POLITIK

Krankenhausstrukturgesetz: Bereitschaftsdienste unter Beobachtung

Dtsch Arztebl 2015; 112(42): A-1695 / B-1407 / C-1379

Beerheide, Rebecca; Rieser, Sabine

Die Gesundheitsminister von Bund und Ländern wollen mit der Krankenhausreform offenbar auch den ärztlichen Bereitschaftsdienst neu strukturieren. Die Kassenärztlichen Vereinigungen kritisieren das scharf. Unklar ist, warum immer mehr Patienten die Notfallambulanzen aufsuchen.

Foto: iStockphoto

Die Organisation der Not- und Bereitschaftsdienste soll nach dem Willen der Gesundheitsminister aus Bund und Ländern erneut überprüft werden. Nach der jüngsten Sitzung der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zum Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) vor zwei Wochen wurde in den „Eckpunkten zum Änderungsbedarf des KHSG“ die Notfallversorgung explizit als reformbedürftig festgehalten. Dort heißt es: „Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) behalten den Sicherstellungsauftrag“. Aber: „Die Regelung zur Organisation des Notdienstes wird ergänzt, KVen sollen künftig entweder ,Portalpraxen’ in beziehungsweise an Krankenhäusern, die sich an der Notfallversorgung beteiligen, als erste Anlaufstelle einrichten oder die Ambulanzen von Krankenhäusern über entsprechende Vertragsvereinbarungen unmittelbar in den vertragsärztlichen Notfalldienst einbinden.“

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Darüber hinaus soll es zu einer „strukturellen Verbesserung und Stärkung der sektorenübergreifenden Kooperation in der ambulanten Notfallversorgung durch die Übertragung der Zuständigkeit für die Vergütung im ambulanten Not(fall)dienst“ kommen. Hier sollen nach dem Willen des Gesetzgebers der Spitzenverband der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) gemeinsam Vergütungsregeln ausarbeiten. Bei den Honorarverhandlungen auf regionaler Ebene soll die Vergütung der Notfallversorgung Thema werden.

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Matthias Enter

Diese Formulierungen lösen bei den KVen Proteste aus: „Der Vorschlag der Bund-Länder-Arbeitsgruppe ist ein durchsichtiges Manöver, um die Länder von ihrer Finanzierungsverpflichtung der Kliniken zu entlasten, und das auf Kosten der Vertragsärzte“, erklärte Dr. med. Sigrid Ultes-Kaiser, die Vorstandsvorsitzende der KV Rheinland-Pfalz. Auch die KBV sieht hier ein „fatales Signal“: „Nicht nur, dass die Niedergelassenen wieder einmal benachteiligt und die Krankenhäuser geschont werden. Schlimmer noch ist, dass bestehende und gut funktionierende Strukturen in ihrem Bestand gefährdet werden“, sagte der KBV-Vorsitzende Dr. med. Andreas Gassen.

In Schleswig-Holstein sieht man es ähnlich: „Wir brauchen keine starren Vorgaben, wie die Kooperation zu gestalten ist. Wir brauchen vielmehr eine Gesetzesänderung, die Optionen zu Verhandlungen mit Kliniken um eine gemeinsame Notfallversorgung überhaupt erst ermöglichen. Und dazu gehört zwingend eine solide Finanzierung der Notfallbehandlung insgesamt“, erklärte die dortige KV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Monika Schliffke. Die DKG hatte in ihrer Kritik am KHSG erklärt, dass ein Erlös von 32 Euro pro ambulantem Notfall Fallkosten von 120 Euro gegenüberstünden. Somit kämen auf die Kliniken bis zu einer Milliarde Euro an nicht gedeckten Versorgungskosten zu.

Aufwendiger Reformprozess

In vielen KV-Regionen wurden in den vergangenen Jahren, oftmals mit großen Anstrengungen und viel Widerstand an der Basis, die Bereitschaftsdienste reformiert. Das Ziel: Die Belastung für jeden einzelnen Arzt zu senken und die Niederlassung für den Nachwuchs attraktiver zu gestalten. Seit 2007 hat beispielsweise die KV Schleswig-Holstein jede der 30 Bereitschaftsdienstpraxen an einem Krankenhaus eingerichtet. Auch in Hessen, wo zwischen 2012 und 2015 der Ärztliche Bereitschaftsdienst (ÄBD) reformiert wurde, gibt es von 58 ÄBD-Zentralen 46 an oder in einem Krankenhaus. In der KV Bayerns arbeitet man noch an der Umsetzung einer Bereitschaftsdienstreform. Hier sind bereits mehr als 40 Notfallpraxen an Kreiskliniken, oft in kommunaler Trägerschaft, eingerichtet worden. Nach Aussage des KV-Vorstandsvorsitzenden Dr. med Wolfgang Krombolz sollen künftig 110 Bereitschaftsdienstpraxen an Kliniken etabliert werden.

