MEDIZIN: Originalarbeit

Aussagekraft von Patientenverfügungen in Akutsituationen

Ergebnisse einer Befragung von Ärzten und Angehörigen auf Intensivtherapiestationen

The validity of advance directives in acute situations—a survey of doctors‘ and relatives‘ perceptions from an intensive care unit

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(43): 723-9; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0723

Leder, Nadja; Schwarzkopf, Daniel; Reinhart, Konrad; Witte, Otto W.; Pfeifer, Rüdiger; Hartog, Christiane S.

Einleitung: In Deutschland besitzt fast jeder Vierte eine Patientenverfügung (PV). Allerdings bestehen Zweifel, ob PV wichtige Behandlungsentscheidungen auf der Intensivtherapiestation (ITS) beeinflussen. Untersucht wurde, inwiefern Ärzte und Angehörige die PV in der akuten Situation übereinstimmend beurteilen.

Methode: Auf vier multidisziplinären ITS nahmen Ärzte und Angehörige von 50 Patienten, die eine PV besaßen, an einer prospektiven Befragung teil. Antworten von 25 Assistenzärzten, 14 Oberärzten sowie 19 Angehörigen wurden quantitativ und qualitativ ausgewertet. Übereinstimmungen wurden durch Gwets AC1 mit linearer Gewichtung berechnet.

Ergebnisse: Gültigkeitsvoraussetzungen der PV waren meist pauschal formuliert worden. 46 % der Patienten verstarben auf der ITS. Angehörige gaben an, den Patientenwillen gut zu kennen; 18 von 19 waren vorsorgebevollmächtigt. Sowohl Ärzte versus Angehörige (0,35; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: –0,01–0,71; p = 0,059) als auch Ober- versus Assistenzärzte (0,24; 95-%-KI: –0,03–0,50; p = 0,079) bewerteten die Gültigkeit einzelner PV in nur geringgradiger Übereinstimmung. Im Gegensatz zu Ärzten beurteilten Angehörige PV eher als hilfreich (Median: 5 versus 3; p = 0,018; die Likert-Skala reichte von 0 [gar nicht hilfreich] bis 5 [sehr hilfreich]) und bevorzugten eine wortwörtliche Anwendung (Median: 5 versus 4; p = 0,018), wobei die Likert-Skala von null (entsprechend der Interpretation durch den Arzt) bis fünf (wortwörtlich) reichte. Nach 30 Tagen schätzten 13 (68 %) Angehörige, dass der Patientenwille vollständig befolgt worden ist.

Diskussion: Die manifesten Unterschiede bei der Bewertung ihrer Gültigkeit verdeutlichen, dass die üblicherweise verwendeten PV nicht für die intensivmedizinische Situation geeignet sind. Um Angehörige in ihrer Stellvertreterrolle zu unterstützen, sollten verbesserte Vorausverfügungen entwickelt und der Umgang mit PV in die intensivmedizinische Aus- sowie Weiterbildung aufgenommen werden.

Fast jeder vierte Bundesbürger gibt an, eine Patientenverfügung (PV) erstellt zu haben (1). Aufgrund des demografischen Wandels werden zunehmend ältere und kränkere Patienten auf der Intensivtherapiestation (ITS) behandelt, die deshalb immer öfter auch der Ort des Sterbens ist. PV sollen die Autonomie eines Menschen gewährleisten, wenn er sich aufgrund der Krankheitsschwere oder der Behandlung selbst nicht mehr äußern kann. Retrospektive Studien zeigen jedoch, dass PV auf der ITS nur einen geringen Einfluss auf die Steuerung der lebenserhaltenden Therapie haben (2, 3). Eine retrospektive Datenanalyse ergab, dass bei verstorbenen Patienten mit einer PV zwar seltener eine kardiopulmonale Wiederbelebung durchgeführt wurde, jedoch die Liegedauer auf der ITS und die Therapie am Lebensende davon nicht beeinflusst wurden (2).

Auf der ITS sind PV bei nichteinwilligungsfähigen Patienten für alle Beteiligten verbindlich, sofern sie gültig sind. Deshalb muss zunächst der Stellvertreter oder – wenn dieser nicht anwesend oder vorhanden ist – das Behandlungsteam die Gültigkeit prüfen (4). Intensivmediziner beklagen, dass PV oft zu pauschal formuliert und daher selten auf die Situation, in der sich der ITS-Patient befindet, anwendbar sind (5). Um diese Problematik zu untersuchen, forderten die Autoren der Studie behandelnde Ärzte und Angehörige von nichteinwilligungsfähigen Intensivpatienten auf, die Gültigkeit einer vorliegenden PV zu bewerten.

Methode

Studiendesign und -durchführung

Eine gemischt-methodische Studie wurde zwischen September 2013 und März 2014 auf vier Intensivstationen (gemischt-chirurgisch, kardiologisch und neurologisch) eines Universitätsklinikums mit insgesamt 72 Betten durchgeführt. Alle ITS-Patienten wurden werktäglich gescreent. Einschlusskriterien waren ITS-Aufenthalt > 48 Stunden, Verlust der Einwilligungsfähigkeit nach Einschätzung des behandelnden Oberarztes und Verfügbarkeit einer PV. Oberärzte, Assistenzärzte und Hauptangehörige wurden in einem strukturierten Interview mit geschlossenen und offenen Fragen innerhalb von 48 Stunden nach Einschluss der Patienten in die Studie befragt. Eine Person (NL) führte alle Gespräche durch. Offene Kommentare wurden aufgezeichnet und transkribiert. 30 Tage nachdem die Patienten gestorben waren oder von der ITS entlassen wurden, befragten die Autoren die Angehörigen erneut telefonisch in einem standardisierten Interview. Ein Votum der Ethik-Kommission des Universitätsklinikums lag vor (3732–03/13).

Für die primäre Frage, wie häufig vorliegende PV als gültig bewertet werden, musste mindestens eine Gültigkeitsvoraussetzung (GV) als zutreffend beurteilt werden. Weiterhin gingen die Autoren folgenden Punkten nach:

  • Unterschieden sich die Einschätzungen der Beteiligten?
  • Wie wurden einzelne GV bewertet?
  • Welche Gründe für die Bewertungen wurden angegeben?
  • Wurden PV als hilfreich bewertet?
  • Sollten sie wortwörtlich interpretiert werden?
  • Wie beurteilten Angehörige nach 30 Tagen die Umsetzung des Patientenwillens?

Die Entwicklung des Interviewleitfadens wird im eKasten beschrieben, die Fragebögen sind ebenfalls online verfügbar (eFragebögen).

eKasten
Entwicklung und Durchführung des Interviews

Datenauswertung

PV wurden analysiert in Bezug auf Art des Textes (Vordruck, frei formuliert), Art der GV und Wünsche beziehungsweise Ablehnungen. Daten der Patienten wurden der elektronischen Patientenakte entnommen. Um zu vergleichen, wie Ärzte und Angehörige sowie Ober- und Assistenzärzte die Gültigkeit einschätzten, wurden Kreuztabellen erstellt. Als Maß der Übereinstimmung wurde Gwets AC1 (6) mit linearer Gewichtung (7) berechnet. Für den Vergleich von Ärzten und Angehörigen wurden die Urteile der Oberärzte verwendet, wobei fehlende Interviews durch die Angaben der Assistenzärzte zum gleichen Patienten ersetzt wurden. Antworten auf einer Skala wurden zwischen Ärzten und Angehörigen mittels Wilcoxon Rangsummentest verglichen. Kommentare wurden transkribiert und qualitativ ausgewertet (eKasten). Demografische Variablen von Angehörigen sowie Ärzten wurden mittels deskriptiver Statistik beschrieben und Angaben von Assistenz- sowie Oberärzten mittels Fishers exaktem Test beziehungsweise χ2-Test verglichen.

Ergebnisse

Patienten, Patientenverfügungen und Interviewpartner

Von 2 112 auf der ITS im Studienzeitraum behandelten Patienten erfüllten 134 die Einschlusskriterien. Bei 50 von ihnen lagen PV vor und ein Interview mit Angehörigen konnte realisiert werden (Grafik 1). Patienten waren in der Mehrzahl männlich und im Median 71,5 Jahre alt. Der häufigste Aufnahmegrund war medizinisch bedingt. Zum Zeitpunkt der Befragung wurden etwa zwei Drittel der Patienten maschinell beatmet, davon 29 (58 %) über einen Beatmungstubus und 4 (8 %) über ein Tracheostoma. Bei 56 % der Patienten wurden lebenserhaltende Maßnahmen eingeschränkt (Tabelle 1). Die ITS-Sterblichkeit betrug 46 %. Es vergingen im Median drei Tage zwischen der ITS-Aufnahme und dem Zeitpunkt, zu dem eine in der Patientenakte dokumentierte PV zur Einsicht vorlag. Ohne Ausnahme enthielten alle PV eine Form der Ablehnung von lebenserhaltenden Maßnahmen, 39 (78 %) setzten sich aus vorformulierten Textteilen oder Feldern zum Ankreuzen zusammen und die anderen wurden vom Verfasser selbstständig formuliert. Dabei wurde jedoch häufig auch auf Standardformulierungen zurückgegriffen. PV enthielten meist zwischen drei und vier, eine sogar acht Gültigkeitsvoraussetzungen (Tabelle 2).

Grafik 1
Flussdiagramm
Tabelle 1
Übersicht über die Patienten
Tabelle 2
Patientenverfügungen

28 der Angehörigen konnten nicht im Zeitfenster erreicht werden, drei lehnten eine Teilnahme ab. Interviews konnten mit 19 Angehörigen persönlich, mit acht auf eigenen Wunsch telefonisch, durchgeführt werden. In der Mehrzahl waren die Angehörigen weiblich (84 %), Ehe- oder Lebenspartner (68 %) und im Median 62 Jahre alt. 18 von ihnen waren vorsorgebevollmächtigt. Alle Angehörigen gaben an, den Patientenwillen sehr genau zu kennen. Nach 30 Tagen konnten alle Angehörigen erreicht werden. 13 (68 %) Befragte erklärten, dass der Patientenwille während der Behandlung auf der ITS befolgt wurde. Allerdings waren nur zwei PV nach Einschätzung von Angehörigen und Ärzten passend für die intensivmedizinische Behandlung (Tabelle 3).

Tabelle 3
Angehörige

Die Oberärzte (N = 14) waren älter (p = 0,036) und hatten mehr Erfahrung mit PV in ihrem Arbeitsalltag (p = 0,003) als Assistenzärzte (N = 25). Nur zwei Ober- und drei Assistenzärzte hatten eine eigene PV oder Vorsorgevollmacht erstellt (eTabelle 1).

eTabelle 1
Ärzte

Bewertung der Patientenverfügung

Für 43 PV lagen Urteile von Oberärzten, für 46 von Assistenzärzten und für 19 von Angehörigen vor. In 39 Fällen konnten die Bewertungen von Assistenz- und Oberärzten sowie in 19 Fällen die Beurteilungen von Angehörigen und Ärzten verglichen werden. Ärzte erklärten 17 von 39 PV zum Zeitpunkt der Befragung für gültig, jedoch wurden nur sechs PV von Oberärzten und Assistenzärzten übereinstimmend für gültig bewertet (Grafik 2). Die Beurteilung der PV-Gültigkeit durch Ober- und Assistenzärzte deckte sich leicht, aber nicht signifikant (AC1 = 0,24; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: –0,03–0,50; p = 0,079). Bei der Bewertung einzelner GV zeigten die Ärzte eine substanzielle Übereinstimmung (AC1 = 0,7; 95-%-KI: 0,61–0,79; p ≤ 0,001). Dabei wurden 25 von 153 GV als zutreffend, davon jedoch nur fünf übereinstimmend von beiden Gruppen, bewertet (Tabelle 4). Als die Beurteilungen der Ärzte und Angehörigen verglichen wurden, zeigte sich, dass zwar acht PV für gültig erklärt wurden – aber nur vier übereinstimmend von beiden Parteien (Grafik 2, Tabelle 4). 22 von insgesamt 82 einzelnen GV wurden als zutreffend beschrieben, jedoch deckten sich die Einschätzungen nur bei 6 (Tabelle 4) (AC1 für den Vergleich Ärzte-Angehörige ergab jeweils 0,35; 95-%-KI: –0,01–0,71; p = 0,059 und 0,38; 95-%-KI: 0,20–0,56; p ≤ 0,001). Demnach lag eine leichte Übereinstimmung vor (7).

Grafik 2
Übereinstimmung der Gültigkeit von vorliegenden Patientenverfügungen
Tabelle 4
Vergleich der Bewertungen einzelner Patientenverfügungen sowie darin enthaltener Gültigkeitsvoraussetzungen

Ärzte begründeten in 78 Befragungen, warum sie die Gültigkeit der PV entsprechend eingeschätzt haben. 60 Kommentare bezogen sich auf den gesundheitlichen Zustand oder die zu erwartende Prognose, 17 auf unklare oder zu allgemeine Formulierungen der PV. 13 Angehörige begründeten ihre Überlegungen, fünf konnten anhand der PV den Willen des Patienten in der jeweiligen Situation nicht deuten, drei schlossen sich der Meinung der Ärzte an (eTabelle 2).

Umgang mit Patientenverfügungen und Follow-up

Die Antworten von 17 Arzt/Angehörigen-Paaren auf die Frage, wie wortgetreu die vorgelegte PV befolgt werden soll, wurden ausgewertet. Angehörige antworteten im Median mit 5 (Interquartilsbereich [IQR]: 3–5), Ärzte mit 3 (IQR: 1–4; p = 0,018). Die Skala reichte von null (entsprechend der Interpretation durch den Arzt) bis fünf (wortwörtlich). Auf die Frage, wie hilfreich die vorliegende PV für anstehende Therapieentscheidungen ist, lagen ebenfalls Kommentare von 17 Arzt/Angehörigen-Paaren vor und wurden ausgewertet. Die Skala reichte von 0 (gar nicht hilfreich) bis 5 (sehr hilfreich). Angehörige antworteten im Median mit 5 (IQR: 4–5), Behandelnde dagegen mit 4 (IQR: 2–5; p = 0,018). Ärzte gaben in 82 Interviews Kommentare, von denen in 29 die PV als zu allgemein oder widersprüchlich formuliert bewertet, in 21 die PV als eine Quelle zusätzlichen Wissens über den Patienten bezeichnet und in 13 die PV als verbindliche Handlungsanweisung genannt wurden. Unter 13 Angehörigen, die Begründungen gaben, empfanden acht die PV als verbindlich, drei als hilfreich für das Versterben in Würde und drei als ein Mittel, um die Therapiewahl in die Verantwortung der Angehörigen zu legen. Drei Angehörige beklagten die Schwere der Entscheidung. Ärzte, die die Gültigkeit einer PV bejaht oder als unsicher bewertet hatten, wurden gefragt, ob sie bei der Umsetzung der Wünsche in persönliche Konflikte kommen. Darauf antworteten 22 Ärzte, davon 19 mit Nein und drei mit Ja. Zur Anwendbarkeit schriftlicher Patientenwünsche äußerten sich 23 Ärzte und vier Angehörige. Fünf Behandelnde und drei Patientenvertreter waren unsicher oder fanden, dass Wünsche teilweise anwendbar sind (eTabelle 2).

Ärzte gaben für 38 PV ein Urteil auf die Frage, ob das Vorliegen der PV zum Zeitpunkt, als der Patient auf die ITS aufgenommen wurde, hilfreich gewesen wäre. 64 % antworteten mit Nein und 11 % mit Ja. Für die restlichen PV war diese Frage nicht zutreffend, da sie vorgelegen hatten.

Nach 30 Tagen bejahten 13 (68 %) Angehörige die Frage, ob der Patientenwille auf der Intensivstation vollständig umgesetzt worden war. Nur eine Person urteilte, dass der Wille nicht befolgt worden war (Tabelle 3). Kommentare illustrieren folgende Probleme der Angehörigen (eTabelle 2):

  • die Verantwortlichkeit über Leben und Tod („Müsste ja jetzt sagen, [sie] hätte sterben sollen.“)
  • die unklare Formulierung der PV („Das Schriftliche hat eben nicht ausgereicht.“)
  • eine veränderte Normalität („Er hat sich […] massiv verändert, […] aber er ist noch am Leben.“)
  • der Perspektivwechsel der Patientin („[…] meine Mutter [sagt] heute, sie möchte noch leben.“).

Diskussion

Die vorliegende Studie untersuchte erstmals, wie Angehörige und behandelnde Ärzte die Gültigkeit vorliegender PV in der jeweiligen Situation beurteilten. Sowohl unter den Ärzte als auch zwischen den Behandelnden und Angehörigen stimmten die Beurteilung der PV oder der einzelnen Gültigkeitsvoraussetzungen nur in der Hälfte der Fälle überein. In bisherigen Observationsstudien wurde gezeigt, dass eine PV die Therapie am Lebensende nur wenig beeinflusst. Allerdings wurden weder die Bewertung der PV durch Ärzte noch durch Angehörige untersucht (2, 3, 8, 9). Demgegenüber schlussfolgerten die Autoren einer großen US-amerikanische Kohortenstudie, dass die Therapie von nichteinwilligungsfähigen Patienten am Lebensende dem Patientenwillen häufiger entsprach, wenn eine PV vorlag (10). Diese Ergebnisse wurden jedoch kritisch gewertet, weil die Bewertung nachträglich – im Median etwa 13 Monate später – durch die Angehörigen vorgenommen wurde (11).

Gründe für die geringe Übereinstimmung der Bewertungen

Intensivmediziner interpretieren eine PV eher sinngemäß, während Angehörige sie eher wortwörtlich auffassen. Häufig bezeichneten Ärzte die Formulierungen in der PV als unklar, widersprüchlich und nicht anwendbar auf die tatsächliche medizinische Situation. Die schriftlichen Inhalte der PV waren meist vorformulierte Textbausteine, die ungenau oder widersprüchlich und in den kritischen Fällen unausreichend waren, um die Gültigkeit angesichts der komplexen klinischen Situation und der unsicheren Prognose des Intensivpatienten unzweideutig festzulegen. Ähnliches wurde in einer kleinen Umfrage unter Intensivmedizinern geäußert (5). Die PV diente den Ärzten eher als Orientierungshilfe und lieferte vor allem zusätzliches Wissen über den Patienten. Für anstehende Therapieentscheidungen wurde sie jedoch als wenig hilfreich bewertet. Deshalb verwundert es nicht, dass nur die Minderheit der Ärzte selbst eine PV angefertigt hat.

Angehörige von Patienten auf der ITS haben einerseits großen Respekt vor der unterschriebenen Verfügung und wollen sie wortwörtlich anwenden, andererseits versagt die PV, weil die schriftlichen Formulierungen ihnen keine Entscheidungshilfe oder Anleitung bieten. Obwohl Angehörige den Patientenwillen aus Gesprächen genau kennen und die PV generell hilfreich finden, belegen die Kommentare, dass in der konkreten Situation die Bewertung der Anwendbarkeit oft nicht sicher möglich ist. Die eigenen Bedürfnissen mit dem Patientenwillen in Einklang zu bringen, ist eine große Herausforderung für die Angehörigen (12). Oft leiden sie über einen langen Zeitraum unter erheblichen psychischen Folgen (13).

Oberärzte, die in der Regel ältere und erfahrene Intensivmediziner sind, bewerteten PV anders als Assistenzärzte in der fachärztlichen Weiterbildung. Auch in einer früheren Befragungsstudie, die auf einem hypothetischen Fall mit vorliegender PV basierte, beurteilten Ärzte und Pflegekräfte die Anwendbarkeit unterschiedlich (14). Für die Diversität der Bewertungen liegen viele Gründe vor, zum Beispiel die Persönlichkeit oder das Geschlecht. Auch ein Mangel an palliativmedizinischer Aus- und Weiterbildung wird in Betracht gezogen. Palliativmedizinische Belange werden in der studentischen Ausbildung zu wenig vermittelt (15) und sollten angesichts ihrer zunehmenden Bedeutung in der alternden Gesellschaft auch im Verlauf der intensivmedizinischen Weiterbildung angeboten werden (16).

Wenig Konflikte

In der vorliegenden Studie antworteten nach 30 Tagen 68 % der Angehörigen, dass die Intensivtherapie dem Patientenwillen vollständig entsprochen hat. Dies lässt vermuten, dass sich im weiteren Verlauf ein Konsens zwischen den Beteiligten entwickelt hat. Die Ermittlung und Auslegung des Patientenwillens ist gemeinsame Aufgabe der Behandelnden und Patientenvertreter. Dazu dienen insbesondere die Angehörigengespräche entsprechend des dialogischen Prinzips (17). Durch den vertrauensvollen Dialog kann auch die Fürsorge um die Angehörigen berücksichtigt werden (17). Die Zufriedenheit der Angehörigen in der Rückschau wurde daher vermutlich auch durch die Qualität der Gespräche beeinflusst. Ärzte äußerten kaum potenzielle Konflikte, wenn die einzelnen Patientenwünsche umgesetzt wurden. Medizinrechtliche Bedenken, wie in früheren Umfragen genannt (18), wurden nicht erwähnt. Dies kann als Zeichen dafür gewertet werden, dass PV auf der Intensivstation inzwischen Teil der täglichen Praxis geworden sind.

Geeignete Vorausverfügungen für Intensivtherapiestationen

Obwohl die tatsächliche Situation meist nicht genau vorauszusehen ist, lassen die Ergebnisse der vorliegenden Studie wünschen, dass Menschen Vorausverfügungen treffen, die von allen Beteiligten im Falle einer intensivmedizinischen Behandlung übereinstimmend bewertet und direkt angewendet werden können. „Advance Care Planning“ (ACP) könnte geeignet sein, um informierte Präferenzen für konkrete Szenarien zu entwickeln, mit den Angehörigen zu diskutieren und zu dokumentieren. Allerdings ist im Vorfeld eine qualifizierte und gegebenenfalls längerfristige Gesprächsbegleitung nötig (19). In deutschen Senioreneinrichtungen wurde das ACP-Programm bereits erfolgreich implementiert (20). Französische Intensivmediziner präsentierten über 80-Jährigen Filme mit einigen Szenarien aus der ITS und befragten sie anschließend zu ihren Wünschen. Bis zu zwei Drittel der Teilnehmer lehnten mechanische Beatmung oder Nierenersatzverfahren infolge einer intensivmedizinischen Komplikation ab (21). Intensivmediziner, die zu diesen Szenarien befragt wurden, passten ihre Therapieempfehlungen mehrheitlich den Wünschen der Teilnehmer an (22).

Stärken und Schwächen der Studie

Die Generalisierbarkeit der Befragung ist beschränkt, da sie zwar auf multidisziplinären Intensivstationen, aber nur in einem Krankenhaus durchgeführt wurde. Die Studie erfasste nur einen Ausschnitt der Meinungen zu einem einmaligen Zeitpunkt und lässt die Dynamik durch klinische Veränderungen im weiteren Verlauf außer Acht. Stärken der Studie sind der Einsatz von qualitativen und quantitativen Verfahren sowie die Synopse der wortwörtlichen Klauseln, die für die Befragungen angefertigt und vorgelegt wurde.

Danksagung
Die Autoren danken Prof. Randall J. Curtis (University of Washington, Seattle, USA), Frau Dr. Birgit van Oorschot (Universitätsklinikum Würzburg), Frau Dr. Ulrike Skorsetz (Geschäftsführerin der Ethikkommission, Universitätsklinikum Jena) und Frau Dr. Heike Hoyer (Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Dokumentation, Universitätsklinikum Jena) für ihre zielführende Unterstützung bei der Studienplanung. Sie danken Julia Hase für die Mitarbeit bei der thematischen Analyse der Kommentare.

Interessenkonflikt

Frau Leder erhielt für diese Studie ein Doktorandenstipendium des Interdisziplinären Zentrums für Klinische Forschung (IZKF), Universitätsklinikum Jena.

Die Studie wurde teilweise unterstützt durch das BMBF-geförderte Integrierte Forschungs- und Behandlungszentrum (IFB) Sepsis und Sepsisfolgen, Universitätsklinikum Jena, FKZ 01EO1002.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 4. 2015, revidierte Fassung angenommen: 24. 6. 2015

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Christiane S. Hartog
Klinik für Anästhesiologie & Intensivtherapie
IFB Sepsis und Sepsisfolgen, Universitätsklinik Jena
Erlanger Allee 101, 07747 Jena
christiane.hartog@med.uni-jena.de

Zitierweise
Leder N, Schwarzkopf D, Reinhart K, Witte OW, Pfeifer R, Hartog CS: The validity of advance directives in acute situations—a survey of doctors‘ and relatives‘ perceptions from an intensive care unit. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 723–9. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0723

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4315 oder über QR-Code

eKasten, eTabellen, eFragebögen:
www.aerzteblatt.de/15m0723 oder über QR-Code

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Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Jena: Dr. med. Pfeifer
Grafik 1
Flussdiagramm
Grafik 2
Übereinstimmung der Gültigkeit von vorliegenden Patientenverfügungen
Tabelle 1
Übersicht über die Patienten
Tabelle 2
Patientenverfügungen
Tabelle 3
Angehörige
Tabelle 4
Vergleich der Bewertungen einzelner Patientenverfügungen sowie darin enthaltener Gültigkeitsvoraussetzungen
eKasten
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