POLITIK

Krankenhausreform: Wie grundlegend wird der Umbau?

Dtsch Arztebl 2015; 112(19): A-845 / B-715 / C-691

Osterloh, Falk

Der erste Gesetzentwurf zur Krankenhausreform liegt vor. Klar ist: Krankenhäuser, die schlechte Leistungen erbringen, sollen künftig aus dem Markt gedrängt werden. Ob dies wirklich geschieht, hängt vor allem von den Bundesländern ab.

Geld für Investitionen brauchen viele Krankenhäuser. Von den Ländern werden sie es auch künftig nicht in ausreichendem Maße erhalten. Foto: mauritius images

Bund und Länder wollen die stationäre Versorgung in Deutschland grundlegend umbauen. So soll zum einen sowohl die Krankenhausplanung als auch die Finanzierung der Krankenhäuser von der in ihnen erbrachten Qualität abhängig gemacht werden, und zum anderen wollen sie die von ihnen angenommenen Überkapazitäten abbauen. Dies hatten sie in ihren Eckpunkten für eine Krankenhausreform im Dezember vergangenen Jahres vereinbart. Und dies steht nun auch in dem Referentenentwurf des Krankenhaus-Strukturgesetzes, den das Bundesgesundheitsministerium vorgelegt hat. Wie viel sich allerdings tatsächlich ändern wird, hängt stark davon ab, wie sehr die Bundesländer die geplanten Regelungen mit Leben füllen.

Anzeige

Konkret sollen die Bundesländer künftig die Krankenhäuser aus der Planung herausnehmen können, die die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) aufgestellten Qualitätskriterien nicht einhalten. Der G-BA soll dafür Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entwickeln. Diese können die Länder dann als Basis für ihre Krankenhausplanung verwenden, müssen es aber nicht. Zudem soll der G-BA „geeignete Leistungen und Leistungsbereiche“ auswählen, die sich für „qualitätsorientierte Vergütungsbestandteile“ eignen, also für Qualitätszu- und -abschläge. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) soll künftig unangemeldet prüfen können, ob Krankenhäuser die Qualitätsvorgaben des G-BA einhalten.

„Es ist eine Riesenaufgabe“

Die Qualität einer erbrachten Krankenhausleistung zur Voraussetzung für ihre Bezahlung zu machen, wird seit langem gefordert, am lautesten von den Krankenkassen. Die erhoffen sich dadurch, was sie sich bereits von der Einführung des DRG-Systems erhofft hatten: dass manche Krankenhäuser schließen müssen. Problematisch an dieser Regelung ist jedoch, dass die Ergebnisqualität gerichtsfest definiert werden muss. Ob das überhaupt möglich ist, wird seit Monaten von Experten diskutiert – mit offenem Ergebnis (siehe DÄ Heft 40/2014). In jedem Fall unerlässlich wäre dafür eine Risikoadjustierung, also eine Berücksichtigung der Morbidität der in einem Krankenhaus behandelten Patienten. Dies wäre jedoch nur mit einem erhöhten Dokumentationsaufwand zu leisten.

Unklar ist zudem, ob die Bundesländer die vom G-BA aufgestellten Kriterien überhaupt anwenden werden. Der Referatsleiter Krankenhausversorgung des hessischen Gesundheitsministeriums, Jochen Metzner, hatte im Januar erklärt, dass alle Bundesländer signalisiert hätten, sich an die bundeseinheitlichen Qualitätsindikatoren halten zu wollen. Hinzugefügt hatte er: „Die Ergebnisqualität zu definieren, ist eine Riesenaufgabe. Ob es klappt, werden wir sehen. Aber man muss es wenigstens versuchen.“

Qualitätsindikatoren zu definieren, wird die Aufgabe des neu gegründeten Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) werden. Dessen Leiter, Dr. med. Christof Veit, hatte im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt bereits signalisiert, dass weniger Geld für schlechte Leistung zu zahlen nicht funktionieren werde. Denn es gebe ein bestimmtes Qualitätsniveau, unter dem man eine Leistung grundsätzlich nicht akzeptieren sollte. In der Konsequenz müssten also Krankenhäuser, die unterhalb dieses Niveaus liegen, schließen. Davon ist im Gesetzentwurf jedoch nicht die Rede.

