THEMEN DER ZEIT

Patientensicherheit: Kontinuierliche Verbesserung

Dtsch Arztebl 2015; 112(23): A-1032 / B-865 / C-838

Rothmund, Matthias; Kohlmann, Thomas; Heidecke, Claus-Dieter; Siebert, Hartmut; Ansorg, Jörg

Foto: iStockphoto

Patienten im Rahmen von Diagnostik und Therapie nicht zu schaden, war schon immer ein wichtiges Ziel von Ärzten. Das mehr als zweitausend Jahre alte „primum nil nocere“ des Hippokrates legt davon Zeugnis ab. Für die in modernen Zeiten immer erfolgreichere, aber auch komplexere und fehleranfälligere medizinische Versorgung reicht allein die gute Absicht nicht mehr aus. Die moderne Medizin braucht unterstützende Instrumente zur Prävention von Patientenschäden. Diese Notwendigkeit wurde einer breiten Öffentlichkeit durch den Bericht des Institute of Medicine im Jahre 1999 erstmals bewusst (1).

Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) und der Berufsverband Deutscher Chirurgen (BDC) haben bereits in den Jahren 2005 und 2009 im Rahmen von Erhebungen zur Qualität der Weiterbildung Fragen zur Umsetzung der Fehlerprävention im klinischen Alltag gestellt (2, 3). Im Oktober 2014 wurden in Krankenhäusern tätige Chirurginnen und Chirurgen gebeten, einen online-basierten Fragebogen zur Patientensicherheit in der Chirurgie zu beantworten, der von Vertretern der DGCh, des BDC und des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) konzipiert wurde.“ Anhand von 52 Fragen sollte geklärt werden, wie häufig die verschiedenen Instrumente zur Fehlerprävention in Krankenhäusern eingesetzt werden und wie von Chirurginnen und Chirurgen deren Sinnhaftigkeit und Wirksamkeit eingeschätzt wird. Die Bitte zur Beantwortung ging per Rundmail an alle Mitglieder der DGCh, der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Kinderchirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, plastische und ästhetische Chirurgie sowie Thorax-, Allgemein- und Viszeralchirurgie, ebenso an die Mitglieder des BDC.

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Positiver Trend bei Förderung der Patientensicherheit

Die nun vorliegende Umfrage ist mit mehr als 3 300 Antworten die umfangreichste in der operativen Medizin in Deutschland. Die Ergebnisse zeigen einen erheblichen Fortschritt gegenüber den Daten aus 2005 und 2009 und geben darüber hinaus einen ersten umfassenden Überblick über die Akzeptanz und Umsetzung des klinischen Risikomanagements bei Krankenhaus-chirurgen, da die früheren Befragungen zu diesem Thema limitiert waren und auch andere Bedingungen der Weiterbildung in der Chirurgie betrafen.

Die Daten müssen unter folgenden Einschränkungen betrachtet und interpretiert werden. Zum einen lässt sich die Grundgesamtheit der Befragten wegen möglicher Mehrfachmitgliedschaften nur schätzen. Es ist jedoch davon auszugehen, dass etwa ein Viertel derer, die aufgefordert wurden, geantwortet haben. Zum anderen muss angenommen werden, dass die antwortenden Chirurgen eher an Patientensicherheit interessiert sind als diejenigen, die nicht geantwortet haben. Deshalb sind die Antworten wahrscheinlich vergleichsweise positiv ausgefallen. Was weiterhin die Aussagen einschränkt, ist die unterschiedliche Häufigkeit der Beantwortung einzelner Fragen. Schon zu Alter, Geschlecht und beruflicher Position haben einige wenige (45, 126 beziehungsweise 94 Personen) gar keine Angaben gemacht. Bei spezifischen Fragen waren es bis zu 50 Prozent der Befragten, etwa bei der Frage: „Gibt es eine systematische Einarbeitung/Schulung bei Arbeitsantritt in Ihrer Abteilung?“

Trotz dieser Einschränkungen kann ein positiver Trend bei der Entwicklung und Akzeptanz eines klinischen Risikomanagements und bei den Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit in chirurgischen Kliniken registriert werden. 88 Prozent der Befragten halten Patientensicherheit für sehr wichtig, 11,7 Prozent für wichtig. Die Wertschätzung eines klinischen Risikomanagements und der Maßnahmen zur Vermeidung von Patientenschäden durch Fehler steigt mit der beruflichen Position und wahrscheinlich dem Alter. Offensichtlich führt eine längere Berufstätigkeit und damit eine häufigere Erfahrung mit Fehlern im Krankenhaus sowie eine größere Verantwortung zu einer höheren Akzeptanz dieses Themas.

