Strukturreform/Kostendämpfung: Unsolidarisch mit psychiatrisch Kranken

Das "Vorschaltgesetz" verhindert Stellenanpassung bei Engpässen.
as "Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung", das seit dem 1. Januar 1999 in Kraft ist, hat - von der Öffentlichkeit weitgehend unbemerkt - die Psychiatrie-Personalverordnung als Ausnahmetatbestand wieder gestrichen.
Hatte noch der Entwurf dieses Gesetzes (veröffentlicht am 9. November 1998) berücksichtigt, daß bei Vereinbarungen eines Budgets zwischen Krankenhausträgern und Kassen zusätzliche Personalstellen, nach der Psychiatrie-Personalverordnung errechnet, zu einer Erhöhung der festgelegten Budget-Obergrenze führen konnten, ist dies jetzt nicht mehr möglich. Der entsprechende Passus wurde nach den Beratungen im Gesundheitsausschuß des Deutschen Bundestages gestrichen. Das bedeutet: Sollte sich etwa die Versorgungsstruktur einer Klinik ändern - zum Beispiel durch relativ mehr Intensivbehandlungsfälle -, kann dies nicht mehr zu einer Erhöhung des Stellenansatzes eines Krankenhausbudgets führen, das damit für alle psychiatrischen Kliniken auf das vereinbarte Budget für das Jahr 1998 festgelegt ist.
Schlechterstellung
Damit fällt der Gesetzentwurf hinter das zurück, was noch Ende 1997 in einer offiziellen Stellungnahme des Gesundheitsministeriums festgestellt wurde: Die Psychiatrie-Personalverordnung habe nach wie vor Gültigkeit, und zwar im Hinblick auf Stellen, wenngleich aus dieser Verordnung nicht pflegesatzrelevant das Recht hinsichtlich einer Höhe der Vergütung für bestehende Stellen abgeleitet werden könne. Wörtlich das Bundesgesundheitsministerium:
"Aus der Systematik des § 3 Abs. 1 (BPflV) folgt, daß die dort in Bezug genommenen Rechtsverordnungen, wie beispielsweise die Psychiatrie-Personalverordnung, stets anzuwenden sind, also nicht etwa durch Vorgaben zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität relativiert werden. (. . .) Wenn sich somit nach der PsychiatriePersonalverordnung ein Anspruch auf zusätzliche Stellen ergibt, werden diese zusätzlich finanziert; die Obergrenze gilt insoweit nicht."
Wie sieht die Praxis der Versorgung aus?
Von seiten der Kostenträger besteht das Bestreben, neben den Kosten die Verweildauer in psychiatrischen Krankenhäusern zu verkürzen. Dies hat - beispielsweise in der Kinder- und Jugendpsychiatrie - bereits gegenüber der Psychiatrie-Personalverordnung fast zu einer Halbierung der durchschnittlichen Behandlungsdauern geführt (die Psych-PV geht von 90 Tagen kinderpsychiatrischer Regelbehandlung, 120 Tagen jugendpsychiatrischer Regelbehandlung, 300 Tagen rehabilitativer Behandlung und 150 Tagen tagesklinischer Behandlung aus). Das bedeutet: weniger "Therapiedosis" je Patient, es sei denn, man intensiviere die personelle Besetzung und leiste damit mehr Behandlung (insbesondere psychotherapeutische) je Zeiteinheit. Dies ist letztlich nicht geschehen, sondern im Gegenteil hat sich eine Unterfinanzierung der bestehenden Stellen durch Lohnkostensteigerungen ohne entsprechende Budgetsteigerungen eingestellt, wie in allen Krankenhausbereichen. Dies führt notwendigerweise zu Personalkürzungen anstelle Personalvermehrungen, das heißt zu einer Abnahme der Versorgungsqualität, die im Psychiatrie-Bereich überwiegend an personelle Leistungen gebunden ist. Notwendigerweise verschieben sich durch die kürzeren Verweildauern insgesamt auch die Zuordnungen der Patienten zu Behandlungsbereichen, da - vor allem in kinderpsychiatrischen Kliniken, die in unterversorgten Regionen angesiedelt sind - in die Behandlungskapazitäten nunmehr Akutfälle außerhalb des eigentlichen Einzugsbereiches aufgenommen werden (zum Beispiel psychotische Erkrankungen). Dies kann nicht mehr durch Nachverhandlungen des Stellenschlüssels aufgefangen werden. Es ergibt sich eine Schraube nach unten für psychisch Kranke: weniger intensive Milieu- und Psychotherapie, mehr Medikamenteneinsatz, Erhöhung des "Drehtüreffektes" von häufigen Wiederaufnahmen.
