistenz in die Schweiz fahren müsse. „Ich finde es dramatisch, wenn Patienten tausend Kilometer fahren müssen, um sich beim Sterben helfen zu lassen.“ Wenn Ärzten – auch in Ausnahmefällen – die Möglichkeit zur Suizidhilfe eingeräumt werde, sei der Schritt zur aktiven Sterbehilfe klein, zumal es Betroffene gebe, die nicht mehr in der Lage seien, sich selbst zu töten.

Der Vorsitzende der Deutschen Palliativstiftung, Thomas Sitte, kann es sich ebenfalls nicht vorstellen, ärztliche Beihilfe zum Suizid zu leisten oder auch für sich selbst einzufordern. Vorstellen könne er sich dagegen Fälle, in denen er darum gebeten werde zu töten. „Aber das ist Tötung auf Verlangen. Und Tötung auf Verlangen ist sogar ein Straftatbestand.“ Zwar hätten in einer Allensbach-Umfrage aus dem Jahr 2010 rund 30 Prozent der Ärzte die Ansicht vertreten, dass sie sich ärztlich assistierten Suizid im Einzelfall vorstellen könnten, doch, so Wenker: „Diese Ärzte schildern dann sehr konkrete, bedrückende Einzelfälle, in denen sie sich mit ihren Möglichkeiten der palliativen Versorgung am Ende sahen und nicht mehr weiter wussten. Das ist ja ein Hilferuf, der zeigt, dass man diesen Ärzten noch weitere Möglichkeiten aufzeigen sollte.“ Auf die Frage, ob eine Legalisierung des assistierten Suizids negative Auswirkungen auf das Arztbild haben könnte, hätte in der Umfrage sogar mehr als die Hälfte der Befürworter des assistierten Suizids diese Frage bejaht.

Um unerträgliches Leiden zu beenden, bestehe letztendlich immer noch die Möglichkeit der palliativen Sedierung, meint Prönneke. Sie werde zwar noch nicht häufig angewandt, aber in letzter Zeit doch öfter angefragt. „Und Menschen, die wissen, dass sie theoretisch die palliative Sedierung in Anspruch nehmen können, erhalten für ihr restliches Leben häufig mehr Kontrollgefühl und damit Lebensqualität.“

Für Hardinghaus ist bei der palliativen Sedierung die Form der Durchführung entscheidend. „Wir sedieren Patienten immer nur dosiert, so dass sie immer wieder zu Bewusstsein gelangen und wir mit ihnen den weiteren Verlauf besprechen können“, erklärt der Palliativarzt. „Ich habe in den 20 Jahren meiner palliativmedizinischen Arbeit nicht einen einzigen Patienten gehabt, dem wir nicht ein würdevolles und schmerzfreies Sterben ermöglichen konnten“, sagt er.

Wenker spricht sich ausdrücklich gegen geschäftsmäßige und organisierte Sterbehilfe aus: Die Bundesärztekammer lehne es allerdings strikt ab, „dass irgendwelche strafrechtlichen Regelungen in das sehr sensible Arzt-Patient-Verhältnis am Lebensende eingreifen“. Auch Sitte sieht die Gefahr, „dass durch gutgemeinte Regelungen bislang legitime ärztliche Behandlung strafbar wird. Das kann leicht geschehen, wenn neue Regeln extra für Ärzte eingeführt werden.“

Gisela Klinkhammer
Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Leserkommentare

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klausenwächter
am Samstag, 24. Januar 2015, 21:52

Was denken die Deutschen über drohende Pflegebedürftigkeit und assistierten Suizid?

"Jeder zweite Deutsche würde sich kostenlos beim Suizid begleiten lassen, wenn
er pflegebedürftig wird. Die Angst vor Pflegebedürftigkeit ist so groß, dass diese
Menschen lieber tot, als pflegebedürftig sein wollen.
50 % Ja, 40% Nein 7 % Ich weiß nicht 3 % Keine Angabe
n=1003, Umfragezeitraum 5.-6.12.2012 " [TNS Infratest-Umfrage
im Auftrag der Patientenschutzorganisation Deutsche Hospiz Stiftung.]

Die Beantwortung kollektiver Informationsbedürfnisse erfolgt in der ärztlichen Presse spät. Vorstellungen über die Leistungen palliativer Pflege fehlen. Es fehlen aber auch Erhebungen über die Unterschiede von pflegerischen Maßnahmen in der Palliativpflege gegenüber anderen versicherungsrechlichen Pflegesituationen. Kodierungen für diese Maßnahmen gibt es.