POLITIK

GKV-Versorgungsstärkungsgesetz: Streit um Aufkaufpflicht von Praxen

Dtsch Arztebl 2015; 112(11): A-445 / B-383 / C-375

Osterloh, Falk; Rieser, Sabine

Die Fronten bleiben verhärtet. Während die KBV eine Torpedierung der ambulanten Versorgung durch das VSG beklagt, werfen Union und SPD der KBV Panikmache vor – und würdigen den Beitrag der Niedergelassenen zur Versorgung.

Sichtbarer Protest: Die Kritik der KBV am Versorgungsstärkungsgesetz zeigt sich nun auch in neuen Motiven der Kampagne „Wir arbeiten für Ihr Leben gern.“ Foto: KBV

Terminservicestellen, eine weitere Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung, ein Innovationsfonds zur Förderung innovativer Versorgungsformen – über viele Elemente des geplanten GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes (VSG) debattieren Fachleute seit Wochen. Man könnte meinen, das Gesetz sei schon in Kraft. Doch es geht alles seinen vorgesehenen Gang: Am 10. Dezember legte die Bundesregierung den Kabinettsentwurf vor, am 6. Februar der Bundesrat seine Stellungnahme, am 25. Februar die Bundesregierung ihre Gegenäußerung. Nun fand am 5. März die erste Lesung im Bundestag statt.

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Eine Stunde lang debattierten die Abgeordneten über gute Absichten, Kritik von Fachleuten, alternative Vorschläge. So reagierten Koalitionspolitiker auf die deutliche Kritik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) an der geplanten Aufkaufpflicht von Arztsitzen. „Die KBV hat ausgerechnet, dass bis zu 25 000 Arztpraxen infolge dieser Regelung wegfallen würden. Das ist blanker Unsinn“, meinte Annette Widmann-Mauz (CDU), parlamentarische Staatssekretärin im Bundesgesundheitsministerium. Auch in überversorgten Gebieten werde es künftig noch von der konkreten Versorgung und der Bewerberlage abhängen, ob eine Praxis nachbesetzt werde oder nicht.

Versorgungsauftrag beachten

„Die Zulassungsausschüsse werden genau hinschauen, welchen Versorgungsauftrag eine Praxis hat, wie die Patientenströme laufen, und danach wird erst entschieden“, sagte die stellvertretende gesundheitspolitische Sprecherin der SPD-Fraktion, Sabine Dittmar. „Brauche ich die Praxis, wird sie nachbesetzt. Brauche ich sie nicht, wird sie aufgekauft.“ Das sei kein Automatismus und auch keine Rasenmähermethode.

Im Gesetzentwurf ist vorgesehen, dass der Zulassungsausschuss einen Arztsitz nicht mehr nachbesetzen soll, wenn eine Region formal einen Versorgungsgrad von mehr als 110 Prozent aufweist. Die bisherigen Ausnahmeregeln werden erweitert. So kann nachbesetzt werden, wenn sich ein Arzt bewirbt, der zuvor mindestens fünf Jahre lang in einem unterversorgten Gebiet tätig war.

110, 150, 200 Prozent?

Zuletzt hatten Mitglieder des Gesundheitsausschusses angeregt, die Grenze von 110 auf 200 Prozent anzuheben. Der stellvertretende Vorsitzende der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Georg Nüßlein, sprach während der ersten Lesung von 150 Prozent: „Wir können eine Überversorgung auch anders definieren, als es jetzt im Gesetzentwurf steht“, sagte er. „Wir werden das prüfen.“

Der geplante Aufkauf von Praxen in vermeintlich überversorgten Gebieten sei ein fatales Signal an junge Ärzte, hatte gleichwohl der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Gassen, am Tag zuvor in einer Pressekonferenz moniert. Den Einwand, auch in Zukunft könnten Praxisstilllegungen doch nur mit Zustimmung vonseiten der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) im Zulassungsausschuss beschlossen und somit praktisch regelmäßig verhindert werden, ließ er nicht gelten. „Wenn ich nicht möchte, dass etwas gemacht wird, dann schreibe ich es auch nicht in ein Gesetz“, sagte Gassen. Was solle man von gesetzlichen Regelungen halten, von denen es heiße, man müsse sie vor Ort ja nicht unbedingt leben?

