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MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Das Lumbalsyndrom – Prävention, Diagnostik und Therapie: 20. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer "Fortbildung und Fortschritt in der Medizin" vom 10. bis zum 13. Januar 1996

Dtsch Arztebl 1996; 93(22): A-1472 / B-1232 / C-1150

Hackenbroch, H.

Bei einer Allgemeinpraxis suchen etwa 10 Prozent, bei niedergelassenen Orthopäden bis zu 50 Prozent der Patienten Hilfe wegen bandscheibenbedingter Erkrankungen, die wiederum rund 20 Prozent der Krankschreibungen und nahezu 50 Prozent der Anträge auf vorzeitige Rentengewährung auslösen. In zwei von drei Fällen ist die Lendenwirbelsäule betroffen. Für 90 Prozent der Lumbalgien und Lumboischialgien sind degenerative Veränderungen an der Zwischenwirbelscheibe verantwortlich, die bereits im dritten Lebensjahrzehnt nachweisbar sind und zusammenfassend als Diskose bezeichnet werden. Die Folgeerscheinungen der Diskose – Osteochondrosis intervertebralis, Subluxation und Sekundärarthrose im zugehörigen Intervertebralgelenkpaar – können klinisch stumm bleiben oder aber charakteristische, zum Rezidiv neigende und nicht selten zur Invalidität führende Schmerzsyndrome hervorrufen. Schmerzen kommen entweder durch pathologische Bandscheibenkontakte am hinteren Längsband, durch Irritation der Nervenwurzel infolge diskalen oder knöchernen Drucks oder am Wirbelgelenk aufgrund von Kapseldehnung und Arthrose zustande. Demzufolge unterscheidet der Kliniker das lokale Lumbalsyndrom, das lumbale Wurzelsyndrom (5 radikuläres Schmerzsyndrom) und das Fazettensyndrom (5 pseudoradikuläres Schmerzsyndrom). In der Praxis sind kombinierte Schmerzbilder nicht selten, was die Entscheidung für eine adäquate Behandlungsstrategie sehr erschwert und leicht Anlaß zu Polypragmasie in therapeutischer und diagnostischer Hinsicht gibt. Besonders beim therapieresistenten Kreuzschmerz muß auch an die Möglichkeit wirbelsäulenferner organischer Ursachen und einer psychosomatischen Erkrankung gedacht werden.


Klinische Diagnostik
Thomas N. Witt (München) hat als Neurologe neben der Bandscheibendegeneration auch seltenere Ursachen für Lumbalsyndrome genannt: Neoplasie (zum Beispiel Karzinommetastasen, Plasmozytom), Infekt (zum Beispiel Spondylodiscitis, Borreliose, Herpes zoster), rheumatische (wie Spondylitis ankylosans) und metabolische Erkrankung (beispielsweise diabetische Polyradikulopathie); man muß besonders bei positionsunabhängigem Dauerschmerz und einschlägigen Allgemeinsymptomen daran denken. Neben der ganzen Wirbelsäule und dem peripheren Nervensystem sollen prinzipiell auch Iliosakralgelenke, Hüftgelenke, Beinlänge im Seitenvergleich und Gefäßstatus untersucht werden. Besonders bei Paresen sollte der Neurologe konsultiert werden. Wichtigste Methoden der apparativen Zusatzdiagnostik sind bildgebende Verfahren und Elektromyographie – letztere zur Objektivierung einer radikulären Läsion. Besonders herausgestellt wurde, da oft verkannt, die lumbale Spinalkanalstenose mit der anamnestisch typischen Claudicatio spinalis und spontan eingenommenen Delordosierungshaltung zur Schmerzerleichterung.


Bildgebende Diagnostik
Klaus Lackner (Köln) betonte, daß aus Gründen vermeidbarer Patientenbelastungen und Kosten der Einsatz bildgebender Verfahren nur dann berechtigt ist, wenn sie für Diagnosesicherung, Therapieentscheidung und Prognose relevant sind. Er warnte nachdrücklich vor kritikloser additiver Bilddiagnostik und erinnerte daran, daß bei fast jedem dritten beschwerdefreien Probanden kernspintomographisch lumbale Bandscheibenprolapse nachgewiesen worden sind. Daraus folgt zugleich, daß man sich vor Überinterpretation hüten muß.
Konventionelle Röntgenaufnahmen zeigen erst in fortgeschrittenen Stadien charakteristische Sekundärveränderungen. Demgegenüber bilden Computertomographie und
Magnetresonanztomographie Bandscheiben, ihre Nachbarstrukturen und deren topographische Beziehung zueinander gut erkennbar ab. Im Gegensatz zur Myelographie erfassen sie auch Sequester, die im lateralen Rezessus, intraforaminal und noch weiter lateral gelegen sind. Außerdem erlauben sie eine differenzierte Beurteilung der Spinalkanalstenosen. Aufgrund des inzwischen erreichten hohen technischen Standards ist die Magnetresonanztomographie insbesondere bei vorausgegangener Bandscheibenchirurgie, Entzündungs- und Tumorverdacht der Computertomographie überlegen. Die Myelographie spielt fast nur noch in Form von Funktionsaufnahmen bei segmentaler Instabilität eine Rolle. Die Knochenszintigraphie kann zum Ausschluß tumoröser oder infektiöser Knochenveränderungen eingesetzt werden. Die Sonographie hat sich bei der Bandscheibendiagnostik nicht bewährt.


Konservative Therapie
Behandlungsziel ist die Beseitigung von Schmerz und die Vermeidung von chronifiziertem Schmerz. Üblich und bewährt sind Wärme, Analgetika, Myotonolytika, Krankengymnastik, Massagen, Elektrotherapie, Lagerung im Stufenbett, lokale Schmerztherapie mit Hilfe von Injektionen und Rückenschule. Jürgen Krämer (Bochum) stellte ausführlich die Möglichkeiten lokaler orthopädischer Schmerztherapie mit schmerzstillenden und entzündungshemmenden Injektionen gezielt am jeweiligen Ausgangspunkt des Schmerzes dar. Prinzip ist die Ausschaltung und Desensibilisierung bereits sensibilisierter Nozizeptoren durch Lokalanästhesie; gleichzeitig wird die Erfahrung genutzt, daß wiederholte Injektionen die Schmerzschwelle zusätzlich herabsetzen. Bei entzündlichen Begleitreaktionen hat sich der Zusatz kleiner Steroiddosen in kristalliner Suspension bewährt. Übliche Injektionstechniken sind die Infiltration von Triggerpunkten und größeren verspannten Muskelbezirken, die paravertebrale Injektion in die foraminoartikuläre Region, die epidurale Injektion und die Fazetteninfiltration. Letztere kann auch diagnostisch eingesetzt werden, was aber im Interesse einer eindeutigen Aussage nur unter Röntgen- oder Sonokontrolle erfolgen sollte.
Als Physiotherapeutin summierte Susanne Hirsch (München) kritisch die publizierten und persönlichen Erfahrungen mit klassischen Therapieformen. Dabei bestätigte sich, daß bei fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen und chronischen Schmerzsyndromen auch differenziertere Therapieansätze wie Training der Bauch- und Rückenmuskulatur, Stabilisieren segmentaler Gefügelockerungen und Korrektur lumbaler Fehlhaltungen keineswegs immer erfolgreich sind. Als zukunftweisend stellte sie das Maitland-Konzept vor, das davon ausgeht, daß die Dura auf mechanische und chemische Irritation mit Verlust an Gleitfähigkeit reagiert. Dies hat neben örtlichem Schmerz und Schmerzausbreitung in die Peripherie Sensibilisierung und Muskelhartspann als Schutzreaktion zur Folge. Die Überforderung des neuromeningealen Systems hinsichtlich seiner Beweglichkeit wird durch die geläufigen Zeichen nach Lasègue, Bragard und ihre weniger bekannten Varianten angezeigt. Folgerichtig kommen Techniken zur gezielten Mobilisation der Dura und zur Erweiterung des Wirbelkanals mit dem Ziel der Kontaktminderung hochsensibler Strukturen in der Dura und im hinteren Längsband zur Anwendung; wichtig ist, daß dabei Schmerzprovokationen vermieden werden. Diese neuen Erkenntnisse und Techniken lassen sich nicht nur therapeutisch, sondern auch diagnostisch mit Erfolg anwenden, setzen allerdings eine spezielle Ausbildung voraus.


