THEMEN DER ZEIT

Gesundheitspolitik: Gesundheitsförderung und Prävention weiterdenken

Dtsch Arztebl 2015; 112(44): A-1830 / B-1511 / C-1475

Scholl, Johannes; Schneider, Michael

Ein Plädoyer für eine nachhaltige „Health-in-all-policies-Strategie“

Foto: picture alliance

Das im Juli 2015 in Kraft getretene Präventionsgesetz will die Rahmenbedingungen für die Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland verbessern. Mit der Beschränkung präventiver Maßnahmen auf Leistungen der Krankenkassen wird allerdings die Chance verpasst, eine bevölkerungsweite Verhältnisprävention über eine „Health-in-all-policies“-Strategie anzustoßen, die sich als politische Querschnittsaufgabe weit über das Gesundheitssystem hinaus erstrecken müsste.

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Die Wechselwirkung von demografischem Wandel und einem „generation shift“ von Adipositas, Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes im Sinne einer früheren Manifestation im Lebensverlauf wird unweigerlich zu steigenden Belastungen für das Gesundheitssystem führen. Dies lässt befürchten, dass die Fortschritte der Medizin zukünftig nicht mehr für alle finanzierbar sein werden. Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen lasten überproportional auf sozioökonomisch schwa- chen Milieus mit geringem Bildungsgrad, wohingegen Personen mit hohem Gesundheitsbewusstsein verstärkt präventive Angebote nutzen. Politische Ansätze zur Prävention sollten sich deshalb nicht nur die Verringerung der gesamtgesellschaftlichen Krankheitslast, sondern auch die Reduktion von sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit zum Ziel setzen.

Auch ökonomisch sinnvoll: mehr Geld für Prävention

Auch im Sinne der Generationengerechtigkeit ist es die moralische Pflicht der Politik, in viel größerem Stil als aktuell beschlossen in evidenzbasierte präventive Maßnahmen auf Bevölkerungsebene zu investieren, um langfristig auch für die zukünftigen Generationen eine gute Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.

Dass die Ärzteschaft im geplanten nationalen Präventionsrat keine Stimme haben soll, ist sehr ver- wunderlich. Auch wenn die Präventivmedizin hierzulande sowohl in der Ausbildung der Medizinstudierenden als auch in den Weiterbildungsordnungen der verschiedenen Fachbereiche eher ein Schattendasein fristet, gibt es doch zum Beispiel mit der Deutschen Akademie für Präventivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention sowie der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation Organisationen, die über wissenschaftliche Fachkompetenz und Erfahrung auf diesem Gebiet verfügen.

Es stellt sich die Frage, inwieweit die begrenzten Ressourcen im Gesundheitssystem weiterhin fast ausschließlich in die oft sehr spät einsetzende Therapie von Erkrankungen fließen sollen. Tatsächlich zeigt der Vergleich von Präventions- und Therapiekosten eine deutliche Diskrepanz: Selbst mit dem neuen Präventionsgesetz werden statt 0,15 Prozent lediglich 0,26 Prozent der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für präventive Maßnahmen vorgesehen. Es wäre angesichts des für zahlreiche präventive Maßnahmen nachgewiesenen deutlich positiven Return-on-Investment nicht nur aus medizinischen, sondern auch aus ökonomischen Gründen sinnvoll, erheblich mehr Mittel in die Prävention der großen Volkskrankheiten zu investieren.

Steuerliche Interventionen beeinflussen das Verbraucherverhalten: Eine differenzierte Besteuerung von Lebensmitteln – höherer Mehrwertsteuersatz auf Lebensmittel mit hohem Anteil an zugesetztem Zucker, niedriger für Obst und Gemüse – könnte den Konsum in die gewünschte Richtung lenken.

Beispiel, wie eine verbraucherfreundliche Lebensmittelkennzeichnung aussehen könnte.

Lebensmittel: transparente Kennzeichnung einführen

Ein Belohnungssystem für gesundheitsförderndes Verhalten („Pay-for-Prevention“) hat in einer aktuellen Studie der Harvard-Universität im Falle der Tabakentwöhnung sowohl einen großen Nutzen als auch eine gute Kosteneffektivität gezeigt (1). Auch weitere innovative Ansätze, wie sie in den USA mit dem „Million Hearts Cardiovascular Disease Reduction Program“ erprobt werden, sollten in die langfristigen Überlegungen mit aufgenommen werden.