Für Schleswig-Holstein findet Schliffke: „Wir haben bereits gut funktionierende erste Anlaufstellen für Abend- und Wochenendbehandlungen. Ebenso bestehen vertragliche Verbindungen mit den Kliniken.“ Aus ihrer Sicht definieren aber immer mehr Patienten selbst ihre Erkrankung als Notfall. Und immer mehr Patienten gehen tagsüber, also während der üblichen Sprechstundenzeiten, statt zum niedergelassenen Arzt direkt ins Krankenhaus. Eine IGES-Studie, die im März 2015 veröffentlicht wurde, bestätigt diese Vermutung: Danach gingen 80 Prozent der aufgenommenen Notfälle im Krankenhaus auf die Initiative eines Patienten zurück.

Junge Menschen in der Klinik

Diese Vermutung gibt es auch beim Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI). In einer Analyse des Notfall- und Bereitschaftsdienstes haben dessen Wissenschaftler festgestellt, dass gerade junge Menschen zwischen 20 und 35 Jahren oftmals außerhalb der üblichen Öffnungszeiten einen Arzt aufsuchen. Menschen, die über 40 Jahre alt sind, nutzen seltener außerhalb der Praxiszeiten den Bereitschaftsdienst oder die Notaufnahme einer Klinik (siehe eTabelle).

„Möglicherweise haben junge Menschen noch keinen Hausarzt, zu dem sie regelmäßig gehen“, sagt ZI-Geschäftsführer Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Offenbar unterstellen viele Patienten ebenso, „dass ein Krankenhaus, das für die Versorgung extremer Erkrankungen zuständig ist, auch für die Versorgung einfacher Fälle nötig sei“, so von Stillfried.

Gleichzeitig könne es sehr unterschiedliche Gründe geben, warum Menschen Kliniken oder Bereitschaftsdienste aufsuchten. Von Stillfried warnt davor, aus den Mutmaßungen zur Inanspruchnahme der Notfallversorgung nun bereits konkrete Schlussfolgerungen zu ziehen. Dafür soll es – auch in Zusammenarbeit mit dem ZI – künftig Studien an verschiedenen Orten in Deutschland mit unterschiedlichen Versorgungssituationen geben.

Bei der Analyse der Zahlen aus dem ZI wird auch deutlich: Als die Praxisgebühr von zehn Euro abgeschafft wurde, gab es – verstärkt durch die Grippewelle – einen deutlichen Ansturm auf die Klinikambulanzen, der seitdem anhält. Während 2009 von den mehr 37 Millionen Notfällen rund 17,5 Prozent im Krankenhaus versorgt wurden, waren im Jahr 2013 von den rund 30 Millionen Notfällen 27,9 Prozent. Insgesamt haben die Vertragsärzte 82,5 Prozent (2009) der Notfälle versorgt, 2013 rund 72,1 Prozent. „Hier hat sich deutlich etwas in der Inanspruchnahme verschoben. Die Gründe für die Veränderung kann man aber noch nicht anhand wissenschaftlicher Daten erklären“, sagt der ZI-Geschäftsführer. Diese Verschiebung wird auch in der KBV-Versicherten-Befragung deutlich: Während 2006 die Notfallambulanzen in Kliniken, der Rettungsdienst sowie der ärztliche Bereitschaftsdienst etwa gleich oft in Anspruch genommen wurde, gab es 2015 eine deutliche Verschiebung hin zur Klinikambulanz.

Daher regt von Stillfried Steuerungselemente an: „Wer Bagatellfälle in Klinikambulanzen reduzieren möchte, könnte über eine Notfallgebühr nachdenken. Eine Notfallgebühr würde dann fällig, wenn sich ein Patient ohne vorherige Wahrnehmung alternativer Versorgungsangebote im Krankenhaus behandeln lässt.“

eGrafik 1
Altersverteilung der Behandlungsfälle im Bereitschaftsdienst im Jahr 2014 Vertragsärzte und Krankenhäuser

Lerneffekte im Süden

ZI-Experten weisen auch darauf hin, dass es an vielen Krankenhausstandorten fraglich ist, ob Patienten sofort den Eingang zur kassenärztlichen Ambulanz finden. Das hänge auch von den Hinweisen auf dem Gelände ab, heißt es dazu in Baden-Württemberg. Die dortige KV hat 2011 begonnen, ihren Bereitschaftsdienst durch größere Bezirke, zentrale Notfallpraxen und flexiblere Dienste zu modernisieren.