Rückschritt programmiert
Es mag wundernehmen, daß eine grüne Bundesgesundheitsministerin hinter die Positionen eines christdemokratischen Gesundheitsministers zurückfällt, was die Versorgungsqualität psychisch Kranker anbelangt, wollen sich doch die Bündnisgrünen besonders für die Marginalisierten und Schwachen unserer Gesellschaft einsetzen: "Grüne stehen für Nachhaltigkeit, soziale Gerechtigkeit, Demokratie und Gleichberechtigung" (Vierjahresprogramm der Bündnisgrünen zur Bundestagswahl 1998, Seite 2) oder: "Demokratie und Verteilung von Lebenschancen darf keine Frage des Geldes, der Nationalität, der Herkunft, des Alters, des Geschlechts oder der sexuellen Identität sein" (Seite 16). Eine effektive oder weniger effektive psychiatrische Behandlung beeinflußt "Lebenschancen" jedoch ganz erheblich. Von der Güte der Remission einer ersten psychotischen Krankheitsphase hängt es beispielsweise ab, wie hoch die Rezidivgefahr ist.
Möglicherweise verbirgt sich hinter der politischen Handlung jedoch auch eine überkommene antipsychiatrische Grundhaltung, die besonders den stationären Versorgungsbereich und die damals berechtigte Kritik an der "Verwahrpsychiatrie" betrifft, die im übrigen gerade in der "Amtlichen Begründung" zur Psych-PV breiten Raum einnimmt. Während die Psychiatrie-Enquête von 1975 und die Expertengruppe zur PsychiatriePersonalverordnung wesentliche qualitative Verbesserungen des stationären Bereiches forderten, um einen Bettenabbau möglich und menschlich vertretbar zu machen (vergleiche amtliche Begründung zur Psych-PV), forderte die Antipsychiatrie die radikale Abschaffung des stationären Bereiches. Daß die alte Forderung der "Auflösung der Bettenpsychiatrie" (Wunder, 1986) nicht ganz ad acta gelegt worden ist, wird deutlich an Arabesken wie, daß bündnisgrüne Politiker noch im Jahr 1998 ein Berliner "Weglaufhaus aus der Psychiatrie" unterstützt haben. Die Psychiatrie-Personalverordnung demgegenüber förderte eine deutliche Verkleinerung der großen Behandlungseinheiten und einen Bettenabbau zugunsten teilstationärer und ambulanter Angebote und wirksame Vorbereitungen einer Enthospitalisierungsbehandlung (Kunze und Kaltenbach, 1996).
Verwahrpsychiatrie
Allerdings würden "Weglaufhäuser" ernstlich dann notwendig, wenn durch kontinuierliche Mitteleinsparungen und Deckelung der Finanzierung stationärer Behandlungskosten die Verbesserungen der Versorgungsqualität - die im übrigen erst 1995 ganz umgesetzt waren (Kunze und Kaltenbach, 1996) - zur Rückkehr zu einer Verwahrpsychiatrie führen müssen, deren Abschaffung die Psychiatrie-Personalverordnung ja gerade zum Ziel hatte. Neue Diskriminierung
psychisch Kranker
Kunze und Kaltenbach (1996) schreiben gemeinsam mit Mitautoren aus der Expertengruppe zur Psych-PV hierzu: "Bis in die heutige Zeit gibt es keine Gleichstellung von körperlich und psychisch kranken Personen in der Krankenversorgung. (. . .) Erst in den letzten Jahrzehnten entstanden die medizinischen und rechtlichen Voraussetzungen dafür, daß bei psychisch Kranken eine Krankenbehandlung durchgeführt werden konnte wie bei somatisch Kranken. Auf die Kostenträgerschaft für die Behandlung psychisch Kranker wirkt sich bis heute aus, daß sie sich aus der Armenfürsorge entwickelt hat. Reste des sogenannten Halbierungserlasses* aus dem Jahr 1942 leben bis in die heutige Zeit fort."
