THEMEN DER ZEIT

Gesundheitswesen: Perspektivwechsel in der Medizin

Dtsch Arztebl 2015; 112(23): A-1036 / B-870 / C-843

Gerst, Thomas

Reparaturbetrieb Mensch – die überkommene Vorstellung vom Menschen als einer Körper-Maschine wird den heutigen Erfordernissen der Medi- zin nicht mehr gerecht. Foto: Fritz Kahn, „Der Mensch als Industriepalast“ (aus: Das Leben des Menschen, Band III, 1926), www.fritz-kahn.com

Der Patient als Handelnder, der Arzt nicht als Intervenierender, sondern als Unterstützer – Symposium will neue Wege in der Gesundheitsversorgung aufzeigen.

Wie kommt man heraus aus einem System der Gesundheitsversorgung, das nicht mehr die geeignete Antwort darauf findet, wie in einer zunehmend älter werdenden Gesellschaft mit den überhand nehmenden chronischen Erkrankungen umzugehen ist? Dies war eine der zentralen Fragen des Symposiums „Weniger ist mehr – neue Wege für den Patienten in die Gesundheitsversorgung“, das vom Institut für Geschichte der Medizin der Robert-Bosch-Stiftung am 22. Mai in Berlin veranstaltet wurde. Zu sehr sei die Medizin heute noch dem biomedizinischen Paradigma verhaftet, den Körper als eine Maschine zu betrachten, die es zu reparieren gelte, meint Prof. Dr. Dr. phil. Harald Walach, Leiter des Instituts für transkulturelle Gesundheitswissenschaften an der Europa-Universität Viadrina in Frankfurt (Oder). Diesem monokausalen Denkansatz verdankten wir große medizinische Erfolge in der Akutmedizin oder bei der Bekämpfung von Epidemien – etwas werde als Ursache erkannt und beseitigt. Doch bei den meisten chronischen Erkrankungen, zum Beispiel dem metabolisches Syndrom, Depression, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, komme man mit dieser Fixierung auf eine Ursache nicht weiter. Erforderlich sei hier ein Perspektivwechsel in der Medizin, um mit weniger Diagnostik und Interventionen zu besseren Ergebnissen zu kommen.

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Pharmaindustrie profitiert vom herrschenden System

Dass wir weiterhin dem Körper-Maschine-Paradigma verhaftet sind – dafür sorgten auch die Akteure im Gesundheitssystem selbst, erläuterten Prof. Dr. med. Peter Gøtzsche, Direktor des Nordic Cochrane Centers in Kopenhagen, und Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, bei dem Symposium. Für Gøtzsche ist es die Pharmaindustrie, die mit gewaltigem Aufwand ein profitables Geschäft aufrechterhalte, bei dem sie kaum wirksame, dafür aber umso schädlichere Arzneimittel auf den Markt bringe. In seinem kürzlich auch in deutscher Sprache erschienenen Buch „Tödliche Medizin und organisierte Kriminalität: Wie die Pharmaindustrie unser Gesundheitswesen korrumpiert“ wirft er den Arzneimittelherstellern vor, immer wieder mit krimineller Energie das Marketing neuer Medikamente zu betreiben. Studienergebnisse seien oft manipuliert, Nebenwirkungen würden bagatellisiert, eine Überprüfung sei so lange nicht möglich, wie es keinen Zugang zu den Ausgangsdaten gebe. Seine aktuellen Recherchen befassen sich mit dem Einsatz von Antidepressiva. In der Untersuchung, die im September 2015 als Buch erscheinen wird, will er den Nachweis liefern, dass Antidepressiva im Vergleich zu Placebo lediglich minimale Vorteile, dafür aber starke Nebenwirkungen hätten. Gøtzsche verwies insbesondere auf die hohe Selbstmordrate nach dem Absetzen von Antidepressiva. Die Geschichte des Einsatzes von Antidepressiva bezeichnet er als „an incredible di-saster in psychiatry“.

Ärzte stehen mit in der Verantwortung

Ludwig hob in seinen Ausführungen die Verantwortung der Ärzte hervor. „Vieles von dem, was heute kritisiert wird – Manipulation von Ergebnissen, manipulierte Fortbildungen –, würde gar nicht funktionieren, wenn die Ärzte nicht mitspielten. Ich bin immer mehr erzürnt darüber, was wir selbst machen.“ Ludwig schätzt, dass sich weniger als 50 Prozent der Ärzte der Täuschungsstrategien der Pharmaindustrie bewusst seien. Deshalb sei es wichtig, deren Desinformationsstrategien entgegenzuwirken. Dies gelte insbesondere für das Gespräch mit den Patienten. „Ich bin stets aufs Neue erschrocken, wenn ich höre, was Patienten von einem Arzneimittel erwarten, das gerade auf den Markt gekommen ist, wie wenig eigentlich von diesem Arzneimittel bekannt ist und wie sehr wir Ärzte versagen, wenn wir dies unseren Patienten nicht mitteilen.“ Ludwig verwies auf eine Untersuchung neu zugelassener Wirkstoffe in den USA: Nur bei 50 Prozent habe es doppelblinde randomisierte Studien gegeben; zum Zeitpunkt der Zulassung hätten erhebliche Erkenntnislücken bestanden. „Es gibt so viel Unsicherheit zu einem neuen Medikament, dass es unheimlich schwierig ist, dem Patienten zu empfehlen, dieses neue Medikament zu nehmen oder lieber nicht.“

Begleiter des Patienten durch das Leben

Auf die heute immer noch störungsorientierte Arbeitsweise in der Medizin verwies auch der Allgemeinmediziner Prof. Dr. med. Ulrich Schwantes von der Medizinischen Hochschule Brandenburg. Es gebe ein unendlich komplexes System der ärztlichen Zugangsweisen zum Patienten, in Brandenburg beispielsweise mit 53 Facharztbezeichnungen, 10 Schwerpunkt- und 46 Zusatzbezeichnungen. Schwantes zitierte Viktor von Weizsäcker, der diese Entwicklung bereits 1947 deutlich erkannt habe: „Die moderne Medizin ist dahin gelangt, ein fester Bestandteil der Wissenschaft und Technik zu werden, ohne welche die Kulturvölker nicht mehr glauben auskommen zu können. Aber nicht mit der gleichen Sicherheit steht diese Medizin der Aufgabe gegenüber, dem Menschen als Menschen zu dienen.“

Vorherrschend sei heute, führte Schwantes aus, die Datengewinnung ohne Hinwendung zum Patienten und die bloße Aneinanderreihung von Befunden; dabei zeigten doch Befragungen, wie wichtig eine gute Kommunikation für die Patienten sei. Die Zuwendung bleibe aber dem Hausarzt überlassen. Dies könne man lernen, indem nur früh genug in der Ausbildung der Mensch wieder in den Mittelpunkt gestellt werde. Für Schwantes wird der Allgemeinmedizin künftig die Aufgabe zukommen, „die Medizin zusammenzuhalten“, wohingegen man für eine Vielzahl technischer Untersuchungen künftig keinen Arzt mehr benötigen werde. „Wir müssen im Vordergrund haben, dass wir es mit Menschen zu tun haben.“ Wissenschaftlichkeit sei nachrangig. „Der Allgemeinarzt wird der Begleiter der Patienten durch das ganze Leben sein.“ Dazu bedürfe es einer hohen psychosozialen und kommunikativen Kompetenz.

Das ärztliche Therapie-Ideal müsse sein, nur dann zu behandeln, wenn es wirklich notwendig sei, betonte Prof. Dr. med. Klaus Linde vom Institut für Allgemeinmedizin der TU München „Nicht zu behandeln, ist aber schwer“; es gehe darum, sich aus tief eingegrabenen Rollenmustern zu lösen. Das Geschehen beim Hausarzt, zu dem Patienten mit unklaren Beschwerden, leichten Erkrankungen, beginnend schweren Erkrankungen, chronischen Erkrankungen und Multimorbidität kämen, sei durch Unsicherheit und Unbestimmtheit geprägt. Diese Unbestimmtheit lasse viele Möglichkeiten zu, damit umzugehen, aber intuitiv neigten die Ärzte dazu, etwas zu diagnostizieren und zu behandeln, glaubt Linde. Um diese Reaktion zu vermeiden, müssten sie aktiv gegensteuern. Zu viel Handlung werde seltener als Risiko empfunden, als nichts zu machen. Frage man beispielsweise Ärzte, warum sie Antibiotika bei einer Erkältung verschreiben würden, so komme als erste Antwort: der gefühlte Erwartungsdruck durch Patienten, dass etwas getan werden müsse. Die Verschreibung sei ein Symbol dafür, dass der Arzt die Beschwerden des Patienten ernst nehme. Zugleich ließen sich so aber auch längere und eventuell kontroverse Gespräche vermeiden, vermutet Linde. Dazu kämen noch die Vorgaben durch Leitlinien, forensische Überlegungen und der Wettbewerb. Linde ist überzeugt, dass den meisten Hausärzten bewusst ist, dass sie sich so in einem Konflikt mit ihren Idealen befinden.

Paradigmenwechsel in der Medizin notwendig

Um diesen Idealen näher zu kommen, sei ein Paradigmenwechsel, die Beförderung eines neuen Denkmodells in der Medizin notwendig, ist Harald Walach überzeugt. Die salutogenetische Perspektive, die von der Selbstheilungskompetenz des Einzelnen ausgeht, müsse in den Vordergrund treten. „Wenn wir den Organismus als ein komplexes System sehen, der von sich aus Gesundheit immer wieder neu erzeugt, dann steht automatisch die Eigeninitiative des Systems im Zentrum.“ Bei der Depression sei beispielsweise der herkömmliche Therapieansatz mit dem Arzt als Intervenierendem nicht erfolgreich. Unter einer neuen medizinischen Sichtweise müsse die Verantwortung des Patienten ins Zentrum gestellt werden, der Patient müsse zum Handelnden werden. Der Arzt sei dann nicht mehr Intervenierender, sondern Unterstützer. Erwiesen sei mittlerweile, dass Veränderung im Lebensstil (Nichtrauchen, nur moderater Alkoholkonsum, Sport, Ernährung) eine deutliche Reduzierung von Krankheiten nach sich ziehe. Walach konstatiert derzeit so etwas wie einen systemischen Zwang zur Krankheit. „Geld bekommt man nicht für Gesundheit, sondern mit Krankheit. Wir müssen dahin kommen, dass Gesundheit belohnt wird. Das schaffen wir, indem wir nicht Interventionen bezahlen, sondern Zeit.“ Das Gesundheitswesen müsse so strukturiert werden, dass nur Zeit bezahlt werde.

Thomas Gerst

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