Gassen stört ein weiterer Punkt: „Aus Kann wird Soll, und nächstes Mal heißt es Muss“, meinte er mit Bezug auf künftige Verschärfungen der geplanten Aufkaufregelung. KBV-Vorstand Dipl.-Med. Regina Feldmann ergänzte, auch die reformierte Bedarfsplanung biete noch keine ausreichend gute Grundlage, um über den Versorgungsbedarf vor Ort patientengerecht zu entscheiden. Diesen Punkt sprach auch die ehemalige Hausärztin Dittmar in der Bundestagsdebatte an.

„Die Debatte um Über- und Unterversorgung hat gezeigt, dass die Bedarfsplanungs-Richtlinie nicht den tatsächlichen Versorgungsbedarf widerspiegelt“, sagte sie. „Ich schließe mich da dem Sachverständigenrat an, der eine empirische Studie zur Bedarfsermittlung einfordert, damit wir neben der Demografie auch Morbidität, sozioökonomische Faktoren, Infrastruktur sowie konkrete Versorgungsleistungen berücksichtigen können.“ Einen solchen Vorschlag zur Verbesserung der Bedarfsplanung hat der Bundesrat der Bundesregierung unterbreitet; sie will ihn prüfen.

Kritik an Terminservicestellen

Auch über die geplante Einrichtung von Servicestellen bei den KVen, die Patienten in begründeten Fällen innerhalb von vier Wochen einen Facharzttermin vermitteln sollen, wurde debattiert. „Servicestellen sind eine nette Idee, aber sie werden das Problem nicht lösen“, meinte der gesundheitspolitische Sprecher der Fraktion Die Linke, Harald Weinberg. „Denn solange Ärzte doppelt und dreifach für Privatversicherte abrechnen können, wird es eine Zwei-Klassen-Medizin geben.“

„Sie glauben doch nicht im Ernst, dass die zehn Prozent Privatversicherte daran schuld sind, dass die Wartezeiten so lang sind“, konterte der gesundheitspolitische Sprecher der Unionsfraktion, Jens Spahn. „Im Münsterland fehlen Neurologen. Da hilft keine Bürgerversicherung.“ Stattdessen helfe es, Krankenhäuser für die ambulante Versorgung zu öffnen, weil es dort Neurologen gebe.

Spahn verwies damit auf einen weiteren Aspekt im Entwurf zum VSG. Danach sollen die Grundlagen für die Ermächtigung von Hochschulambulanzen für die ambulante Behandlung der Versicherten weiterentwickelt werden, weil ihre Bedeutung bei der Versorgung von Patienten mit schweren und komplexen Krankheitsbildern gestiegen sei. An diesem und anderen Vorhaben zur Stärkung der ambulanten Versorgung an Krankenhäusern hält die schwarz-rote Koalition fest. Dem Bundesrat machte sie klar, dass sie es auch beim Bestandsschutz für Krankenhäuser nach § 116b alt SGB V belassen will. Damit dürfen Krankenhäuser, die bis 2011 zur ambulanten Versorgung zugelassen waren, weiter entsprechende Leistungen erbringen. Anderenfalls werde sich die Versorgungssituation für die betroffenen Patienten verschlechtern, meint die Regierung.