Das schwierige Spannungsverhältnis von Eigenverantwortung und staatlicher Lenkung sollte man vor Augen haben, doch muss ein „mündiger Verbraucher“ über eine ausreichende Bildung und hinreichend transparente Informationen verfügen. Beides ist aktuell nicht gewährleistet: Insbesondere bei niedrigem sozioökonomischen Status ist die Prävalenz von Herz-Kreislauf-Risikofaktoren, Adipositas und Typ-2-Diabetes erhöht. Für Kinder aus sozial schwachem Milieu hat der Staat deshalb eine besondere Fürsorgepflicht im Hinblick auf Bildung, Gesundheit und Chancengleichheit.

Die Investitionen der Lebensmittelindustrie in die suggestive Werbung für energiedichte, zuckerrei- che Produkte beträgt das Vielfache der Mittel, die für seriöse Aufklärung (zum Beispiel bezogen auf die Kinderernährung) eingesetzt werden. Demgegenüber steht aktuell keine ausreichend transparente Le- bensmittelkennzeichnung.

Angesichts längerer Schulzeiten, Ganztagsbetreuung und hohen Medienkonsums sind Kinder heute körperlich deutlich weniger aktiv als früher. Diesem Trend kann man nur durch eine umfassende Strategie der Aktivitätsförderung entgegenwirken. Diese sollte die Planung kinderfreundlicher Innenstädte mit ausreichend Spiel- und Sportplätzen sowie sicheren Radwegen beinhalten. Der Ausbau des Schulsports – auch in der Nachmittagsbetreuung – ist als Kompensation für die geringeren sportlichen Aktivitäten in der Freizeit anzustreben. Wünschenswert ist ein vielfältiges Programm, das allgemein Freude an Bewegung vermittelt und weniger sportliche Kinder gezielt fördert.

Empfohlen wird eine Stärkung des Themas Ernährung in der Schule. Dabei ist einerseits dafür Sorge zu tragen, dass die Verpflegung an Kitas und Schulen den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Ernährung entspricht. Darüber hinaus gilt es, eine partizipative Ernährungsausbildung zu etablieren, etwa in Form von Kochkursen, Schulgärten und gemeinsamen Mahlzeiten.

In der internationalen wissenschaftlichen Gemeinschaft findet bereits seit Jahren ein Paradigmenwechsel statt: Die in den 1980er Jahren eingeführte und noch immer von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung ausgesprochene Empfehlung für eine kohlenhydratreiche, fett- und cholesterinarme Ernährung wurde als nicht evidenzbasiert entlarvt. Im Gegenteil hat man erkannt, dass eine hohe Zufuhr von Zucker beziehungsweise schnell verfügbaren Kohlenhydraten Adipositas und Diabetes begünstigt.

Dieser Wandel wird bestärkt durch die 2013 veröffentlichte spanische PREDIMED-Studie (2), die zu dem Ergebnis kommt, dass eine mediterrane, moderat fettreiche, jedoch kohlenhydratbegrenzte Ernährung im Vergleich zu einer fettreduzierten, kohlenhydratreichen Kost signifikant das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Diabetes senkt.

Richtige Ernährung: Empfehlungen überarbeiten

Im Advisory Report zu den 2015 in Kraft tretenden Leitlinien des United States Department of Agriculture (USDA) wurde folgerichtig die Fettobergrenze zugunsten einer Fokussierung auf die Fettqualität aufgehoben und – nach Jahrzehnten gegenteiliger Empfehlungen – endlich auch das über die Nahrung aufgenommene Cholesterin vom Verdacht entlastet, kardiovaskuläre Ereignisse zu begünstigen. Explizit wird nun jedoch vor einem hohen Zuckerkonsum und verarbeiteten Weißmehlprodukten gewarnt (3).