Ein Drittel der Befragten hält CIRS für unwirksam

An mehr als 90 Prozent der chirurgischen Kliniken findet präoperativ eine Seitenmarkierung des Eingriffsortes und ein Checklisten-gestütztes „team time out“ statt. Etwa drei Viertel der Kliniken und Abteilungen nutzen die Vorteile der Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen (M&M-Konferenzen) und Berichtssysteme über kritische Vorkommnisse (CIRS = Critical Incident Reporting System). Obwohl die Befragten einer systematischen Einarbeitung/Schulung bei Arbeitsbeginn in einer neuen Abteilung in mehr als 90 Prozent einen hohen Wert zubilligen, gibt es solche Maßnahmen in nur 65,7 Prozent der chirurgischen Kliniken oder Abteilungen. Hier ist ein erheblicher Nachholbedarf zu erkennen.

Eine geringere Wirksamkeit wird CIRS und der präoperativen Markierung der Schnittführung eingeräumt. CIRS wird von circa 90 Prozent der Befragten als sehr sinnvoll angesehen, aber nur 65 Prozent halten das System für wirksam. Die Tatsache, dass nur zehn Prozent angeben, CIRS funktioniere bei ihnen sehr gut, und dass 35 Prozent der Befragten ihr CIRS weniger gut oder schlecht beurteilen, zeigt, dass dieses Instrument der Fehlerprävention häufig noch unzureichend genutzt wird. Darauf weist auch die Tatsache hin, dass nur rund zwölf Prozent der Befragten sagen, dass sie regelmäßig CIRS-Meldungen abgeben und schätzen, dass etwa 24 Prozent der Pflegenden dies tun. Es steht außer Frage, dass spürbare Konsequenzen aus CIRS-Meldungen von den Mitarbeitern bemerkt werden müssen und der beste Antrieb sind, weitere Meldungen abzugeben, um die Patientensicherheit zu verbessern. Leider registrieren nur 44 Prozent der Befragten Konsequenzen aus CIRS-Meldungen. Es wundert nicht, dass ein Drittel der Befragten CIRS für unwirksam hält. Als wichtigste Maßnahmen zur Verbesserung der Situation werden genannt: mehr Personalressourcen zur Betreibung des CIRS sowie die Akzeptanz dieses Systems bei der kaufmännischen und ärztlichen Führung eines Krankenhauses.

Im Gegensatz zu den angelsächsischen Ländern haben M&M-Konferenzen in Deutschland keine Tradition. Nach der Umfrage sagen immerhin 75 Prozent der Befragten, dass es bei ihnen eine M&M-Konferenz gebe. Die Konferenzen finden jedoch eher zu selten statt und scheinen oft Mängel in Durchführung und Atmosphäre zu haben. Bei Abständen zwischen Konferenzen von mehr als einem Monat geht zu viel Information und auch Interesse verloren. Auswirkungen auf die Abläufe werden damit weniger häufig registriert. Die Effizienz von M&M-Konferenzen hängt vom Verhalten des jeweiligen Vorgesetzten ab. Wenn in Universitätskliniken nur 73 Prozent der Klinikchefs eigene problematische Fälle vorstellen und in den anderen Krankenhäusern nur 85 bis 89 Prozent, zeigt sich in einer Reihe von Einrichtungen noch Verbesserungsbedarf. In einer Abteilung, in der ein Chef keine eigenen Patienten vorstellt und damit die Konferenz nicht ernst nimmt, wird es nicht zu qualifizierten, sinnvollen M&M-Konferenzen kommen.