Die Krankenhäuser, in denen Qualitätsmängel festgestellt wurden, sollen ein Jahr Zeit erhalten, um die Mängel zu beseitigen. In dieser Zeit müssen sie noch keine Abschläge hinnehmen. Werden die Mängel innerhalb eines Jahres jedoch nicht beseitigt, gilt der Abschlag rückwirkend. Faktisch verdoppelt sich der Qualitätsabschlag also ab diesem Zeitpunkt.

Die Bereinigung der Krankenhauslandschaft soll mit Hilfe eines Strukturfonds vorgenommen werden, der beim Bundesversicherungsamt eingerichtet werden soll. Zweck des Fonds „ist insbesondere der Abbau von Überkapazitäten, die Konzentration von stationären Versorgungsangeboten und Standorten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre örtliche Versorgungseinrichtungen“, wie es in dem Gesetzentwurf heißt. Palliative Versorgungsstrukturen sollen gefördert werden.

Es hängt an den Ländern

Zur Finanzierung soll der Bund aus dem Gesundheitsfonds künftig so viel Geld in den Strukturfonds einzahlen wie auch die Bundesländer zur Verfügung stellen – maximal 500 Millionen Euro von beiden Seiten. Ob überhaupt Mittel in den Fonds fließen, hängt also allein an den Bundesländern. Die von den Ländern bereitgestellten Gelder können dabei weder auf die von ihnen gezahlten Investitionskosten angerechnet werden noch auf Beträge, die die Länder im Rahmen des Kommunalinvestitionsförderungsgesetzes vom Bund erhalten. Diese Gelder könnten möglicherweise auch für die Krankenhäuser genutzt werden, hatte der hessische Gesundheitsminister Stefan Grüttner (CDU) vor kurzem erklärt.

In diesem Zusammenhang haben sich die Bundesländer verpflichtet, in den Jahren 2016 bis 2018 jährlich mindestens so viel Geld für die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser bereitzustellen, wie sie es in den Jahren 2012 bis 2014 getan haben. Der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, kritisierte an dieser Regelung, dass die Investitionsmittel für die Krankenhäuser in den Jahren 2012 bis 2014 zu gering gewesen seien und der Mangel auf diese Weise perpetuiert werde. Kritisch zu sehen sei auch die vorgesehene Art der Finanzierung, da der Bund weniger zahle, wenn auch die klammen Länder weniger zahlten.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) ist mit dieser Regelung ebenfalls nicht einverstanden. „Wenn Bund und Länder gemeinsam an einer Krankenhausreform arbeiten, sitzen alle für die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser Verantwortlichen am Tisch, und ich erwarte von ihnen ein solides Konzept“, betonte DKG-Präsident Thomas Reumann. „Herausgekommen ist bisher allerdings nichts. Das ist mehr als enttäuschend.“ Mit anderen Worten bedeutet dies: Wenn die Politik nicht einmal bei einer Reform, an der die Länder mitarbeiten, für eine ausreichende Finanzierung der Investitionskosten sorgt, wird sie es niemals tun.

Das bedeutet zugleich, dass sich an der Querfinanzierung innerhalb der Krankenhäuser nichts ändern wird – im Gegenteil. Heute sind viele Krankenhäuser gezwungen, Gelder, die sie aus dem DRG-System erhalten, zur Renovierung ihrer Bauten oder für die Investition in neue Geräte zu verwenden. Denn die Mittel, die sie dafür von den Bundesländern erhalten, reichen oft nicht aus.

Zuschläge als neues Element

Manche Krankenhäuser sollen künftig vom Bund Zuschläge erhalten. Vorgesehen sind Sicherstellungszuschläge für die Vorhaltung von bedarfsnotwendigen Kapazitäten, die mit den DRG-Fallpauschalen nicht kostendeckend finanziert werden, aber zur Versorgung der Bevölkerung erforderlich sind, sowie Zuschläge für Krankenhäuser, die an der stationären Notfallversorgung teilnehmen (Krankenhäuser, die sich nicht beteiligen, sollen Abschläge zahlen), oder Zuschläge „für besondere Aufgaben“, die nicht mit den Entgelten für die stationäre Versorgung finanziert sind, zum Beispiel bei Tumorzentren. Indirekt beteiligt sich der Bund somit doch, wie im Vorfeld diskutiert, an der Investitionskostenfinanzierung. So ist dieses neue Strukturelement zugleich das Eingeständnis, dass eine ausreichende Finanzierung aller Krankenhäuser im DRG-System nicht funktioniert.