Wie jüngst im British Medical Journal dargestellt, sind Gremien zur Gestaltung von Ernährungsempfehlungen (zumindest in Großbritannien) von den Lobbyisten der Süßwaren- und Softdrinkhersteller infiltriert (4). Wir plädieren deshalb für eine unabhängige Revision der aus unserer Sicht überholten deutschen Ernährungsempfehlungen, zum Beispiel über einen Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Die Zertifizierung von Kantinen und öffentlichen Einrichtungen sollte nach diesen revidierten Standards erfolgen.

Die aktuelle Lebensmittelkennzeichnung mit Nährwertangaben ist für viele Verbraucher zu komplex und zur Aufklärung über Gesundheitsrisiken ungeeignet. Kunden treffen schnelle, spontane Kaufent- scheidungen, weshalb eine intuitiv verständliche Lebensmittelkennzeichnung notwendig ist.

Nach der EU-Gesetzgebung sind verbindliche nationale Regelungen zur Lebensmittelkennzeichnung ausgeschlossen. Die Einführung einer „Ampelkennzeichnung“ wurde im Juni 2010 auf EU-Ebene auf Druck der Lebensmittelindustrie verhindert. Freiwillige Regelungen sind dennoch möglich.

An das australische Modell angelehnt schlagen wir als Ergänzung zu den verpflichtenden Nährwert- angaben eine freiwillige Kennzeichnung mit eindeutiger Farbsymbolik vor, die nach evidenzbasierten Kriterien die Vorteile niedriger Energiedichte, guter Fettqualität und geringer Zuckerlast berücksichtigt (57).

Forschung und Lehre: Prävention besser verankern

An den deutschen Hochschulen wird das Gebiet der Präventivmedizin nur unzureichend behandelt. Der Umfang an präventivmedizinischer Forschung und Lehre in Deutschland wird der gesellschafts- und gesundheitspolitischen Bedeutung des Themas nicht gerecht. Hier muss in der Hochschulpolitik im gesamtgesellschaftlichen Interesse gegengesteuert werden.

Auch in den Weiterbildungsordnungen der Inneren Medizin und Allgemeinmedizin nehmen die Themen Gesundheitsförderung und Prävention ebenso wie die Ernährungs- und Sportmedizin nicht den Stellenwert ein, der ihnen gebührt. Jeder niedergelassene Arzt muss das „Rezept für Bewegung“ kennen und anwenden können. Alle Patienten, die eine Praxis aufsuchen, sollten auf die Vorteile körperlicher Aktivität angesprochen werden.

Ebenso sollten ärztliche Fortbildungsveranstaltungen stärker Präventionsthemen in den Vordergrund stellen, selbst wenn kein direkter ökonomischer Nutzen für die Teilnehmer gegeben sein mag.

Dr. med. Johannes Scholl,

Dr. med. Michael Schneider,

Vorsitzender und stellvertretender Vorsitzender der Deutschen Akademie für Präventivmedizin e.V. (www.akaprev.de), gemeinsam mit 20 Studierenden*, die im Rahmen einer Sommerakademie 2015 über die gesundheitspolitische Dimension von Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland diskutierten

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4415
oder über QR-Code.

Forderungen an Politik und Gesellschaft

Wir, die junge Generation angehender Mediziner und Wissenschaftler, erkennen im neuen Präventionsgesetz zwar die guten Absichten, sehen darin aber keine ausreichende Grundlage für eine Lösung der langfristigen Probleme des Gesundheitswesens.

Wir fordern deshalb von der Bundesregierung im Interesse der Generationengerechtigkeit eine langfristig orientierte, ressortübergreifende Gesundheitsstrategie, für die wir zehn Punkte vorschlagen.

