POLITIK

Arztsprechstunden online: Zum Doktor per Video-Chat

Dtsch Arztebl 2015; 112(5): A-166 / B-148 / C-140

Krüger-Brand, Heike E.

Lange Wege und Wartezeiten sind beim virtuellen Arztkontakt kein Thema mehr. Auch Menschen mit Behinderungen können davon profitieren. Foto: iStockphoto

Kommunikation über das Internet wird zunehmend wichtig für Ärzte und Patienten. Videosprechstunden, Zweitmeinungsportale und soziale Medien erweitern die Palette der Austauschmöglichkeiten.

Für das Computermagazin Chip zählt der „Online-Doktor“ zu den „Medizintrends 2015“. Hintergrund ist ein Projekt des US-amerikanischen IT-Konzerns Google, bei dem Internetuser, die ihre Krankheitssymptome in die Suchmaschine eingeben, direkt einen Arzt per Video-Chat kontaktieren können. Noch in diesem Jahr soll für dieses Angebot ein Netzwerk aus Ärzten bereitstehen: „Dr. Google“ scheint nahezu unvermeidlich.

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Der Konzern will damit nach eigenen Angaben auf das verbreitete Phänomen der „Cyberchondrie“ reagieren – der Online-Variante der Hypochondrie. Gemeint ist die Selbstdiagnose per Internet, die bei einigen Menschen Angstzustände verschlimmert oder zu der Befürchtung führt, schwer erkrankt zu sein, indem etwa der harmlose Kopfschmerz als Hirntumor gedeutet wird. Der Dienst wird zunächst in Kalifornien und Massachusetts getestet und ist vorerst kostenfrei. „Selbst wenn sich der Service nicht durchsetzt, bleibt der Trend, dass ein Mediziner für Diagnose und Behandlung nicht mehr zwingend physisch anwesend sein muss“, prognostiziert Chip.

Hierzulande stoßen solche Angebote auf Skepsis. „Der Klick im Internet kann den Arztbesuch nicht ersetzen“, warnte Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe zu Jahresbeginn in der Bild-Zeitung mit Blick auf das Phänomen der Selbstdiagnose im Netz. In Deutschland wäre ein solcher Service, wie ihn Google anbietet, wohl kaum erlaubt, weil das ärztliche Berufsrecht die ausschließliche Fernbehandlung untersagt (siehe DÄ, Heft 43/2014). „Ärztinnen und Ärzte dürfen individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien durchführen. Auch bei telemedizinischen Verfahren ist zu gewährleisten, dass eine Ärztin oder ein Arzt die Patientin oder den Patienten unmittelbar behandelt“, heißt es in der (Muster-)Berufsordnung in § 7 Abs. 4.

Aufregung um DrEd

Für einiges Aufsehen sorgte daher die Ende 2011 gestartete virtuelle Arztpraxis DrEd (www.dred.com), weil sie dieses Verbot missachtet: Das von London aus agierende Unternehmen wendet sich an Selbstzahler-Patienten in Deutschland, Österreich, Großbritannien und der Schweiz und bietet neben der Konsultation per E-Mail und Telefon auch den virtuellen Arztbesuch per Video-Chat an.

Das Portal konzentriert sich vor allem auf Krankheiten, die mit einem hohen Schamfaktor verbunden sind, wie etwa Erektionsstörungen, Verhütung oder Geschlechtskrankheiten – vielen Betroffenen fällt der virtuelle Arztbesuch leichter. Weitere Gründe für die Inanspruchnahme: der Zeit-, Komfort- und Mobilitätsfaktor. „Die meisten Patienten haben die Warterei in vollen Wartezimmern satt. Die Hälfte unserer Patienten nutzt außerdem ein Mobilgerät für den Arztbesuch und kontaktiert uns von unterwegs zum Beispiel per Smartphone“, berichtet David Meinertz, Gründer und Geschäftsführer von DrEd. Auch kämen zunehmend Anfragen von Patienten aus ländlichen Regionen.

Sprechstunden und Diagnosestellung sind für den Patienten kostenfrei, erst bei einer Behandlung, etwa durch das Ausstellen eines Rezepts, fallen Kosten an. Die Patienten können sich die Rezepte nach Hause senden lassen oder dort auch gleich per Versandapotheke die Medikamente entgegennehmen.

„Diagnose und Behandlung allein über das Internet können nicht im Interesse des Patienten sein. Vor diesem Hintergrund sehen wir Angebote wie DrEd äußerst skeptisch“, urteilte Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer (BÄK). Basis für das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten sei der persönliche Kontakt. Hinzu kommen aus Sicht der BÄK auch datenschutzrechtliche Bedenken, da der Server mit den sensiblen Patientendaten in Großbritannien steht (3 Fragen an . . .).

Mobile Patienten

Stoppen lässt sich der Trend zu medizinischen Online-Diensten in Zeiten weltweiter Vernetzung und verfügbarer Technik wohl nicht mehr: So ist DrEd von britischen Aufsichtsbehörden zugelassen. Auch beruft sich das Unternehmen auf die im Jahr 2011 in Kraft getretene EU-Richtlinie zur Patientenmobilität, wonach Patienten ihre medizinischen Leistungserbringer innerhalb des europäischen Raumes frei wählen können. In Ländern wie der Schweiz (Kasten Medgate) oder Großbritannien können Patienten schon seit geraumer Zeit rund um die Uhr per Telefon oder Internet einen Arzt konsultieren. Die großen Krankenversicherungen förderten dort die Ferndiagnosen und Behandlungen, Deutschland hinke in diesem Bereich der Entwicklung hinterher, argumentiert DrEd. Und: Es besteht offensichtlich eine Nachfrage. „Wir behandeln mehrere Hundert Patienten am Tag, davon circa hundert aus dem deutschsprachigen Europa“, sagt Meinertz.

Deutsche Patienten müssen dennoch nicht auf ausländische Angebote von Google, DrEd und Co. ausweichen, um online einen Arzt zu kontaktieren. Weil das Berufsrecht nur die „ausschließliche“ Fernbehandlung über Kommunikationsmedien untersagt, sind grundsätzlich auch hierzulande Diagnose und Therapie per Internet möglich, sofern sie in einen Behandlungskontext eingebettet sind, der auch einen unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt einschließt.

„Im Erstkontakt darf der Arzt zu allgemeinen Fragen des Patienten Stellung nehmen und Auskünfte etwa über Therapiemöglichkeiten, Kostenübernahme und den Behandlungsverlauf erteilen“, erläutert der Medizinrechtsanwalt Sebastian Vorberg, Vorstand des Bundesverbands Internetmedizin. Bei bestehenden Arzt-Patienten-Konstellationen seien darüber hinaus auch fortführende Diagnose- und Therapiebesprechungen möglich. Ebenso ist ihm zufolge auch die ärztliche Zweitmeinung per Video-Sprechstunde möglich: „Sie stellt keine individuelle Behandlung oder Beratung dar, sondern die Begutachtung einer durch einen anderen Arzt erstellten Diagnose“, meint der Jurist. Er ist davon überzeugt, dass die pauschale Ablehnung solcher Dienste künftig einer differenzierten Regulierung weichen wird. Schon heute gehe es rechtlich nur noch um das „Wie“ und nicht um das „Ob“ der Internetmedizin, schreibt er in seinem Blog.

Eigene Dynamik

Ärztliche Online-Dienste hätten sich am jeweils geltenden Berufsrecht zu orientieren, stellt Dr. med. Franz-Joseph Bartmann klar, Vorsitzender des Telematikausschusses der BÄK. Gleichwohl müsse das Berufsrecht die jeweilige Realität ärztlicher Berufsausübung berücksichtigen. „Und diese wird, wie im gesamten übrigen gesellschaftlichen Umfeld, elektronische Kommunikationsdienste in unterschiedlichen Interaktionsmodellen in Zukunft mit einbeziehen“, so der Telematikexperte.

