THEMEN DER ZEIT

Klinische Forschung und Prävention: Wie Südafrika HIV die Stirn bietet

Dtsch Arztebl 2015; 112(5): A-178 / B-158 / C-150

Lenzen-Schulte, Martina

Nicht obwohl, sondern weil es in Südafrika die meisten HIV-Infizierten weltweit gibt, ist das Land inzwischen führend in Sachen Prävention. Es hat nach Jahren der Verdrängung die Kehrtwende in der Aidspolitik geschafft.

Ansetzen, wo das Problem am größten ist: Sozialarbeiterin Noxolo Mona (Mitte) vermittelt HIV-Prävention im Township. Fotos: Martina Lenzen-Schulte

Viel Wellblech, viel Abfall, in Plastiktüten oder lose, Kleider auf der Leine, Kinder auf der Straße, Frauen füllen Trinkwasserkanister an schmutzigen, kniehohen Wasserhähnen auf, zerfledderte Möbel und Toilettenhäuschen aus Beton reihen sich am Rand der Fahrwege aneinander – wir befinden uns auf dem Weg in eines der „high density settlements“ von Südafrika. Es geht nach Crossroads, ein als gefährlich eingestuftes Township am Rande von Kapstadt.

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So trostlos der Eindruck, so hoffnungsvoll das Zeichen, das das Forschungszentrum Emavundleni am Ziel unserer Reise dagegensetzt: Der helle Anstrich hebt sich vom Schmutz der Umgebung ab, die gepflegten Räumlichkeiten signalisieren bereits im Eingangsbereich ein nüchtern-effizientes, aber freundliches Willkommen. Und genauso wird die Handvoll Medizinjournalisten, die im Rahmen einer Reise der Wissenschaftspressekonferenz Leuchttürme der südafrikanischen HIV-Forschung besuchen, auch empfangen. Prof. Dr. Linda Gail-Bekker und Dr. Surita Roux strahlen Kompetenz und Herzlichkeit aus.

Aids ist eine Mädchenseuche

Die beiden Ärztinnen stehen dafür, dass die Menschen in der derangierten Welt der Townships nicht ebenfalls derangiert werden, zumindest nicht von Aids. Und sie stemmen mit diesem Zentrum seit mehreren Jahren ein Projekt, das wie kein anderes für die Kehrtwende der südafrikanischen Agenda gegen die HIV-Epidemie steht – und für deren Erfolg.

Noch im letzten Jahr nahm die Presse auch hierzulande den HSRC-Report (Human Sciences Research Council’s National HIV Prevalence, Incidence and Behaviour Survey), die offizielle Datensammlung über die Infektionsraten in Südafrika, zum Anlass zu melden: „Südafrika bekommt das AIDS-Problem nicht in den Griff“. Der Report bezifferte für das Jahr 2012 die Zahl der HIV-Infizierten im südlichsten Staat Afrikas auf rund 6,4 Millionen, bei einer Bevölkerung von 50 Millionen. Fast alle Infizierten sind schwarz, und prozentual sind 12,2 Prozent der Bevölkerung HIV-positiv. Jährlich rechnet man immer noch mit 400 000 Neuinfektionen – die höchste Rate weltweit. Täglich sterben in Südafrika 500 Menschen an Aids, so viele wie in Deutschland pro Jahr.

Dennoch herrscht Optimismus. Das ambitionierte Ziel des Gesundheitsministeriums lautet, bis 2016 die Zahl der Neuinfektionen zu halbieren. Am häufigsten infiziert sind Frauen im Alter zwischen 30 und 34 Jahren, sie sind zu 36 Prozent HIV-positiv. Die Zahlen machen klar, dass die einst als Männerseuche titulierte Krankheit in Südafrika – und nicht nur dort – eigentlich eine Mädchenseuche ist: Unter den 15- bis 24-Jährigen sind Mädchen und Frauen viermal häufiger infiziert als Jungen und Männer, bei den Teenagern kommen auf einen HIV-positiven Jungen acht Mädchen.

Abstinenz, Treue, Kondome – der klassische Präventionsansatz ist gescheitert, sagt Linda Gail-Bekker (l.). Am Forschungszentrum Emavundleni (r.) beschäftigen sich die Forscher deshalb mit der medikamentösen Prä-Expositions-Prophylaxe.