Falk Osterloh

Was noch im Entwurf steht

  • In den Jahren 2016 bis 2018 sollen die Krankenhäuser 660 Millionen Euro für die Einstellung von Pflegekräften erhalten, die die Patienten am Bett versorgen. Zehn Prozent der entstehenden Kosten müssen die Krankenhäuser jedoch selbst bezahlen. Zudem soll eine Expertenkommission bis Ende 2017 prüfen, ob der erhöhte Pflegebedarf von demenziell erkrankten Patienten heute ausreichend in die Fallpauschalen eingerechnet ist.
  • Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der GKV-Spitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung sollen bis zum 30. Juni 2016 ein Konzept vorlegen, mit dem bestehende Übervergütungen bestimmter Krankenhausleistungen her-abgesetzt werden sollen. Zudem sollen die Fallpauschalen für die Leistungen abgesenkt werden, „bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind“.
  • Ab 2017 soll der Landesbasisfallwert nicht mehr abgesenkt werden, wenn einzelne Krankenhäuser mehr Leistungen erbringen, als sie mit den Kassen vereinbart haben. Stattdessen sollen nur die Häuser Mehrleistungsabschläge hinnehmen müssen, die tatsächlich mehr Leistungen erbracht haben. DKG-Präsident Reumann kritisierte, dadurch werde es unattraktiv, zusätzliche Leistungen zu erbringen.
  • Ende 2016 soll die Kombination aus Mehrleistungsabschlag und Versorgungszuschlag aufgehoben werden.

Seit 2013 konnten Krankenhäuser auf ihre Rechnungen einen Versorgungszuschlag in Höhe von einem Prozent je DRG-Fall aufschlagen, ab 2014 wurde dieser Wert auf 0,8 Prozent gesenkt.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

MedComment
am Dienstag, 12. Mai 2015, 15:08

Weitere Kürzungen der Krankenhauserlöse durch die Krankenhausreform

Die Krankenhausreform hat nach dem jüngsten Gesetzesentwurf konkrete Hauptziele: weniger als die derzeit etwa 2000 Kliniken zu erhalten, weniger Operationen durchzuführen und die Qualität der Leistungen zu erhöhen. Dafür sollen bis 2020 immerhin 6,4 Milliarden Euro ausgegeben, aber nur dreistellige Millionenbeträge eingespart werden. Ausgerechnet der MDK soll über die Einhaltung von Qualitätskriterien, die mit Entgeltkürzungen bewehrt sein sollen, wachen.

Damit die Gesamtleistung der Krankenhäuser auch mit veränderten Versorgungsstrukturen angemessen vergütet wird, soll es die Möglichkeit einer Vereinbarung „von befristeten krankenhausindividuellen Zuschlägen“ für Leistungen außerhalb der DRG-Kalkulation und der Landesbasisfallwerte geben. Zudem ist geplant, die Rahmenbedingungen für die „Anwendung von Sicherstellungszuschlägen“ zu präzisieren. Zuschläge sind auch für die Teilnahme an der Notfallversorgung oder für die Übernahme besonderer Aufgaben vorgesehen. Man darf gespannt sein, wie diese Maßnahmen konkret aussehen werden.

Was die Krankenhäuser durch die „Neuausrichtung der Mengensteuerung“ erwartet, z. B. durch die vorgesehene Regelung im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz „zur Einholung von Zweitmeinungen bei mengenanfälligen planbaren Eingriffen“, ist bisher noch nicht absehbar. Was so lapidar klingt, lässt allerdings eine weitere Eingriffsmöglichkeit für den MDK und einen zusätzlichen Verwaltungsaufwand für die Medizincontroller in den Häusern befürchten.

Mengenausweitungen sollen ab 2017 nicht mehr pauschal über den Landesbasisfallwert gekürzt werden, sondern über Mehrleistungsabschläge direkt in den betroffenen Häusern. Sollen die Häuser aus eigener Tasche dafür aufkommen, wenn sich aufgrund ihrer höheren Qualität oder aufgrund der Alterung der Bevölkerung mehr Patienten gerade in diesem Krankenhaus behandeln lassen? Der Referentenentwurf lässt noch viele Fragen offen. Es zeichnet sich jedoch schon jetzt ab: Viele geplante Veränderungen gehen zu Lasten der Krankenhäuser und lassen dort den administrativen Aufwand bei der Leistungsplanung, -abrechnung und in der Auseinandersetzung mit dem MDK weiter ansteigen. Zudem sind die Vertreter der Krankenhäuser dringend gehalten, frühzeitig aktiv zu werden, um das Schlimmste noch zu verhindern.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige