POLITIK: Kommentar

Der Fall Sofosbuvir: Zur Logik von Arzneimittelpreisen

Dtsch Arztebl 2015; 112(9): A-362 / B-310 / C-304

Gandjour, Afschin

Die Debatte um teure Medikamente in Deutschland reißt nicht ab. Aktuell wird insbesondere Sofosbuvir diskutiert, das in Kombination mit anderen Arzneimitteln zur Behandlung der chronischen Hepatitis C bei Erwachsenen zugelassen ist. In Teilpopulationen sprechen mehr als 90 Prozent der betroffenen Patienten auf die Therapie an; die Kosten einer zwölfwöchigen Behandlung ohne Begleitmedikation lagen bisher bei 56 576 Euro. Angesichts dieser Kosten und der Aussicht auf weitere teure Markteinführungen stellt sich die Frage, wie Preise für neue innovative Arzneimittel, die Hersteller und Versicherte gleichermaßen akzeptabel finden, festgelegt werden könnten.

Gegenwärtig verhandeln Hersteller und der GKV-Spitzenverband – durchaus basarähnlich – den Preis eines innovativen Arzneimittels, das neu auf den Markt kommt. Der Verkäufer hat den Anreiz, den Preis zunächst einmal heraufzusetzen, bevor er sich dann vom Käufer einen Abschlag einfordern lässt. Der Abschlag lag im Durchschnitt vergangener Preisverhandlungen für Präparate mit Zusatznutzen bei circa 20 Prozent, die gerade für Sofosbuvir erzielte Einigung reduziert die Kosten für eine zwölfwöchige Therapie auf rund 43 500 Euro.

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Trotz der wenig nachvollziehbaren Verhandlungen zwischen Herstellern und GKV-Spitzenverband zeigen sich beide Seiten mit dem Verfahren weitestgehend zufrieden. Alternative Verfahren könnten zu niedrigeren Preisen führen, so die Sorge der Hersteller. Kassenvertreter fürchten einen Machtverlust, wenn sie Preise nicht mehr aktiv am Verhandlungstisch mitbestimmen können. Aber sind die Preise wirklich optimal dahingehend, dass sie Präparate mit erwiesenen Therapiedurchbrüchen angemessen belohnen und solche mit geringen Zusatznutzen knapp über der Vergleichstherapie vergüten? Dies ist für Versicherte gegenwärtig nicht transparent.

Wie könnte man den Preis für ein Arzneimittel alternativ bestimmen? Stellen wir uns eine Kommune vor, in der die bisher wirksamste Therapie für Hepatitis C (Telaprevir bzw. Boceprevir) zu 1 000 Therapieansprechern führt. Nun tritt Sofosbuvir auf den Markt. Es erhöht die Zahl der Therapieansprecher um fünf Prozent (beispielhaft geschätzt auf Basis eines geringen Zusatznutzens gegenüber Telaprevir oder Boceprevir, laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses), also von 1 000 auf 1 050. Nun scheint es doch plausibel zu sein, für fünf Prozent mehr Therapieerfolge auch fünf Prozent mehr zu zahlen. Bei Therapiekosten von circa 30 000 Euro für Telaprevir oder Boceprevir würde die Vergütung für Sofosbuvir also auf 31 500 festgelegt werden. Sie läge damit deutlich niedriger als bei der gerade erfolgten Einigung.

Diese logische Vorgehensweise beruht auf dem Proportionalitätsprinzip zwischen Kosten und Nutzen. Sie wurde auch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in seinem Ansatz der Kosten-Nutzen-Bewertung aufgegriffen. Dieses Verfahren ist bisher nur probeweise angewandt worden (1, 2), obgleich es im Falle einer Nichteinigung von Spitzenverband und Pharmaunternehmen in Auftrag gegeben werden könnte. Die bisherige Sorge von Kassen oder Politikern, das Verfahren sei nicht schnell genug durchführbar, ist durch eine kürzlich veröffentlichte Kosten-Nutzen-Bewertung widerlegt worden (1). Sie verwendet ein Schnellverfahren, das zum selben Ergebnis führt wie eine aufwendigere Analyse (3). In der Tat zeigt obige Beispielrechnung, dass eine formale Analyse zu schnellen und plausiblen Ergebnissen führen kann. Weitere Vorteile des Verfahrens sind seine Akzeptanz in einer deutschen Bevölkerungsstichprobe (4) sowie die simulierte Bremsung des Ausgabenwachstums im Gesundheitswesen (und nicht nur des Arzneimittelpreisanstiegs) (5). Wird hingegen allein auf Verhandlungen gesetzt, ist keineswegs gesichert, dass das Ausgabenwachstum im Gesundheitswesen gebremst wird, weil ja, wie erwähnt, die Hersteller dazu tendieren, den Preis bei Markteintritt hoch anzusetzen.