Genau dort setzt Gail-Bekker an. Die Epidemiologin und Infektiologin ist Geschäftsführerin der Desmond Tutu Stiftung, in deren Zentrum an der Universität von Kapstadt viele der wichtigsten HIV-Multi-Center-Studien der letzten Jahre gelaufen sind. Die Stiftung, unterstützt von dem früheren Erzbischof und Friedensnobelpreisträger, besteht als Nonprofit-Organisation seit 2004. Und Emavundleni ist ihr Satellit, die Außenstelle, die klinische Forschung vor Ort umsetzt. Gail-Bekker hebt hervor, dass die Epidemie mit der Therapie allein nicht zu besiegen ist. Von den gut sechs Millionen Infizierten erhält derzeit ein gutes Drittel eine antivirale Therapie, aber: „Das genügt nicht, um die Wende herbeizuführen“, sagt die Medizinerin. „Leider mussten wir auch erkennen, dass in Sachen Prävention die ABC-Regel (Abstain, Be faithful or use Condoms) nicht wirklich funktioniert.“ Denn die Benutzung von Kondomen ist deutlich zurückgegangenen, wie zuletzt der HSRC-Report belegte. Mehr als die Hälfte der Befragten berichtete, nie ein Kondom zu benutzen, nicht verheiratete Paare (im Alter zwischen 15 und 49 Jahren) verwendeten Kondome nur zu einem Drittel.

In Emavundleni beschäftigen sich die Teams daher intensiv mit der Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP): Wer noch nicht infiziert ist, soll sich mit Hilfe von Medikamenten vor einer Ansteckung schützen. Aber: „Es sind dieselben Präparate wie bei der HIV-Therapie. Nehmen die Frauen sie ein, haben sie schon gleich das Stigma, infiziert zu sein. Das Misstrauen ihnen gegenüber, nicht zuletzt das ihrer männlichen Partner, ist groß“, erklärt Gail-Bekker. Sie setzt daher auf Mikrobiozide gegen das Virus, die dort wirken, wo die Infektion droht, vor allem in der Scheide.

Schutz durch Vaginalring

Emavundleni und Makerere im ugandischen Kampala waren die ersten Zentren, an denen 2012 die ASPIRE Studie startete. Mehr als 3 500 Frauen im Alter zwischen 18 und 45 Jahren nehmen daran teil. Gail-Bekker demonstriert den Plastikring, der sich weich anfühlt, verbiegen lässt und ähnlich funktioniert wie die Verhütungsimplantate, die Hormone freisetzen. Nur, dass dieser Ring über vier Wochen hinweg das antiretrovirale Medikament Dapavirin abgibt. Deshalb kommen die Studienteilnehmerinnen einmal im Monat, um sich einen neuen Ring dort platzieren zu lassen, wo der Muttermund in das obere Scheidengewölbe ragt. „Wir wissen von anderen Mikrobiozidstudien, dass dies das Risiko einer Infektion um fast 40 Prozent verringert“, sagt Gail-Bekker. Bei den Studien wurden die Wirksamkeit eines Gels und die des Medikaments Tenofovir untersucht. Das Gel hat gewisse Nachteile, es kann aus der Scheide fließen, es muss mindestens zwölf Stunden vor und spätestens in der gleichen Frist nach dem Sex appliziert werden. Daher zeigte eine der jüngsten Studien auch, dass Gele oft nicht verlässlich angewendet werden. Das Einsetzen des Rings verspricht, die pragmatischere Lösung zu sein. „Erste Ergebnisse werden im Laufe dieses Jahres erwartet“, erklärt Gail-Bekker.

Die Warteplätze im Eingangsbereich zeugen davon, wie jung die Mädchen sind, die hierher kommen. Schülerinnen können dort ihre Hausaufgaben erledigen, wie uns Roux erläutert, die als Ärztin den Ambulanzdienst in Emavundleni managt. „Wir stellen auch Lebensmittel, Schulequipment, Bustickets für Stadtfahrten oder die Nutzung von Waschmaschinen und Kosmetika wie Nagellack zur Verfügung“, erklärt Roux und zeigt uns, wo sich die Probandinnen Brote machen. Vor allem aber gibt es „Tutus“ – geldwerte Marken für die Einhaltung der Studienregeln. All das sind Lockmittel, um die Mädchen und Frauen zum Besuch des Zentrums anzuhalten. Identifiziert werden die Teilnehmerinnen über ihren Fingerabdruck. Wer hier mit Datenschutzbedenken kommt, würde wohl auf Unverständnis stoßen. Eine schwerwiegende Infektion soll mit allen Mitteln verhindert werden, praktikable Lösungen gehen da vor.

