Stufenplan zur Behandlung der essenziellen Trigeminusneuralgie: Differenzierte medikamentöse Therapie

Es ist erfreulich, wenn ein Thema wie die Behandlung der essenziellen Trigeminusneuralgie im Deutschen Ärzteblatt aufgegriffen wird, da dieses Krankheitsbild nicht nur in neurologischen und neurochirurgischen Kliniken anzutreffen ist, sondern häufig auch von Allgemeinärzten behandelt wird. Der von Al-Khalaf et al. vorgeschlagene Stufenplan muss jedoch entscheidend ergänzt werden, da nur eine differenziertere medikamentöse Therapie die Möglichkeiten eines konservativen Behandlungserfolges ausschöpfen kann. Neben Carbamazepin besitzt das Antiepileptikum Gabapentin bei uns mittlerweile einen festen Platz in der Therapie der Trigeminusneuralgie, zum einen bei Nichtverträglichkeit von Carbamazepin, zum anderen aber auch zusätzlich zu Carbamazepin bei sehr ausgeprägten, mit Carbamazepin allein nicht beherrschbaren Schmerzen. Gabapentin kann in 300-mg-Schritten bis auf insgesamt 2 400 mg gesteigert werden und ist in Monotherapie häufig besser verträglich als Carbamazepin. Daneben sei erwähnt, dass Carbamazepin bei guter Verträglichkeit auch über 800 mg hinaus bis auf circa 1 600 mg aufdosiert werden muss, um eine definitive Entscheidung über das Behandlungspotenzial der Substanz treffen zu können. Die anderen Pharmaka zur Behandlung von Neuralgien wie Phenytoin, Clonazepam oder Baclofen sollten erst nach Versagen von Carbamazepin und Gabapentin angewendet werden.
Die GLOA (ganglionäre lokale Opioid-Analgesie) gehört sicherlich auch zum Armamentarium des Schmerztherapeuten. Dabei wird eine kleine Menge Buprenorphin (0,03-0,045 mg) an das Ganglion cervicale superius appliziert. Die GLOA ist ein wenig invasives, vom Patienten gut toleriertes und relativ risikoarmes Verfahren, da selbst bei einer intravasalen Injektion keine lebensbedrohlichen Folgen zu erwarten sind. Nach klinischen Beobachtungen kann eine Injektionsserie ein exazerbiertes Krankheitsbild in Remission bringen, beziehungsweise niederfrequente Einzelinjektionen das Ansprechen auf die pharmakologische Therapie erhalten. Umfassendere kontrollierte Studien zur ganglionären lokalen Opioid-Analgesie stehen allerdings noch aus.
Erst bei Therapieresistenz gegenüber den erwähnten pharmakotherapeutischen Behandlungsstrategien empfehlen wir ohne weiteren Verzug invasive Verfahren. Aus eigenen Patientenbeobachtungen sei hierzu angemerkt, dass bei der Glyzerininjektion in die Trigeminuszisterne (die so genannte Neurochemolyse des Ganglion Gasseri) sehr wohl eine Anaesthesia dolorosa auftreten kann. Die Indikation zu diesem neurodestruktiven Verfahren sollte deshalb ebenfalls zurückhaltend gestellt werden.

Peter Häussermann
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. rer. nat.
Thomas Rudolf Tölle
Neurologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München
Möhlstraße 28
81675 München
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