Sichtbares Zeichen dieser Entwicklung: Inzwischen gibt es auch einige deutsche Plattformen, wie etwa Patientus, Arztkonsultation.de oder das Portal der Selbstzahlermedizin „free-med“, die sich mit Online-Sprechstunden im E-Health-Markt positionieren wollen – unter Einhaltung der berufsrechtlichen Rahmenbedingungen.

Die Vorteile für Patienten sind offensichtlich: Sie können sich lange Wege und Wartezeiten oder nicht barrierefrei zugängliche Praxen ersparen. Aber auch Ärzte könnten davon profitieren, meint Nicolas Schulwitz, Geschäftsführer der Anfang Oktober 2014 gestarteten Patientus GmbH, Lübeck, die über die Plattform www.patientus.de medizinische Sprechstunden per Videokonferenz ermöglicht. „Mitmachen kann jeder deutsche Arzt mit Facharztapprobation, der in seiner Praxis Sprechstunden anbietet. Im Unterschied zu DrEd versteht sich unser Dienst als Unterstützung im Praxisbetrieb, es gibt keinen Online-Arzt bei uns“, erklärt Schulwitz.

Knapp hundert Ärzte, überwiegend Fach-, aber auch einige Hausärzte, nutzen inzwischen gegen eine monatliche Gebühr den Dienst als zusätzliche Option im Arzt-Patienten-Kontakt. Im Unterschied zum ungeschützten Skypen wird bei Patientus eine direkte, mehrfach verschlüsselte Peer-to-Peer-Verbindung aufgebaut, die ohne Nutzung von Streaming-Servern auskommt. Für die Videokonferenz loggen sich Arzt und Patient über ihren Webbrowser in einen geschützten Bereich ein. Das Video wird nicht aufgezeichnet. Über ein Notizfeld im Browser kann der Arzt wesentliche Punkte des Gesprächs dokumentieren und in seiner Praxis-EDV abspeichern. Arzt und Patient können während der Sitzung auch gemeinsam Dokumente und Bilder, wie etwa Röntgenaufnahmen, ansehen.

Ein wesentlicher Einsatzbereich ist nach Angaben von Schulwitz die Rückfrage-Sprechstunde für Bestandspatienten. Diese Option werde vor allem für die OP-Nachsorge, für Kontrolluntersuchungen, das Wundmanagement und die Besprechung von Laborergebnissen genutzt. „Fragen lassen sich oft viel schneller im Video-Chat klären, als wenn der Patient extra in die Praxis kommt, die Abwicklung ist zügiger“, erläutert Schulwitz.

Rückfrage-Sprechstunde

Einige Ärzte bieten diese Möglichkeit beispielsweise eine halbe Stunde vor der regulären Sprechstunde an. Die Patienten können entweder über die Plattform Patientus oder auch über die Website des Arztes „live“ einen Termin buchen und sich direkt dazuschalten. „Der Arzt kann so den Andrang in seinem Wartezimmer minimieren und ist für Patienten, die das Internet ohnehin für medizinische Recherche nutzen, direkt erreichbar“, so Schulwitz. Für eine Folgesprechstunde per Videokonferenz erhalten die Patienten eine Termin-TAN per E-Mail oder Terminkarte. Wie beim Online-Banking wählt sich der Patient damit zur vereinbarten Zeit auf der Plattform ein und landet direkt im virtuellen Wartezimmer.

Eine weitere Anwendung ist der Erstkontakt für ein allgemeines Informationsgespräch zwischen Arzt und Patient. „Ausgeschlossen ist dabei aber in jedem Fall die finale Diagnostik“, betont Schulwitz. Sogar anonyme Kontakte seien möglich, so könne der Patient seine Kamera ausschalten.