Das Ranking der Einschätzung der Wirksamkeit von Maßnahmen für die Vermeidung von Patientenschäden (Grafik) zeigt zum einen die hohe Akzeptanz der Maßnahmen, aber auch die Defizite, die noch aufgearbeitet werden müssen. Es wundert nicht, dass einfache Maßnahmen, wie präoperative Seitenmarkierungen und Checklisten, die Wirksamkeitsliste anführen. Bemerkenswert ist die hohe Einschätzung der Schulung beziehungsweise der systematischen Einarbeitung bei Einführung neuer Geräte und bei Antritt einer neuen Arbeitsstelle. Die geringste Wirksamkeit wird der präoperativen Markierung des Hautschnittes zugemessen. Dies überrascht, zieht jedoch nur bedingt Handlungsbedarf nach sich, da die präoperative Seitenmarkierung hier Ähnliches leistet und auch Gelegenheit zu einem letzten Gespräch zwischen Arzt und Patient vor der Operation gibt. Kritischer ist die geringe Einschätzung der Wirksamkeit von CIRS zu sehen, wo sich erheblicher Nachholbedarf zeigt, um dieses Instrument im Sinne einer Verbesserung der Patientensicherheit zu schärfen. Ob eine der Maßnahmen oder gar mehrere tatsächlich zu einer Reduktion unerwünschter Ereignisse geführt hat, kann diese Befragung nicht beantworten. Auch in der Literatur wird die Wirksamkeit einzelner Maßnahmen, zum Beispiel von perioperativen Checklisten, kontrovers diskutiert (4, 5).

Existenz, Sinnhaftigkeit und Einschätzung der Wirksamkeit von Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit
Grafik
Existenz, Sinnhaftigkeit und Einschätzung der Wirksamkeit von Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit

Nur geringe Unterschiede bei der Subgruppenanalyse

Die Subgruppenanalyse zeigt eine unterschiedliche Einschätzung der Situation, je nachdem ob eine Chirurgin oder ein Chirurg antwortete oder je nach Dienststellung oder Krankenhausgröße, wobei die Unterschiede bei den befragten Gruppen auffallen, aber nicht sehr groß sind. Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit scheinen bei kleineren Abteilungen nicht so vordringlich zu sein wie bei großen. Personalmangel wird eher bei großen Krankenhäusern, Universitätskliniken und Maximalversorgern angemahnt als bei Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung. Kulturelle Unterschiede gibt es zwischen Spezialitäten innerhalb der Chirurgie, zum Beispiel bei der unterschiedlichen Wertschätzung von M&M-Konferenzen. In Orthopädie und Unfallchirurgie hängt dies wahrscheinlich weniger mit Desinteresse zusammen als mit einer gegenüber anderen Fächern unterschiedlichen Art der Klinikführung, zum Beispiel der Struktur der täglichen Besprechung mit prä- und postoperativen Bildbefunden, auch als M&M-Konferenz.

Kontinuierlich an weiterer Verbesserung arbeiten

Die Folgen der Personaleinsparungen bei zunehmender Arbeitsverdichtung werden von Assistenz- und Fachärzten sowie Chirurginnen eher gesehen als von Ober- und Chefärzten oder männlichen Chirurgen. Möglicherweise haben die Letztgenannten mehr die Sichtweise der Verwaltungen übernommen und sehen eher die ökonomischen Zusammenhänge im Krankenhaus als die Jüngeren und die weiblichen Chirurgen, die dem Problem sensibler gegenüberstehen als ihre männlichen Kollegen. Die Tatsache dass in der Gesamtbeurteilung, welche Maßnahme die wichtigste zur Förderung der Patientensicherheit ist, Schulungen im Team (40 Prozent) leicht vor gezieltem und vermehrtem Personaleinsatz (34 Prozent) führen, ist in dieser Untersuchung wahrscheinlich der Überrepräsentanz von Ober- und Chefärzten gegenüber Kollegen zuzuschreiben, die in der Hierarchie unter ihnen rangieren. Die Freitextkommentare sprechen dafür, dass nach Meinung der Befragten Personalmangel die Patientensicherheit negativ beeinflusst.

