POLITIK

Krankenhausreform: Welche Häuser müssen schließen?

Dtsch Arztebl 2015; 112(24): A-1071 / B-895 / C-867

Osterloh, Falk

Ein Ziel der Krankenhausreform von Union und SPD ist der Abbau von Überkapazitäten. Experten aus Praxis und Lehre erklären, welche Auswirkungen sie sich von den geplanten Neuregelungen erwarten, welche Krankenhäuser wirtschaftlich überleben werden – und welche nicht.

Foto: Fotolia

Es ist ein bemerkenswertes Paradoxon: Einerseits betonen Gesundheitspolitiker seit Jahren, in Deutschland gebe es zu viele Krankenhäuser und Krankenhausbetten. Andererseits geben sich Landespolitiker äußerst zurückhaltend, wenn es darum geht, über die Krankenhausplanung einzelne Häuser zu schließen. Denn sie wissen: Für die Bevölkerung ist ein wohnortnahes Krankenhaus ein hohes Gut. Und nicht selten quittieren Bürger die angekündigte Schließung eines Hauses mit kraftvollem Protest.

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So geht die Politik, nicht zuletzt mit der Einführung des DRG-Systems, einen anderen Weg. „Das DRG-System ist nicht per se falsch. Falsch ist aber, dass das System von vornherein mit dem Ziel, Überkapazitäten im stationären Bereich abzubauen, systematisch unterfinanziert wurde“, kritisiert Prof. h.c. Dr. med. Almut Tempka, Oberärztin am Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie der Berliner Charité. Die Idee sei dabei gewesen, die vermeintlich schlecht funktionierenden Krankenhäuser durch eine Unterfinanzierung in die Insolvenz zu treiben – ohne dass die Politik selbst Kliniken schließen muss.

„Ergebnisqualität zu messen, ist mit einzelnen Indikatoren nicht möglich.“ Almut Tempka. Foto: privat

Diese Strategie geht jedoch nicht auf. Zwar geraten viele Krankenhäuser wirtschaftlich unter einen enormen Druck. So erwirtschaften mittlerweile knapp 40 Prozent aller Häuser in Deutschland Verluste. Die Zahl der Krankenhausschließungen bleibt dennoch überschaubar – einem Gutachten des GKV-Spitzenverbandes zufolge wurden in den Jahren 2003 bis 2012 insgesamt 74 Krankenhäuser mit 5 200 Betten geschlossen. Dafür sind die Auswirkungen des DRG-Systems auf die Patientenversorgung enorm. „Im Krankenhaus hat die Ökonomie heute zu oft ein höheres Gewicht als die Diagnostik und die Therapie. Und das Risiko ist sehr hoch, dass sich der einzelne Arzt dieser Logik beugt“, meint Tempka.

Regierung setzt weiterhin auf eine Unterfinanzierung

„Vor der Einführung des DRG-Systems ging es mehr darum, den Patienten als Ganzes zu betrachten und gesund zu machen. Dabei hatten wir wenig Beziehung zu Zeit und Geld. Heute setzen Ärzte ihre ganze Kraft nicht mehr nur für die Gesundung des Patienten ein, sondern auch dafür, dass man seine Erkrankung bestmöglich zur Abrechnung bringen kann.“

Trotz vielstimmiger Kritik bleibt die Politik den Fallpauschalen treu. „Die Einführung des Systems diagnosebezogener Fallgruppen als leistungsorientiertes Entgeltsystem war richtig“, heißt es dazu lakonisch im Koalitionsvertrag von Union und SPD. Dieser Maxime folgend setzt die Regierung auch weiterhin auf eine Unterfinanzierung der Krankenhäuser. So verweigern die Bundesländer den Krankenhäusern in der nun anstehenden Reform des stationären Sektors weiterhin eine ausreichende Investitionskostenfinanzierung. Im Referentenentwurf zum Krankenhaus-Strukturgesetz verpflichten sie sich lediglich dazu, in den Jahren 2016 bis 2018 nicht weniger Investitionskosten zu zahlen als zwischen 2012 und 2014. Aber gerade in diesem Zeitraum lagen die Investitionskosten im Vergleich zum Bruttoinlandsprodukt so niedrig wie noch niemals zuvor.

Zum anderen wollen Bund und Länder als neues Strukturelement die qualitätsorientierte Vergütung in die Krankenhausfinanzierung einführen. Künftig soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) „geeignete Leistungen und Leistungsbereiche“ auswählen, die sich für „qualitätsorientierte Vergütungsbestandteile“ eignen, also für Qualitätszu- und Qualitätsabschläge. Krankenhäuser, die vergleichsweise schlechtere Leistungen erbringen, sollen künftig auch schlechter bezahlt werden als andere. Zudem soll der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) unangemeldet in den Krankenhäusern prüfen können, ob diese die Qualitätsvorgaben des G-BA einhalten. Neben dem neuen Ansatz, finanzielle Anreize für eine gute Qualität zu setzen, scheint auch bei dieser Regelung das politische Bestreben vorherrschend, Krankenhäuser durch Unterfinanzierung aus dem Markt zu treiben.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hält dies für falsch. „Jetzt soll der Wahnsinnsaufwand betrieben werden, bei bestimmten Indikationen Marker für Qualität zu finden, die dann im Endeffekt nur wenige Krankenhäuser unterschreiten, denen man dann fünf Prozent von den DRG-Erlösen zum Beispiel für eine Hüftoperation abzieht“, kritisierte vor kurzem DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum. Alle seien sich darüber im Klaren, welcher Aufwand dahinter stehe und wie wenig am Ende dabei herauskommen werde.

„Strukturqualität ist keine Behandlungsqualität“

Auch Oberärztin Tempka hat grundsätzliche Bedenken gegen dieses Vorhaben: „Ergebnisqualität zu messen, ist mit einzelnen Indikatoren nicht möglich.“ Denn „man wird keine Indikatoren finden, mit denen das Ergebnis einer medizinischen Behandlung isoliert gemessen werden kann“. Man könne vielleicht Prozess- und Strukturqualität messen. Die habe aber nicht immer etwas mit wirklicher Behandlungsqualität zu tun. „Man kann zum Beispiel vorgeben, mit welcher Position in Gradzahlen eine Hüftendoprothese eingesetzt werden muss“, sagt sie. „Wenn die Hüfte im korrekten Winkel eingesetzt wurde, heißt es aber noch lange nicht, dass bei der Operation nicht vielleicht ein Muskel gequetscht wurde und dass der Patient hinterher auch laufen kann. Will ich die tatsächliche Funktion und Schmerzfreiheit messen, brauche ich schon viele Parameter und muss diese auch noch mit der Situation vor der Operation abgleichen, also risikoadjustieren. Wie diese Qualitätsmessung über alle Bereiche der Medizin real funktionieren soll, ist mir nicht vorstellbar.“

Aus einer anderen Perspektive kritisiert Hans-Jürgen Winkelmann die Pläne der Regierung. Er ist Geschäftsführer der St. Marien-Krankenhaus Siegen gGmbH, einem kirchlichen Unternehmen, zu dem unter anderem ein Akutkrankenhaus mit 441 Betten und fünf Pflegeeinrichtungen gehören. „Für alle Krankenhäuser ist das Thema Qualität absolut zentral“, betont er. Da sei in den letzten Jahren in den Krankenhäusern auch schon viel passiert. „Wenn die geplanten Regelungen jetzt aber zu einer Qualitätsbürokratie führen und wenn wir uns außerdem noch mit einer Kontrollitis durch den MDK herumärgern müssen, wird die Politik ihr Ziel klar verfehlen, für mehr Qualität zu sorgen“, meint er.

„Der Strukturfonds wird zum Rohrkrepierer werden.“ Hans-Jürgen Winkelmann. Foto: St. Marien-Krankenhaus Siegen

Auch die Bundesärztekammer kritisiert in einer Stellungnahme zum Gesetzentwurf den Ansatz, Krankenhäuser über Qualitätsaspekte schließen zu wollen statt über die Krankenhausplanung: „Sollten Schließungen von Einheiten aus ökonomischen und politischen Gründen erforderlich sein, sollte dies nicht über die vordergründige Anwendung der Qualitätssicherung erfolgen.“

Wenn sich Landespolitiker auch damit schwertun, ganze Standorte zu schließen, so wurden in den vergangenen Jahren doch zahlreiche Betten mit Hilfe der Krankenhausplanung abgebaut. „Natürlich muss man sich überlegen, wo man Strukturen vernünftig zusammenführen kann“, meint Winkelmann. Genau dies sei die Aufgabe der Krankenhausplanung, wie auch am aktuellen Krankenhausplan in Nordrhein-Westfalen abzulesen sei. „Eine der Vorgaben war, bis 2015 zehn Prozent der Krankenhausbetten abzubauen“, erklärt Winkelmann. „Wir haben uns daraufhin in unserer Region mit den anderen Krankenhausträgern zusammengesetzt und uns auf ein regionales Planungskonzept geeinigt.“ Ziel sei es gewesen, Mehrfachvorhaltungen auch zukünftig zu verhindern. Quasi nebenbei seien so auch acht Prozent der Planbetten abgebaut worden. Ein solcher Abbau sei allerdings wesentlich einfacher zu erreichen, wenn auf der anderen Seite Investitionen in neue, auch zentrale Strukturen gefördert würden.

Grundversorger auf dem Land werden Probleme behalten

An dieser Stelle könne der Strukturfonds greifen, mit dem „insbesondere der Abbau von Überkapazitäten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre örtliche Versorgungseinrichtungen“ finanziert werden soll, wie es im Referentenentwurf heißt. Zur Finanzierung soll der Bund aus dem Gesundheitsfonds dabei so viel Geld in den Fonds einzahlen, wie auch die Bundesländer zur Verfügung stellen – maximal 500 Millionen Euro von beiden Seiten. „Aus dem Strukturfonds können sinnvolle Investitionen vorgenommen werden“, meint Winkelmann, bezweifelt aber zugleich, dass es so kommen wird: „Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Länder Mittel für den Strukturfonds in der geplanten Größenordnung bereitstellen werden“, vermutet er. Wenn die Länder aber nichts einzahlen, zahlt der Bund auch nichts. „Ich glaube deshalb, der Strukturfonds wird zum Rohrkrepierer werden“, meint Winkelmann.

Neben dem Abbau von Überkapazitäten und der Einführung von Qualitätsparametern sieht das Krankenhaus-Strukturgesetz noch weitere essenzielle Änderungen vor. So sollen bestimmte, für die Versorgung als besonders notwendig erachtete Krankenhäuser künftig Zuschläge erhalten. Im Gegenzug soll bis Ende 2016 der Versorgungszuschlag in Höhe von 0,8 Prozent je Fallpauschale gestrichen werden. Modifiziert werden soll auch die Mengensteuerung. Mehrleistungsabschläge sollen künftig nicht mehr den Landesbasisfallwert absenken, sondern nur noch in den Häusern zu Abschlägen führen, die auch tatsächlich mehr Leistungen erbracht haben. Stattdessen sollen sich andere Parameter, etwa die Entwicklung der Verweildauer, absenkend auf den Landesbasisfallwert auswirken.

Welche Folgen werden die geplanten Neuregelungen nun für die Krankenhauslandschaft haben? „Heute haben vor allem diejenigen Krankenhäuser Probleme, die als Grundversorger in ländlichen Regionen die Versorgung sicherstellen und deshalb alles anbieten müssen, sowie Krankenhäuser, die die Notfallversorgung in einer Region übernehmen“, sagt Prof. Dr. rer. pol. Thomas Kolb, Gesundheitsökonom an der Hochschule RheinMain in Wiesbaden. „Schwarze Zahlen schreiben hingegen Krankenhäuser, die sich auf Leistungen spezialisieren, die im DRG-System gut vergütet werden, zum Beispiel die Behandlung des Bewegungsapparates, sowie Krankenhäuser mit weniger personalintensiven Fächern.“

Durch die Reform werde sich daran im Wesentlichen nicht viel ändern, meint Kolb: „Krankenhäuser, die heute Probleme haben, werden diese auch behalten – bei manchen wird es sogar noch schlimmer werden. Krankenhäuser mit Ambulanzen werden beispielsweise noch mehr Defizite aufbauen, als sie heute schon haben.“ Krankenhäuser würden dazu gezwungen, keine unrentablen Leistungen mehr anzubieten und sich aus Orten zurückzuziehen, an denen sie sich nicht so gut spezialisieren können – also vor allem aus ländlichen Regionen.

„Unter den geplanten Regelungen werden primär die Krankenhäuser wirtschaftlich bestehen können, die Kooperationen eingehen und sich auf die Leistungsbereiche konzentrieren, mit denen sie Geld verdienen können“, meint Kolb. Man werde versuchen, unrentable Patienten künftig noch stärker als bislang zu meiden und an Wettbewerber oder – falls möglich – in die ambulante oder die rehabilitative Versorgung zu verweisen. „Der Qualitätswettbewerb zwischen den Krankenhäusern wird sich verschärfen“, prognostiziert Kolb. „Problematisch ist dabei aber, dass vielerorts das Geld fehlt, um das Personal vorzuhalten, das diese Qualität erbringen soll.“ Gerade beim Personal werde es daher zu Ausweichstrategien kommen, das heißt, bei bestimmten Tätigkeiten würden Krankenhäuser verstärkt nicht-ärztliche Hilfsberufe einbinden – ein Umstand, den man im Ausland schon lang kenne.

Die DKG sieht die Reform ausgesprochen kritisch. Statt die zentralen Probleme der Krankenhäuser wie die Finanzierung des Personals, der ambulanten Notfälle und der Investitionen zu lösen, bringe sie neue Kürzungen und Belastungen, hatte DKG-Präsident Thomas Reumann vor kurzem kritisiert. Sollte es keine signifikanten Änderungen an dem Entwurf mehr geben, hat die DKG bundesweite Proteste angekündigt. Wie die Politik diese noch verhindern kann, weiß Krankenhausgeschäftsführer Winkelmann: „Mit nur zwei Dingen wäre uns schon sehr geholfen: Den Krankenhäusern müssen die Tarifsteigerungen über einen sachgerecht ermittelten Orientierungswert refinanziert werden, und die Bundesländer müssen endlich wieder ihren Verpflichtungen zur Übernahme der Investitionskosten in den Krankenhäusern nachkommen. Die wirtschaftlichen Probleme, die sehr viele Krankenhäuser heute haben, könnten weitgehend beseitigt werden, wenn diese Selbstverständlichkeiten erfüllt würden.“

Falk Osterloh

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