Operative Therapie
Nur etwa zehn Prozent der Lumbalsyndrome mit nachgewiesenem Bandscheibenvorfall bedürfen der operativen Behandlung durch Entlastung. Eine absolute Indikation zur – in der Regel offenen – Dekompression besteht beim Cauda-equina-Syndrom mit Schließmuskellähmung und bei akuten Paresen funktionell wichtiger Beinmuskeln. Eine relative Indikation wird beim therapierefraktären und beim chronisch-rezidivierenden Wurzelsyndrom mit segmentalem Schmerzband in Verbindung mit entsprechendem Leidensdruck gesehen. Unbedingte Voraussetzung ist immer ein mit dem klinischen Bild korrelierender tomographischer Befund mit etagen- und seitenkonformem Kompressionsnachweis durch Bandscheibe, Knochen oder beide. Zur Vermeidung postoperativer Narbenbildung, die ebenso wie segmentale Instabilität ein Postdiskotomiesyndrom bewirken kann, sind bei der konventionellen Operation mikrochirurgische Methoden vorzuziehen.
Narbenbedingte chronisch-rezidivierende Schmerzen neigen auch nach minutiöser Narbenresektion zum Rezidiv; deshalb muß postoperative Narbenbildung als eines der am wenigsten kalkulierbaren Risiken auch bei schonender offener Periduralchirurgie angesehen werden. Demgegenüber ist schmerzhafte Instabilität nach Diskotomie, im Rahmen der Diskopathie und aus anderen Gründen, sofern sie als solche diagnostisch eindeutig verifiziert ist, der monosegmentalen Spondylodese gut zugänglich.
Die sogenannten perkutanen Bandscheibenoperationen setzen als intradiskale Maßnahmen ein intaktes hinteres Längsband voraus. Deshalb sind freie Bandscheibensequester und voroperierte Bewegungssegmente hierfür ungeeignet, desgleichen die knöcherne Lumbalkanalstenose. Am günstigsten ist die Prognose bei eindeutigen Wurzelzeichen und ausschließlich diskogener Kompression. Im übrigen gelten die gleichen Indikationskriterien wie bei der konventionellen Operation. Zur Wahl stehen die mechanisch-perkutane Diskotomie in unterschiedlichen Formen, die Laserdiskotomie und die Chemonukleose. Nach den Erfahrungen von Krämer ist letztere mit enzymatischer Auflösung von Bandscheibengewebe durch Chymopapain immer noch Standard. Eine abschließende Bewertung der minimal-invasiven Behandlungsmethoden ist derzeit noch nicht möglich.


Prävention
Angesichts der enormen volkswirtschaftlichen Bedeutung und der oft schicksalhaften Auswirkungen für den Betroffenen kommt der Prävention eine wichtige Rolle zu. Die sogenannte Rückenschule vermittelt Grundkenntnisse der Anatomie und Biomechanik und ein Training ergonomischer Verhaltens- und Bewegungsabläufe im Alltag. Da sie beim Rückenkranken aber eine individuelle Therapie nicht ersetzen kann, ist ihr Beitrag zur Sekundärprävention nur begrenzt.
Für die Primärprävention spielt die Rückenschule jedoch besonders am Arbeitsplatz und in der Schule eine wichtige Rolle. Mit der seit 1993 möglichen Anerkennung des Lumbalsyndroms als Berufskrankheit (BK-Nr. 2108) sind neue Möglichkeiten der Primärprävention für Unfallversicherungsträger im Zusammenwirken mit den Arbeitgebern eröffnet, wie etwa die Feststellung prädiskotischer Vorbelastungen bei der Einstellungsuntersuchung mit einschlägiger Beratung, Beschaffung haltungsgerechter Sitzmöbel, wirksamer Hebe- und Tragevorrichtungen und Einrichtung einer Rückenschule am Arbeitsplatz. Über die gutachterlichen Voraussetzungen zur Anerkennung als Berufskrankheit berichteten im einzelnen Dieter Szadkowski (Hamburg) aus arbeitsmedizinischer und Joachim Schmidt (Köln) aus orthopädischer Sicht.