Die Patienten kämen unterschiedlich damit zurecht, sagt Angelika Walliser, Kreisbeauftragte für den Notfalldienst im Bezirk Reutlingen. Viele Städter seien am Wochenende bei Beschwerden immer schon ins Krankenhaus gegangen und würden es teilweise gar nicht bemerken, dass sie nun in der Notfallpraxis und nicht in der Notaufnahme versorgt werden. Die Älteren zögerten aber: „Sie wollen lieber nicht ins Krankenhaus.“

Die Kliniken müssten zusehen, „dass wir mit den Notfallpraxen bei ihnen in der Poleposition sitzen“, findet Dr. med. Doris Reinhardt, Kreisbeauftragte in der Ortenau: „Gleich neben dem Klinikeingang muss die Notfallpraxis liegen.“ Die Patienten sind mit dem neuen System ihrem Eindruck nach zufrieden. „Wir wissen jetzt, wo wir hin müssen“ – das höre sie öfters. Rund ein Jahr habe es gedauert, bis die Patienten das neue System verinnerlicht hätten. Aber dann war es klar: „Das habe ich schon an ihrem Sprachgebrauch gemerkt.“

Rebecca Beerheide, Sabine Rieser

@Mehr zu den Erfahrungen von Walliser und Reinhardt und die eTabelle:
www.aerzteblatt.de/151695

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Altersverteilung der Behandlungsfälle im Bereitschaftsdienst im Jahr 2014 Vertragsärzte und Krankenhäuser

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kairoprax
am Freitag, 23. Oktober 2015, 13:24

Es krankt bei den Bereitschaftsdiensten


Um allen Propaganda-Veröffentlichungen der KVen entgegenzutreten, die Reform des Bereitschaftsdienstes, namentlich in Baden-Württemberg, hat das, was die Gesundheitsministerkonferenz hier als reformbedürftig bezeichnet, überhaupt erst reformbedürftig gemacht.

Im Ortenaukreis, von dem die hier tätige Kreisbeauftragte im Text (wer hat sie übrigens für diese Tätigkeit qualifiziert und von wem wurde sie warum beauftragt?) sagt, die Notfallpraxen seien in einer "Pole-Position", wurden ganze vier Portal-Praxen eröffnet, an denen sich nicht einmal 20 % der Niedergelassenen bereit sind zu beteiligen.

Die Zahl der Notarzteinsätze hat sich hier mittlerweile deutlich erhöht, zu Lasten der Krankenhausträger und nicht auf Kosten der KV, und die Inanspruchnahme der Krankenhausambulanzen, an den KV-Praxen vorbei ebenso. Auch das geht zu Lasten der Krankenhausträger.

Die Patienten in den Randzonen des Ortenaukreises sind keineswegs glücklich, sondern sie sind massiv unzufrieden wegen unzumutbar langer Anfahrtswege oder langer Wartezeiten auf besuchende Ärzte.

Die Ärzte in diesen Bereichen registrieren eine vermehrte Inanspruchnahme ihrer Praxen, auch nach Feieradurch Notfälle - geht in Zeiten des Budgets ebenso wenig zu Lasten der KV, das tragen die Ärzte zu allem Überfluß selbst, übrigens genauso wie den Luxus der vier KV-Praxen.
Es krankt im System.
Es ist zwar schade, daß die Krankenhausgesellschaft versucht daraus einen Profit zu ziehen, besser wäre es, wieder einen vernünftigen und wohnortnahen Bereitschaftsdienst zu organisieren, aber es ist korrekt. Wenn die KV meint, einen derart schlanken und wirklichkeitsfremden Bereitschaftsdienst betreiben zu wollen zu Lasten der Notärzte und der Ambulanzen, dann erscheint es sogar recht und billig.
Pole-Position! Was soll das überhaupt? Das ist kein Formel I Rennen um den schnellstebn Zugriff auf Patienten, die in die Klinik kommen, weil ihnen dieselbe KV den Bewreitschaftsdienst vor Ort genommen hat. Wider besseren Wissens und ohne jegliches Feingefühl für das, was Sicherstellung eigentlich heißt.
Ich distanziere mich von dieser Schönrederei und hoffe, daß die Gesundheitsministerkonferenz mehr Sachverstand zeigt.
Dr.Karlheinz Bayer,
KEIN Klinikarzt, sondern Allgemeinarzt, Notarzt und ehemals begeisterter Bereitschaftsdiensttuender in Baden-Württemberg (Kollegen andernorts, schaut Euch unsere Misere an und macht nicht dieselben Fehler!)

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