An die Bundesregierung bleibt die Frage zu stellen, welches politische Signal der Öffentlichkeit mit dem "GKVSolidaritätsstärkungsgesetz" gegeben werden sollte. Kann man die Streichung der Psych-PV als Ausnahmetatbestand aus dem Gesetz anders als den Beginn einer neuen Diskriminierung psychisch Kranker verstehen, das heißt als Ent-Solidarisierung? Die Psychiatrie-Personalverordnung, die eine soziale Psychiatrie im Interesse der weit über den Nationalsozialismus hinaus marginalisierten Patienten erst ermöglichte, ist den Politikern zu teuer geworden. Dabei wird übersehen, daß die inzwischen zugunsten ambulanter und teilstationärer Behandlungsangebote erfolgten erheblichen Bettenkürzungen in der Psychiatrie zu einer immensen Einsparung geführt haben, die eine sinnvolle Kostenreduktion darstellen. Nicht nur zufällig ist ein notwendiger Ausbau einzelner Bereiche auch in der universitären Psychiatrie, wie etwa der Aufbau und die Ausstattung kinderpsychiatrischer Lehrstühle und Kliniken, gleichzeitig nicht im notwendigen Umfang erfolgt, wie das Beispiel des Nichtzustandekommens der Mainzer und Magdeburger Lehrstühle zeigt. Anders als die Inkaufnahme der Rückentwicklung der psychiatrischen Fachbereiche zu einer "Cinderella-Disziplin" (Trenckmann, 1997), ist dies politisch nicht zu verstehen.
Die Psychiatrie-Personalverordnung auszuhöhlen wird direkt die Behandlungsqualität verschlechtern. Hierzu müßten heftige Proteste aus der Fachöffentlichkeit und den betroffenen Verbänden, aber auch von verantwortungsvollen Politikern erfolgen.

Literatur
1. Bündnis 90/Die Grünen (1998): Neue Mehrheiten nur mit uns. Vierjahresprogramm zur Bundestagswahl 1998. Farbo, Köln.
2. Kunze H, Kaltenbach L (1996): Psychiatrie-Personalverordnung. Textausgabe mit Materialien und Erläuterungen für die Praxis. 3., erweiterte Auflage. Kohlhammer, Stuttgart-Berlin-Köln.
3. Norden G (1999): Die Änderung der Änderung. Wesentliche Negativregelungen für die Krankenhäuser aus dem sogenannten "Vorschaltgesetz" entfernt. Arzt u. Krankenhaus 72, 6-7.
4. Trenckmann U (1997): Gegen das Vergessen - Rezeption der NS-Vergangenheit durch die beiden deutschen Staaten. In: Wahl G, Schmitt W (Hrsg.): Heilen - Verwahren - Vernichten. Wissenschaftliche Beiträge zur Geschichte der Seelenheilkunde. Bd. 2. Verl. Komm. Medien u. Medizin, Reichenbach, S. 195-209.
5. Wunder M (1986): Alternativen in der Gesundheits- und Sozialpolitik unter dem Gesichtspunkt kurz- und längerfristiger Veränderungen. In: Die Grünen im Bundestag, Arbeitskreis Arbeit und Soziales: Kritik des Gesundheitswesens und Grüne Alternativen. FISB-Sofort-Druck, Gießen, S. 137-142.

Priv.-Doz. Dr. med. Renate Schepker
Prof. Dr. med. Christian Eggers
Rheinische Kliniken/Institut der Universität/Gesamthochschule/Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Virchowstraße 174
45147 Essen