Psychosomatische Aspekte
Wichtige Hinweise auf einen psychosomatischen Hintergrund von Rückenbeschwerden sind: Wortreich als polytop und extrem bezeichnete Schmerzen, Wirkungslosigkeit sämtlicher Heilmittel und Entlastungstechniken, häufiger Arztwechsel und fehlende objektive Befunde. Es gilt dann, nach sorgfältigem Ausschluß auch einer extravertebralen somatischen Erkrankung Belastungs-, Überforderungs- und Konfliktsituationen zu erkennen und mit Einverständnis des Patienten für eine qualifizierte Evaluierung und Therapie zu sorgen. Eine Operation bei einem psychosomatisch Kranken wäre ebenso verhängnisvoll wie die falsche Klassifikation eines degenerativen Lumbalsyndroms als Konversions- oder Somatisierungsstörung. In der Diskussion wurde deshalb mit Recht auf dringenden einschlägigen Schulungsbedarf hingewiesen.


Schlußfolgerungen
Abschließend ergab sich Konsens in folgenden Punkten:
« Das fast immer auf degenerativer Bandscheibenschädigung beruhende Lumbalsyndrom hat wegen hoher Prävalenz, Bevorzugung des aktivsten Lebensabschnitts und Neigung zum chronisch-rezidivierenden Verlauf für Betroffene und die Solidargemeinschaft größte Bedeutung.
Aufgabe der Diagnostik ist neben dem Ausschluß anderer Ursachen die therapiebestimmende Aufschlüsselung in Einzelsyndrome: Lokales Lumbalsyndrom, radikuläres Schmerzsyndrom und pseudoradikuläres (= Fazetten-) Syndrom. Bei radikulären Syndromen ist die exakte neurologische Befunderhebung zum Ausschluß oder Nachweis von Paresen zwingend.
­ Bildgebende Verfahren dienen in erster Linie der Aufklärung möglicher anatomischer Ursachen
für ein gegebenes Schmerzsyndrom. Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) sind die aussagekräftigsten Methoden, da sie neben dem Nachweis von Bandscheibenverlagerungen und knöchern verursachten Raumforderungen meist auch eventuelle Kontakte mit Neuralstrukturen erkennen lassen. Bei der Aufarbeitung des Postdiskotomiesyndroms, bei Infekt- und Tumorverdacht ist das Magnetresonanztomogramm wegen differenzierterer Weichteildarstellung überlegen. Therapiebestimmend ist immer nur der bildgestützte klinische Befund. Überinterpretation und kritiklose Anforderung von MRT und CT sind zu vermeiden.
® Schmerzbeseitigung und Vermeidung des chronifizierten Schmerzes sind in der überwältigenden Mehrzahl mit altbewährten konservativen Mitteln der physikalischen Therapie, Krankengymnastik und gezielten Lokalanästhesie zu erreichen. Letztere wurde systematisch ausgebaut und standardisiert und steht dem Erfahrenen als paravertebrale, epidurale und Fazetteninfiltration zur Verfügung. Für die Physiotherapie ist neu hinzugekommen die schonend mobilisierende und desensibilisierende Behandlung des durch Gleitbehinderung und Schmerzsensibilisierung geschädigten neuromeningealen Systems nach dem Maitland-Konzept.
¯ Operative Behandlung erfordern nur Cauda-Syndrom und akute Paresen wichtiger Beinmuskeln – mit etwa zehn Prozent eine ausgesprochene Minorität unter nachgewiesenen Bandscheibenvorfällen mit Lumbalsyndrom. In mikrochirurgischer Technik offen operiert werden müssen freie Bandscheibensequester, ossäre Kompressionssyndrome und voroperierte Segmente. Perkutane Diskotomien, in mehreren Varianten verfügbar, können als intradiskale Verfahren nur bei intaktem hinteren Längsband angewandt werden und sollten im wesentlichen auf konservativ-therapieresistente Wurzelsyndrome beschränkt werden; die technische Entwicklung ist noch nicht abgeschlossen.
Wichtigster Beitrag zur Prävention ist die Einführung der Rückenschule. Ihre größte Bedeutung hat sie in der Primärprävention, da sie rückengerechtes Verhalten im Alltag vermittelt. Nach der 1993 erfolgten Definition der neuen Berufskrankheit Nr. 2108 sind gute Voraussetzungen für weitere betriebliche Präventivmaßnahmen geschaffen.
± An die Möglichkeit einer psychosomatischen Erkrankung unter dem Bild eines schmerzhaften Lumbalsyndroms muß besonders bei auffälliger Schmerzschilderung, Therapieresistenz und Mangel an objektiven Befunden gedacht werden.


Prof. Dr. med.
Matthias H. Hackenbroch
Direktor der Klinik und Poliklinik für Orthopädie der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 24
50931 Köln


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