Die KBV hat diese Haltung kritisiert. KVen unternähmen viel, um junge Ärzte für die Niederlassung zu gewinnen, sagte Feldmann. Aber das VSG vergebe Chancen, die Probleme in der Niederlassung in den Griff zu bekommen: „Für uns entsteht dadurch der Eindruck, dass der Gesetzgeber die schleichende Abschaffung der wohnortnahen Versorgung durch niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten nicht nur in Kauf nimmt, sondern sogar beschleunigt.“

Gassen sieht es genauso. Es gehe nicht allein um die neuen Regelungen zum Praxisaufkauf oder die Terminservicestellen: „Es ist der allgemeine Duktus dieses Gesetzes, der da lautet: Wozu brauchen wir noch die Praxis um die Ecke, wenn wir die Patienten genauso gut in zentral organisierten Versorgungseinheiten wie Krankenhäusern oder Medizinischen Versorgungszentren behandeln können?“

Einige Abgeordnete reagierten in der Bundestagsdebatte. „Der niedergelassene freiberuflich tätige Arzt ist das Rückgrat der Versorgung in Deutschland. Haus- und Fachärzte sind Lebensbegleiter“, sagte Widmann-Mauz im Bundestag. Und Spahn beteuerte: „Für uns ist es von hohem Wert, dass es selbstständig tätige Ärzte in der Versorgung gibt. Das ist ein Qualitätsmerkmal.“

Falk Osterloh, Sabine Rieser

@Unterversorgung, Medizinische Versorgungszentren, Wertermittlung beim Praxisaufkauf – welche Anregung der Länder zum VSG die Bundesregierung aufgreifen will: www.aerzteblatt.de/15495

DER VSG-ENTWURF IN KÜRZE

  • Die KVen müssen Terminservicestellen einrichten, um Versicherten in begründeten Fällen rascher als bisher Facharztermine zu vermitteln.
  • In den Vertreterversammlungen von KVen und KBV sollen zukünftig über ausschließlich hausärztliche Belange nur Vertreter der Hausärzte abstimmen und umgekehrt Fachärzte nur über ihre Belange.
  • Ein Zulassungsausschuss soll es ablehnen (bislang: „kann“), ein Nachbesetzungsverfahren zu eröffnen, wenn ein Bezirk formal überversorgt ist. Dies geht nur mit Zustimmung der KV. Ausnahmen sind vorgesehen.
  • Krankenhäuser, die nach der alten Regelung im § 116b SGB V (Stichtag: 31.12.2011) zur ambulanten Versorgung zugelassen waren, bleiben es.
  • Arztgruppengleiche Medizinische Versorgungszentren (MVZ) werden erlaubt. Kommunen können ebenfalls MVZ gründen.
  • Das Entlassmanagement soll verbessert werden. Dazu werden die Befugnisse der Krankenhäuser erweitert (Beispiel: Attestierung von Arbeitsunfähigkeit) und die Krankenkassen zu mehr Engagement verpflichtet.
  • Die Allgemeinmedizin wird stärker gefördert: Statt 5 000 sollen 7 500 Weiterbildungsstellen finanziert und im ambulanten Bereich sowie im Krankenhaus bezahlt werden.
  • Hochschulambulanzen können sich stärker an der ambulanten Versorgung beteiligen.
  • Für anerkannte Praxisnetze müssen die KVen gesonderte Vergütungsregelungen innerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung vorsehen. Es ist auch möglich, Netze aus dem Strukturfonds zu fördern.
  • Die Vorgaben zur integrierten Versorgung (§ 140 alt SGB V) sowie zur besonderen ambulanten Versorgung (§ 73c) werden zusammengefasst („Besondere Versorgung“, § 140). Beteiligen können sich auch KVen. Die Wirtschaftlichkeit solcher Verträge ist erst nach vier Jahren nachzuweisen.
  • Beim Gemeinsamen Bundesausschuss wird ein Innovationsfonds zur Förderung sektorenübergreifender Versorgungsformen/für die Versorgungsforschung geschaffen.
  • Versicherte haben das Recht, sich vor „mengenanfälligen planbaren Eingriffen“ eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einzuholen.

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