Insgesamt sind die Fortschritte bezüglich des klinischen Risikomanagements und der Verbesserung der Patientensicherheit in chirurgischen Kliniken im Vergleich zu früheren Untersuchungen klar zu sehen. Es ist jedoch offensichtlich, dass kontinuierlich weiterhin an Verbesserungen der Systeme gearbeitet werden muss. Maßnahmen zur Fehlerprävention müssen nicht nur bekannt und vorhanden sein, sondern in ihrer Vielfalt auch gelebt werden. Wachter und Pronovost (6) beschreiben, dass „die meisten Fehler im Krankenhaus von gut ausgebildeten, tüchtigen Schwestern und Ärzten gemacht werden, die das Beste für ihre Patienten wollen“. Für diese Personen haben chirurgische Kliniken und Abteilungen in den letzten Jahren Sicherheitssysteme in zunehmender Häufigkeit eingeführt, mit dem Ziel, dass individuelle Fehler nur selten zu einem Personenschaden führen. Die Instrumente müssen weiter ausgebaut werden, wobei diese Umfrage Auskunft darüber gibt, wo am meisten zu tun ist.

Entscheidend für eine weitere Reduktion von Patientenschäden wird die Bereitstellung der Ressource Zeit sein. Hier müssen die Kalkulationskrankenhäuser beziehungsweise der Gemeinsame Bundesausschuss aktiv werden, mit dem Ziel die zeitaufwendigen Instrumente (M&M-Konferenzen, CIRS) korrekt abzubilden und somit zu vergüten.

Prof. Dr. med. Matthias Rothmund,
ehemaliger Direktor der Klinik für Visceral-,
Thorax- und Gefäßchirurgie, Universität Marburg

Prof. Dr. phil. Thomas Kohlmann,
Institut für Community Medicine,
Universitätsmedizin Greifswald

Prof. Dr. med. Claus-Dieter Heidecke,
Chirurgische Klinik, Universitätsmedizin Greifswald

Prof. Dr. med. Hartmut Siebert,
Aktionsbündnis Patientensicherheit

Dr. med. Jörg Ansorg,
Berufsverband der Deutschen Chirurgen

1.
Kohn TL, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is human, Building a Safer Health System, National Academy Press, Washington, D.C.,1999.
2.
Ansorg J, Hassan I, Fendrich V, Polonius MJ, Rothmund M, Langer P: Qualität der chirurgischen Weiterbildung in Deutschland, Dtsch.Med.Wschr. 2005; 130: 508–13 CrossRef MEDLINE
3.
Ansorg J, Krüger M, Schröder W, Crones CJ, Hennes N, Langer P, Lindhorst E: Qualität der chirurgischen Weiterbildung in Deutschland, Entwicklungsanalyse von 2004 bis 2009, Der Chirurg BDC 2009; 12: 628–35.
4.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al.: A surgical safety checklist to reduce morbidity ans mortality in a global population, N.Engl.J.Med. 2009; 360: 491–9 CrossRef MEDLINE
5.
Urbach DR, Govindarajan A, Saskin S et al.: Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario,Canada, N.Engl.J.Med. 2014; 370: 1029–38 CrossRef MEDLINE
6.
Wachter RM, Pronovost P: Balancing „no blame“ and accountability in patient safety, N.Engl.J.Med. 2009; 361: 401–6 CrossRef MEDLINE
Existenz, Sinnhaftigkeit und Einschätzung der Wirksamkeit von Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit
Grafik
Existenz, Sinnhaftigkeit und Einschätzung der Wirksamkeit von Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit
1. Kohn TL, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is human, Building a Safer Health System, National Academy Press, Washington, D.C.,1999.
2. Ansorg J, Hassan I, Fendrich V, Polonius MJ, Rothmund M, Langer P: Qualität der chirurgischen Weiterbildung in Deutschland, Dtsch.Med.Wschr. 2005; 130: 508–13 CrossRef MEDLINE
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4. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al.: A surgical safety checklist to reduce morbidity ans mortality in a global population, N.Engl.J.Med. 2009; 360: 491–9 CrossRef MEDLINE
5.Urbach DR, Govindarajan A, Saskin S et al.: Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario,Canada, N.Engl.J.Med. 2014; 370: 1029–38 CrossRef MEDLINE
6. Wachter RM, Pronovost P: Balancing „no blame“ and accountability in patient safety, N.Engl.J.Med. 2009; 361: 401–6 CrossRef MEDLINE

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