Nun wird es immer schwieriger, noch wirksamere Medikamente zu entwickeln. Der Hersteller von Sofosbuvir würde zu Recht einwenden, dass eine Erhöhung der Zahl an Therapieansprechern von 1 000 auf 1 050 einen höheren Forschungsaufwand bedeutet als eine Erhöhung von 950 auf 1 000. Hier sollte man in der Tat einen Aufschlag diskutieren. Doch welche Grundlage sollte dieser Aufschlag haben – Forschungs- und Entwicklungskosten? Oder eher Wachstums- und Beschäftigungseffekte durch Arzneimittelentwicklung, -produktion und -vertrieb? Ist es überhaupt Aufgabe der Kassen, Forschung zu finanzieren und für Wachstum und Beschäftigung zu sorgen? Diese Fragen sind keinesfalls geklärt und müssten Gegenstand weiterer Forschungsbemühungen zur rationalen Arzneimittelpreisfestlegung sein. Doch als Basis jedweden Preisaufschlags ist das IQWiG-Verfahren weitaus transparenter und logisch konsistenter als Daumenregeln im Rahmen von Preisverhandlungen.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/
lit0915
oder über QR-Code

1.
Gandjour A, Gafni A, Schlander M: Deter-mining the price for pharmaceuticals in Germany: comparing a shortcut for IQWiG’s efficiency frontier method with the price set by the manufacturer for ticagrelor. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2014;14(1):123–9. CrossRef MEDLINE
2.
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Kosten-Nutzen-Bewertung von Venlafaxin, Duloxetin, Bupropion und Mirtazapin im Vergleich zu weiteren verordnungsfähigen medikamentösen Behandlungen. Köln: Abschlussbericht 2013; G09–01.
3.
Gandjour A, Gafni A: The German method for setting ceiling prices for drugs: in some cases less data are required. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2011 Aug; 11(4): 403–9. CrossRef MEDLINE
4.
Gandjour A, Chernyak N, Icks A, Gafni A: Public acceptance of different approaches to determine drug reimbursement prices and whether it is influenced by framing: an empirical evaluation in Germany. Internation-al Journal of Public Sector Management 2014; 27(6): 501–11. CrossRef
5.
Gandjour A: Drug pricing and control of
health expenditures: a comparison between a proportional decision rule and a cost-per-QALY rule. Int J Health Plann Manage. Im Druck. MEDLINE
Frankfurt School of Finance & Management
1. Gandjour A, Gafni A, Schlander M: Deter-mining the price for pharmaceuticals in Germany: comparing a shortcut for IQWiG’s efficiency frontier method with the price set by the manufacturer for ticagrelor. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2014;14(1):123–9. CrossRef MEDLINE
2. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Kosten-Nutzen-Bewertung von Venlafaxin, Duloxetin, Bupropion und Mirtazapin im Vergleich zu weiteren verordnungsfähigen medikamentösen Behandlungen. Köln: Abschlussbericht 2013; G09–01.
3. Gandjour A, Gafni A: The German method for setting ceiling prices for drugs: in some cases less data are required. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2011 Aug; 11(4): 403–9. CrossRef MEDLINE
4. Gandjour A, Chernyak N, Icks A, Gafni A: Public acceptance of different approaches to determine drug reimbursement prices and whether it is influenced by framing: an empirical evaluation in Germany. Internation-al Journal of Public Sector Management 2014; 27(6): 501–11. CrossRef
5. Gandjour A: Drug pricing and control of
health expenditures: a comparison between a proportional decision rule and a cost-per-QALY rule. Int J Health Plann Manage. Im Druck. MEDLINE

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milty
am Montag, 9. März 2015, 21:43

Im Dunkeln ist gut munkeln

Die Sorge der Kassen, dass Kosten-Nutzen-Analysen nicht schnell genug durchführbar sind, sind nur vorgeschobene Argumente. In Schottland (Scottish Medicines Consortium) z. B. werden neue Arzneimittel ohne Kosten-Nutzen-Analysen nicht erstattet, allerdings dort nach dem international etablierten QALY-Prinzip. Man will hier keine transparenten Verfahren, gleich ob nach dem QALY-Prinzip oder dem IQWiG-Verfahren, der Autor hat Recht.

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