Verwundert nimmt man außerdem zur Kenntnis, dass ausnahmslos alle Studienteilnehmerinnen gut erreichbar sind, wie Roux versichert. Woran immer es im Township mangelt, ein Handy hat hier jeder. Dass die Studien hier organisatorisch perfekt funktionieren, erkennt man an der fast abgeschlossenen ASPIRE-Studie. Bisher blieben 90 Prozent der Teilnehmerinnen bei der Stange. Nicht zuletzt ist dies „fieldworkern“ wie Noxolo Mona zu verdanken, die die Journalisten zu jenen neuralgischen Stellen mitnimmt, an denen die ersten Kontakte zu den Township-Einwohnern geknüpft werden. Denn dort, in den nicht genehmigten „informal“ settlements, ist erfahrungsgemäß die Ansteckungsrate am höchsten, von einer Prophylaxe mithin der größte Nutzen zu erwarten.

„Wo, wenn nicht hier mit dieser Infrastruktur, kann man exakt jene Studien machen, die man zur Bekämpfung von Aids braucht?“, fragt Gail-Bekker. „We call the shots – Wir haben das Heft in der Hand“, macht die smarte Frau unmissverständlich klar, wer zukünftig die Agenda der HIV-Forschung diktieren wird. Deswegen ist Gail-Bekker zur nächsten Präsidentin der International Aids-Society gewählt worden, der größten und wichtigsten unter den einschlägigen Aids-Fachgesellschaften.

Vielversprechende Impfstudie

Damit signalisiert die internationale HIV-Forschergemeinde zudem ihre Anerkennung für die Plattform, die das Land jungen, ambitionierten Wissenschaftlern bietet. Auch das markiert eine Kehrtwende, haben doch zuvor jahrelang einschlägig ausgebildete Mediziner das Land lieber verlassen. Dr. Fatima Laher taugt zum Vorbild dafür, was inzwischen in Südafrika erreichbar ist, und zeigt, zu welcher Attraktivität sich die Aids-Forschung in Südafrika gemausert hat.

Wir treffen am Chris Hani Baragwanath Hospital in Soweto auf Laher, wo sie unter anderem die HIV-Impfstudiengruppe leitet. Das kurz „Bara“ genannte Klinikum ist mit 2 888 Betten und gut 7 000 Mitarbeitern das größte Krankenhaus der südlichen Hemisphäre. Laher führt uns zu einem der drei Standorte, wo im Januar 2015 die erste Phase einer der wichtigsten HIV-Impfstudien in Afrika, die HVTN 097, startet. Mit diesem Projekt – 7 000 Teilnehmer sollen rekrutiert werden, erste Ergebnisse werden 2018 erwartet – sind große Hoffnungen verbunden, bis hin zur Zulassung einer Impfung im Jahr 2019. Laher ist am Entwurf des Protokolls beteiligt, nach dem die Studien in Südafrika ablaufen, und sie wird auch die Daten auswerten.

Viel Wellblech, viel Abfall: Crossroads gilt als gefährlich. Dennoch steht das Township mit seiner Forschungseinrichtung für die Kehrtwende in der südafrikanischen Aids-Politik. Foto: picture alliance

Die zierliche Frau erläutert mit Emphase, warum das Projekt alle so elektrisiert: „Wir wissen von einer der bedeutsamsten HIV-Impfstudien aus Thailand von 2009, dass das Ansteckungsrisiko um 60 Prozent im ersten und um gut 30 Prozent noch im dritten Jahr nach der Impfung gemindert wurde.“ Es wurde jedoch zunächst bezweifelt, dass ein Impfstoff, der die in Asien dominierenden HIV-Subtypen anvisiert, auch in Afrika nützlich sein könnte. „Aber“, so fährt Laher fort, „erste Tests in Südafrika haben gezeigt, dass der Impfstoff R144 von Südafrikanern nicht nur gut vertragen wird, sondern eine mindestens ebenso gute, wenn nicht bessere Immunantwort hervorruft.“ Deshalb startet jetzt eine umfangreiche Impfstudie mit der Vakzine. Was zudem die Erwartungen hochschraubt, sind Modifikationen des Impfstoffes, so dass er besser vor dem in Afrika endemischen Subtyp C schützt. „Es ist wirklich etwas Besonderes, an dieser Multicenterstudie mitzuwirken“, schwärmt die HIV-Expertin.