Der Arzt entscheidet selbst, wie er die Video-Sprechstunde berechnet – ob er sie privat oder wie eine telefonische Beratung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnet, oder ob er den Erstkontakt zur Patientengewinnung als kostenfreie Erstinformation anbietet. Eine eigene EBM-Ziffer für die Beratung per Videotelefonie gibt es noch nicht. Darüber hinaus könnte künftig auch die ärztliche Zweitmeinung stärker nachgefragt werden, da mit dem geplanten Versorgungsstärkungsgesetz das Recht auf eine Zweitmeinung weiter ausgebaut und als gesonderte Sachleistung in der vertragsärztlichen Versorgung verankert werden soll.

Auf Zweitmeinungen hat sich etwa die Medexo GmbH, Berlin, spezialisiert. Sie ist aus dem Portal vorsicht-operation.de hervorgegangen, das 2011 als Initiative einiger Orthopäden und Chirurgen gestartet war mit dem Ziel, Patienten überflüssige Operationen zu ersparen. Über das Portal (www.medexo.com) können sich Patienten ein ärztliches Zweitgutachten von unabhängigen Spezialisten einholen. Hierzu füllen sie Fragebögen aus, registrieren sich und können anschließend relevante Unterlagen, wie Bilder und Befunde, über ihr Benutzerkonto hochladen. Sind die Unterlagen vollständig, erhalten sie innerhalb von sieben Werktagen, in dringenden Fällen auch schneller, eine Zweitmeinung. Künftig sollen auch Videoberatungen angeboten werden, wenn nach der Erstellung eines Gutachtens noch Klärungsbedarf besteht.

Zweitmeinung im Fokus

„Wir sind nicht angetreten, um Operationen zu verteufeln, sondern um Indikationsqualität zu schaffen“, sagt der Geschäftsführer des Unternehmens, Dr. med. Jan-Christoph Loh, und begründet damit auch die Namensänderung nach dem Neustart des Unternehmens im Jahr 2012. Inzwischen hat Medexo ein Netzwerk aus mehr als 80 Zweitmeinungsspezialisten aufgebaut, die 17 medizinische Fächer abdecken. Zudem sind 26 Krankenkassen und Versicherungen unter Vertrag, die die Kosten für den Service für ihre Versicherten übernehmen. Der Anteil der Selbstzahler für diesen Dienst liegt Loh zufolge bislang nur zwischen zehn und 15 Prozent. Dennoch verzeichnet er eine deutliche Zunahme der Nachfrage bei Ärzten, Patienten und Kostenträgern, nicht zuletzt durch die politischen Diskussionen zum Thema.

Insgesamt wurden über das Portal bisher mehr als 600 Fälle ausgewertet, davon 400 allein im vergangenen Jahr. Die Ergebnisse der Evaluation seien weitestgehend kons-tant, betont Loh: Nur knapp ein Drittel der Zweitgutachten bestätigten die Therapieempfehlung, in etwa 53 Prozent der Fälle raten die Gutachten von einer geplanten Operation ab, und 16 Prozent der Beurteilungen empfehlen eine andere Operation. Die Nachbefragung im Rahmen eines einjährigen Case Managements ergab eine „außerordentlich hohe Compliance von 86 Prozent, und wiederum 88 Prozent der adhärenten Patienten berichten auch von einer Verbesserung ihres Gesundheitszustandes“, sagt Loh.