1. Entwicklung einer nationalen „Health-in all-policies“-Strategie mit Priorisierung von Gesundheitszielen nach ihrer volkswirtschaftlichen Bedeutung und der verpflichtenden Beachtung in allen Ministerien bei den jeweiligen Gesetzesvorhaben, zum Beispiel:

- Senkung der Raucherquote auf weniger als fünf Prozent aktive Raucher bis 2040

- Senkung der altersstandardisierten Inzidenz des Typ-2-Diabetes bis 2040 um 30 Prozent

- Steigerung der moderaten körperlichen Aktivität bei 50 Prozent der Bürger auf mehr als 150 Minuten in der Woche

2. Aufwertung der Präventivmedizin in Forschung, Lehre und ärztlicher Weiterbildung sowie in der Fortbildung aller Gesundheitsberufe

3. Einführung einer freiwilligen verbraucherfreundlichen, transparenten Lebensmittelkennzeichnung („Drei-Sterne-Bewertung“ und dreifache Ampelkennzeichnung für Energiedichte, Zucker-/Kohlehydratgehalt und Fettqualität) sowie erneuter Anlauf für eine EU-weite transparente, gesetzliche Regelung nach diesem Vorbild

4. Einführung einer „Zuckersteuer“ (Mehrwertsteuererhöhung auf Lebensmittel mit zugesetztem Zucker)

5. Subventionierung von Gemüse und Obst insbesondere für Kindergärten und Schulen

6. EU-weite Regelung zum Verbot der Transfettsäuren aus industriell gehärteten Pflanzenfetten

7. Verbot der auf Kinder gerichteten Werbung für energiereiche Lebensmittel

8. „Intelligente Gesundheitswerbung“ mit Informationskampagnen in allen Medien über den Nutzen gesunder Ernährung und sportlicher Aktivitäten

9. Einrichtung eines unabhängigen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Prävention (IQWiP) zur Nutzenbewertung präventiver Interventionen

10. Aktivitätsfördernde Baurichtlinien, Städte- und Verkehrsplanung sowie Priorisierung des Radverkehrs in Städten

* Salim Acimi, Julia Adam, Omar Adam Ayaita, Isabelle Bär, Maral Baghai Arassi, Lena Bandelin, Florian Feist, Maik von der Forst, Alexander Kilzheimer, Lea Lütteken, Marcin Lukasz Maciolek, Anna Domenique Mierswa, Florian Müller, Mohammed Qalanawi, Christian Johannes Raff, Jonas Rote, Almut Schoffers, Kerstin Sell, Jan Stratil, Carolin Weinhold

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Lukas Klein
am Mittwoch, 11. November 2015, 23:34

Wer trägt die Verantwortung für falsche Leitlinien?

Wie die Autoren des Artikels treffend festgestellt haben waren die "von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung ausgesprochene Empfehlung für eine kohlenhydratreiche, fett- und cholesterinarme Ernährung [...] nicht evidenzbasiert". Denn offensichtlich scheinen gerade "Zucker beziehungsweise schnell verfügbare[...] Kohlenhydrate" diese Erkrankungen zu begünstigen. Also solche Nahrungsmittel, die von der DGE in ihrer zweiten von zehn Regeln als "reichlich zu verzehren" angepriesen werden (denn Kartoffeln, Reis, Getreideflocken, Nudeln, oder die darin enthaltene Stärke/ das Glykogen können vom Körper nur in Form von Einfachzuckern aufgenommen werden).

Ist es nicht wahrscheinlich, dass die Patienten im Glauben an die Ärzte und das Gesundheitssystem diese Leitlinien befolgt haben und die beobachtete Adipositasepidemie eine direkte Folge aus falschen, von Ärzten für "evidenzbasiert" klassifizierten Leitlinien ist?

Wieso sollte von den Fachgesellschaften herausgegebene Leitlinien weiterhin ein de facto gesetzescharakter zugesprochen werden?

Sich auf eine nicht ausreichende Bildung der Bürgerschaft zu beziehen ist Drückebergerei vor der eigenen Verantwortung!

In meinen Augen müssten zuerst die Empfehlungen korrigiert werden und eine umfassende Aufklärung über das Zustandekommen solcher, der auch schon damals existenten Forschung widersprechenden, Leitlinien stattfinden.

Punkt 3 und Punkt 7 der von den Studenten aufgestellten "Forderungen an Politik und Gesellschaft" widersprechen diametral dem Inhalt des Artikels. Nachdem im Text mit der Lüge der bösen, Adipositas verursachenden Fette aufgeräumt wurde, fordern die Studenten hier eine Lebensmittelkennzeichnung und ein Werbeverbot für energiereiche Lebensmittel. Im Klartext: Fettreiche Lebensmittel.

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