In ihrer bisherigen Präventionsarbeit hatte sie zunächst an ganz anderer Stelle angesetzt. Sie behandelte Schwangere, um die Weitergabe des Virus an das Kind zu verhindern. Denn wenn Mütter antiretrovirale Medikamente einnehmen, bleiben die Ungeborenen verschont. „Wir konnten den Müttern eine Perspektive für die Nachkommen geben. HIV war zumindest für die nächste Generation innerhalb einer Familie nicht mehr Schicksal“, sagt Laher. Jedoch: „Leider sehen wir immer wieder infizierte Babys, auch, weil es offenbar schwieriger ist, dem Therapieplan zu folgen, als wir als Wissenschaftler angenommen haben.“

Finden gute Bedingungen für ihre Forschung: Fatima Laher (l.) vom „Bara“ Klinikum in Soweto und Surita Roux vom Forschungszentrum Emavundleni in Crossroads.

Nicht zuletzt deshalb hofft Laher darauf, dass mittels einer Impfung die Weitergabe des Virus in die nächste Generation nachhaltiger als bisher aufgehalten werden kann. Die Zeiten, als die junge Ärztin Tausende von Aids-Kranken nur am Leben zu halten versuchte, sind jedenfalls in Südafrika Geschichte. Vor kurzem hat die WHO die größte Datensammlung über Todesursachen in Afrika und Südostasien veröffentlicht.

Daten aus verbalen Autopsien

Dr. Peter Byass, Direktor des Umeaͦ Centre for Global Health in Schweden und einer der federführend beteiligten Wissenschaftler, erläutert, warum Grund zum Optimismus besteht: „Die mit HIV assoziierte Sterblichkeit geht an allen Orten, die wir untersucht haben, merkbar zurück, auch wenn noch nicht das Niveau von vor der Epidemie erreicht ist.“ Byass bezieht sich unter anderem auf soziodemografische Daten, die in der Region um Agingcourt, einem ländlichen Gebiet am Rande des Kruger Nationalparks, erhoben werden. Er berichtet in einer Außenstelle der University of the Witwatersrand von seinen Datensammlungen, die mit Hilfe sogenannter „verbaler Autopsien“ gewonnen werden. Da es keine pathologischen Untersuchungen der Toten gibt, geht er mit seinen Teams durch akribische Befragungen der Hinterbliebenen den Todesursachen nach. Denn nicht nur in Ländern wie Südafrika könnte man sonst nicht einmal halbwegs plausibel feststellen, wie viele Menschen an Aids sterben. „Das Stigma ist immer noch wirksam, und es wird nur selten die wahre Todesursache angegeben, auch wenn alles dafür spricht, dass es Aids war“, erläutert Byass. Vor allem bezeugt er den jüngsten Bemühungen in Südafrika Respekt, die nicht nur die völlig verfehlte Aids-Politik der Mbeki-Ära (siehe Kasten) korrigieren mussten: „Die Epidemie traf auf das Ende der Apartheid, die Zeit großer politischer Unruhen. Jedes Land wäre durch solch hohe Infektionsraten in einer so vulnerablen Phase in die Knie gegangen.“ Dass Südafrika dennoch den Weg aus der Talsohle geschafft hat, zeigt, was sich innerhalb vergleichsweise kurzer Zeit erreichen lässt, wenn man die Weichen richtig stellt.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0515
oder über QR-Code

Warum HIV in Südafrika zum Desaster wurde

Thabo Mbeki heißt der Mann, der HIV in Südafrika die Bühne bereitete. Seine Ignoranz hatte zur Folge, dass dort Hunderttausende an Aids starben und sich mehr als 35 000 Säuglinge unnötig infizierten. Der 2008 gestürzte Staatspräsident leugnete zwischen 2000 und 2005 den Zusammenhang zwischen dem Virus und der Krankheit, weil er den Einflüsterungen sogenannter Aids-Dissidenten erlag. Diese behaupteten, AIDS werde nicht durch ein Virus verursacht, und bestritten, dass eine antivirale Therapie helfen könne. Die Medikamente seien vielmehr der Auslöser der Krankheit.

Manto Tshabalala-Mismang war Mbekis Gesundheitsministerin. Sie gilt als eifrige Sekundantin in Sachen Verschwörungstheorie, die die HIV-Epidemie den Machenschaften westlicher Pharmakonzerne anlastete. Tshabalala-Mismang hatte den Spitznamen „Dr. Knoblauch“, weil sie es unter anderem zur Therapie von Aids-Kranken empfahl. Flankiert wurden diese hanebüchenden Bemühungen von einem Club dubioser Ärzteratgeber, die sich am Verkauf von Multivitaminpräparaten gütlich taten. Eine Studie aus Harvard rechnet vor, dass die seinerzeit unterlassene HIV-Therapie 330 000 Infizierte das Leben gekostet hat.