Ein ähnliches Angebot speziell für Krebspatienten, bei denen die Situation schwierig zu beurteilen ist oder mehrere Therapieoptionen bestehen, stellt die Health Management Online (HMO) AG unter www.krebszweitmeinung.de zur Verfügung. Der Service umfasst die Vorstellung der Krankengeschichte bei einem interdisziplinären Tumorboard, das den Fall beurteilt und eine Therapieempfehlung abgibt. Ein persönlicher Case Manager legt hierzu für den Patienten eine elektronische Patientenakte an, unterstützt ihn beim Sammeln und Speichern der erforderlichen medizinischen Unterlagen und erteilt anschließend einem Arzt der Tumorkonferenz den Zugang zur Akte. Die Empfehlung der Tumorkonferenz wird in der Akte hinterlegt. Dort kann sie der Patient abrufen und mit seinem Arzt besprechen.

Immer mehr Krankenkassen und Versicherungen nutzen das Portal, um diese zusätzliche Dienstleistung anzubieten. „Aktuell können bereits fünf bis sechs Millionen Versicherte den Dienst kostenfrei in Anspruch nehmen“, erklärt Horst Walther, Arzt und Informatiker bei HMO. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Zusammenarbeit mit derzeit 25 Tumorboards, weit mehr als die Hälfte angesiedelt an Universitätskliniken und verteilt über ganz Deutschland. „Uns erreichen täglich mehrere Anfragen, die wir an die Tumorboards weiterleiten, die für das spezielle Krankheitsbild die höchste Kompetenz aufweisen. 90 Prozent der Besucher sind Versicherte von kooperierenden Krankenkassen, zehn Prozent sind Selbstzahler“, erzählt Walther. Da die Prüfung jedes Falles zeitaufwendig sei und Kosten verursache, sei das Ziel, möglichst viele Krankenkassen einzubinden, erläutert Walther. Die Erfahrungen: Die weit überwiegende Anzahl der Patienten sei mit dem Dienst „hochzufrieden“, aus der Überzeugung heraus, alle Informationsmöglichkeiten ausgeschöpft zu haben, um für sich zu einer optimalen Therapieentscheidung zu kommen.

Videos gegen Cyberchondrie

„Medizin ist Kommunikation“, meint der Hamburger Klinikarzt Dr. med. Johannes Wimmer. Er hat sich als „Doktor Johannes“ einen Namen als Online-Arzt gemacht (www.doktor-johannes.de) gemacht. Allerdings behandelt er keine Patienten im Netz, sondern fühlt sich für Aufklärung und verständliche medizinische Informationen zu häufigen Erkrankungen zuständig, nicht zuletzt, um der Cyberchondrie entgegenzuwirken. Dafür nutzt er vor allem Videos, aber auch andere soziale Medien wie Twitter und Facebook.

Ärzte können sich ihm zufolge durch Vorabinformationen im Internet Freiräume verschaffen und dadurch mehr Zeit für ihre Patienten gewinnen. Patienten hingegen können per Internetvideo viele grundsätzliche Informationen über Beschwerden, Untersuchungen, Operationen oder Diagnosen in Ruhe zu Hause einholen, statt unter Stress beim Arztbesuch.

Fazit: Die Arzt-Patienten-Kommunikation wird vielfältiger. Für „Doktor Johannes“ wie für die übrigen Dienste gilt jedoch: Den persönlichen Arztbesuch können sie nur ergänzen – für die individuelle Behandlung auch des informierten Patienten bleibt weiterhin der Arzt vor Ort zuständig.

Heike E. Krüger-Brand

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3 Fragen an . . .

Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Vorsitzender des Telematikausschusses der Bundesärztekammer

Nach dem Start der ersten Anbieter von virtuellen Arztsprechstunden auch in Deutschland – steht uns ein Wildwuchs solcher Angebote bevor?

Bartmann: Die Zahl der Angebote wird vermutlich zunächst weiter zunehmen. Entscheidend für die Durchsetzung werden die Benutzerfreundlichkeit und vor allem die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen sein. Datenschutz und Datensicherheit sind bei diesen Angeboten auch sehr wichtig – so darf zum Beispiel der Provider des Services keinen Zugang zu patientenbezogenen Informationen haben.