Dem Spuk machte erst Kgalema Motlanthe ein Ende, der vorrübergehend das Amt des Staatspräsidenten übernahm. Er entließ „Dr. Knoblauch“ und machte Barbara Hogan zur Gesundheitsministerin, die anlässlich der Eröffnung einer Impfkonferenz 2008 in Kapstadt evidenzbasierte Aids-Therapien versprach. Inzwischen erhalten rund 2,5 Millionen Menschen in Südafrika antiretrovirale Medikamente, kostenlos. Dass es nicht mehr sind, liegt auch an der Langlebigkeit der einst gesäten Vorurteile. Der HSRC Report weist nach, dass nur rund 25 Prozent der schwarzen Bevölkerung wissen, wie HIV übertragen wird, viele gehen davon aus, dass es sich um eine gezielte Aktion gegen Schwarze handelt. Selbst der jetzige Präsident Jacob Zuma hatte sich vor einiger Zeit dadurch lächerlich gemacht, dass er meinte, sich mittels einer heißen Dusche vor einer Ansteckung schützen zu können.

1.
Mitteilung zur Veröffentlichung des HSRC-Reports vom 1. April 2014: http://www.hsrc.ac.za/en/media-briefs/hiv-aids-stis-and-tb/sabssm4-launch
2.
South African National HIV Prevalence, Incidence and Behaviour Survey, 2012:
http://www.hsrc.ac.za/en/research-outputs/view/6871#sthash.7Y6UeJOZ.dpuf http://www.hsrc.ac.za/en/research-outputs/view/6871
3.
330.000 Todesfälle durch unterlassene HIV-Therapie in Südafrika: Deutsches Ärzteblatt/News/Medizin: www.aerzteblatt.de/nachrichten/34133
4.
Desmond Tutu HIV Centre / University of Cape Town: http://desmondtutuhivfoundation.org.za/about/background/
5.
Phase 3 Safety and Effectiveness Trial of Dapivirine Vaginal Ring for Prevention of HIV-1 in Women (ASPIRE): ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01617096: https://clinicaltrials.gov/show/NCT01617096
6.
Glenda E. Gray, et al: HVTN 097 – Evaluation of the RV144 Vaccine Regimen in HIV Uninfected South African Adults. AIDS Vaccine Conference 2014: http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/aid.2014.5052a.abstract
7.
Chodziwadziva W, et al: Two decades of mortality change in rural northeast South Africa.Global Health Action 2014;7:25596: http://dx.doi.org/10.3402/gha.v7.25596
8.
Todd J, Mahy M, Byass P: Measuring HIV-related mortality in the first decade of anti-retroviral therapy in sub-Saharan Africa (Editorial). Global Health Action 2014;7:24787: http://dx.doi.org/10.3402/gha.v7.24787
9.
History of HIV and AIDS in South Africa: AVERT / AVERTing HIV and AIDS: http://www.avert.org/history-hiv-aids-south-africa.htm
1.Mitteilung zur Veröffentlichung des HSRC-Reports vom 1. April 2014: http://www.hsrc.ac.za/en/media-briefs/hiv-aids-stis-and-tb/sabssm4-launch
2.South African National HIV Prevalence, Incidence and Behaviour Survey, 2012:
http://www.hsrc.ac.za/en/research-outputs/view/6871#sthash.7Y6UeJOZ.dpuf http://www.hsrc.ac.za/en/research-outputs/view/6871
3.330.000 Todesfälle durch unterlassene HIV-Therapie in Südafrika: Deutsches Ärzteblatt/News/Medizin: www.aerzteblatt.de/nachrichten/34133
4.Desmond Tutu HIV Centre / University of Cape Town: http://desmondtutuhivfoundation.org.za/about/background/
5.Phase 3 Safety and Effectiveness Trial of Dapivirine Vaginal Ring for Prevention of HIV-1 in Women (ASPIRE): ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01617096: https://clinicaltrials.gov/show/NCT01617096
6.Glenda E. Gray, et al: HVTN 097 – Evaluation of the RV144 Vaccine Regimen in HIV Uninfected South African Adults. AIDS Vaccine Conference 2014: http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/aid.2014.5052a.abstract
7.Chodziwadziva W, et al: Two decades of mortality change in rural northeast South Africa.Global Health Action 2014;7:25596: http://dx.doi.org/10.3402/gha.v7.25596
8.Todd J, Mahy M, Byass P: Measuring HIV-related mortality in the first decade of anti-retroviral therapy in sub-Saharan Africa (Editorial). Global Health Action 2014;7:24787: http://dx.doi.org/10.3402/gha.v7.24787
9.History of HIV and AIDS in South Africa: AVERT / AVERTing HIV and AIDS: http://www.avert.org/history-hiv-aids-south-africa.htm

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