Was sollten Ärzte, die einen solchen Dienst für ihre Patienten anbieten wollen, beachten?

Bartmann: Neben berufs- und haftungsrechtlichen Konformitätsprüfungen sollte jeder potenzielle Anbieter genau prüfen, ob der Nutzen für alle Beteiligten sowie Aufwand und Erlös in einem vernünftigen Verhältnis zueinander stehen.

Welche Chancen und Risiken bieten virtuelle Arzt-Patienten-Kontakte?

Bartmann: Bei Bestandspatienten bietet sich vor allem die Chance, den Praxisbetrieb zu entzerren und ein Verlaufsmonitoring und Verlaufsbesprechungen für beide Seiten zeitökonomischer umzusetzen. Unnötige Wege- und Wartezeiten für Patienten können so vermieden werden.

Ärztliche Präsenz und direkte Interaktion sind aber auch in Zukunft unverzichtbar.

MedGate und das Projekt Netcare in der Schweiz

Medgate-Arzt bei der Videokonsultation mit Patientin und Apothekerin. Foto: Medgate/pharmaSuisse

Medgate: Seit 15 Jahren führt das medizinische Callcenter und Telemedizinzentrum in der Schweiz medizinische Telefon- und Internetberatung mit speziell geschulten Ärzten durch. Diese müssen hierfür eine Zusatzqualifikation erwerben und jährlich erneuern. 98 Prozent der Arzt-Patienten-Kontakte laufen per Telefon, berichtet Cedric Berset, Marketingleiter bei Medgate. Dies sei das gewohnte und besonders niedrigschwellige Medium für die Patienten und insbesondere für akute Themen gut geeignet. Der Dienst wird über die Krankenversicherungen abgerechnet. Im Rahmen von alternativen Versicherungsmodellen können Patienten zudem Rabatte erhalten, wenn sie Medgate als Gatekeeper nutzen.

Webdoctor: Nur etwa ein Prozent der Anfragen (circa 3 000 Anfragen jährlich) nutzen das „Webdoctor“-Angebot, eine asynchrone telemedizinische Sprechstunde über das Internet, bei der medizinische Fragen innerhalb von 24 Stunden beantwortet werden. Die Nachfrage hierfür sei nicht wirklich gestiegen, meint Berset. Das Angebot eigne sich zudem eher nicht für akute Themen, sondern zum Beispiel für Zweitmeinungen. Bei Haut- oder Augenveränderungen kann der Betroffene auch Fotos per Mail oder Medgate-App an das Telemedizinzentrum zur Bildbefundung übermitteln.

Netcare: Seit zweieinhalb Jahren wird gemeinsam mit dem Schweizerischen Apothekerverband pharmaSuisse zusätzlich eine Videosprechstunde erprobt. Hierbei sucht der Patient zur Erstabklärung eine Apotheke auf und kann dort bei Bedarf über ein sicheres hochauflösendes Videosystem zusätzlich einen Tele-Arzt konsultieren. Je nach Befund kann dieser auch ein Rezept ausstellen und per Fax an den Apotheker schicken, so dass der Patient sein Medikament direkt mit nach Hause nehmen kann. Ab diesem Jahr können alle Apotheken des Landes den Dienst anbieten. Zudem ist die Zusammenarbeit mit Medgate-Ärzten nicht mehr Pflicht, sondern die Apotheken können auch mit lokalen Ärzten zusammenarbeiten.

Die Auswertung der mehr als 5 000 Beratungen im Rahmen des Pilotprojekts ergab, dass Harnwegsinfektionen (circa 40 Prozent der Fälle) und Konjunktivitis (25 Prozent) die häufigsten Beratungsanlässe waren. 73 Prozent der Fälle konnten abschließend in der Apotheke geklärt werden, in 20 Prozent der Fälle wurde ein Telemediziner eingeschaltet.

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Cabrillo54
am Donnerstag, 19. Mai 2016, 09:05

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